一、抗栓治疗
抗栓治疗是整个直接PCI围术期非常重要的一环,包括抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药)和抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素和比伐卢定)。
1.口服抗血小板治疗
(1)阿司匹林:主要通过抑制血小板中血栓烷A2(TXA2)的生成,来抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用。
(2)氯吡格雷:抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集,用药后6h开始发挥其临床抗血栓作用。
2.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药 可以有效地阻断纤维蛋白原和其他的黏附蛋白通过糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与毗邻的血小板结合。
3.抗凝治疗
(1)普通肝素:对于直接PCI的患者,应给予普通肝素治疗。根据体重选择肝素冲击剂量(70~100U/Kg)。
(2)低分子肝素:低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药。
(3)比伐卢定:是直接抗凝血酶抑制药。对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者,可以考虑应用比伐卢定替代肝素。
二、其他药物治疗
1.β受体阻滞药 AMI发作后的前几个小时,β受体阻滞药可以通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌耗氧。此外,通过降低心率延长舒张期,可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此,即刻β受体阻滞药治疗可以:①降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率;②降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率;③降低致命性室性心动过速发生率。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药(ACEI) ST段抬高心肌梗死肺充血或左心室射血分数<0.4的患者,应在发病24h内口服ACEI,除非存在血压过低(收缩压<100mmHg或<基线值30mmHg)或存在其他使用该类药物禁忌证。
3.严格控制血糖 ST段抬高心肌梗死急性期,血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水平较低,而皮质类固醇和胰高血糖素水平增高,从而使胰岛素敏感性降低导致葡萄糖利用障碍。游离脂肪酸水平和其代谢产物增加,通过以下机制导致缺血性损伤:①直接对心肌的毒性作用;②增加心肌耗氧;③直接抑制葡萄糖的氧化。目前认为,促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素可促进葡萄糖的氧化增加ATP水平,并增强ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗的疗效。
4.镁剂 镁剂治疗急性心肌梗死可显著降低病死率。因此,应该纠正体内镁不足,特别是ST段抬高心肌梗死发病前使用利尿药治疗的患者。
5.钙离子通道阻滞药 β受体阻滞药无效或有禁忌证(如支气管痉挛)的患者,可给予维拉帕米或硫氮酮以缓解心肌缺血或控制ST段抬高心肌梗死后出现的心房颤动或心房扑动的快速心室率,除非有充血性心力衰竭、左心室功能障碍或房室传导阻滞。
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