心脏起搏器置入术是一项复杂、精细并对各方面要求较高的技术性操作，手术过程技术含量高，所用耗材价格昂贵，因此，创造无菌环境预防感染和医护双方精力集中、紧密配合应贯穿始终。起搏器囊袋感染的处理应以预防为主，应加强术前、术中、术后的综合性预防措施是保证手术成功，减少术后感染发生的关键。
一、环境要求
永久性心脏起搏器置入术在介入心导管室X线透视、无菌操作下完成。因此，手术间无菌条件是否达标是重要因素。进入21世纪，具有清洁化、数字化、人性化标准的层流净化操作间是现代导管室发展的必然趋势，其消毒效果完全优于紫外线和乳酸消毒，可保证整个手术过程中手术区域稳定的清洁状态及舒适的温度、湿度，完全适合各类对无菌要求较高的手术。
层流手术室（图18－10）是采用空气洁净技术对微生物污染采取不同程度的控制，以达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术的要求；并提供适宜的温、湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使患者在手术时组织受到尽可能少的损伤，并大大减低感染率，保证患者术后能更快更好地恢复。
图18－10 层流手术室
对于非层流净化手术间，可保留紫外线照射消毒设备。如果消毒指标没有达到标准，术后伤口感染将不可避免。必须建立完善的操作间消毒隔离执行、检查制度，并设有专人负责全面监管每一台手术各项制度的执行情况，包括术前准备、术中动态变化检查、术后的清洁整理等。因无菌环境是确保手术成功的重要保障，要引起各类人员的高度重视。
具体做法：除保持24h层流净化装置运行外，术前2h，将手术间进行清洁及消毒处理，用（1×10－3ppm）优滤净液擦拭桌面、台面、检查床、灯臂、X线机C臂和L臂及地面，保证清洁无血迹、无灰尘，并进行紫外线照射30min。手术物品（如手术辅料包、器械包、耗材等）准备充足，摆放合理、整齐，避免长距离搬动及烦琐不必要的挪移。连台手术前台手术结束后，应将手术间地面及用物应用消毒液擦拭，并用紫外线照射20min。此过程中空气、物体表面、操作台面、地面是无菌监测工作的重要内容。
二、术前访视、评估、护理
1．术前访视、评估 行起搏器置入术的患者对于体内即将放置一个金属物品，大多存在种种顾虑，表现为紧张、焦虑甚至恐惧。建立术前访视制度，综合评估患者整体状况，对制定手术方案、术中采取个体化护理、增加围术期安全性十分必要。访视内容包括全面评估患者的心理状态，针对患者的社会背景、职业及文化程度、对疾病的认知程度等不同，进行个体化心理疏导和心理支持。根据个人卫生条件的情况给予个体化的术前卫生指导，如告知术前一日洗澡、更换清洁宽松服装。阅读病历，了解病情、询问病史，查看术前心电图报告单、超声心动图报告单及体温记录单，以掌握基础心率、心律、心功能状态及体温是否处于正常值。查看化验单，了解洋地黄水平、血糖水平、甲状腺功能等项化验指标，检查术野区备皮情况，如有皮肤破损要及时上报医师，以决定是否择期安排手术。对接受抗凝（包括应用肝素、抗血小板药物）的患者，在术前应使其凝血酶原时间控制在正常范围。应于术前3～5d停用抗凝药物及抗血小板药物，如需持续抗凝（如机械瓣置换术后）则需将国际标准化比值（INR）控制在1．5左右。围术期用低分子肝素类药物代替，术前6h停用肝素。
2．抗生素的应用 心脏起搏器置入术为有创介入性治疗，在围术期安全、有效、合理应用抗生素，对防止伤口感染，促进伤口愈合，减少并发症的发生十分有利。
应用抗生素需根据患者的具体情况具体分析，制订出个体化治疗方案。选择针对性较强的抗生素是取得抗感染疗效的关键，所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。因此，合理选用与合理用药是合理应用抗生素的两个关键性问题。
起搏器伤口感染大多由葡萄球菌感染引起，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，而头孢菌素为广谱抗生素，但第一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，第一代头孢菌素作用最强；第二代头孢菌素次之；第三代头孢菌素作用较弱。但对阴性杆菌的作用则第三代头孢菌素明显超过第二代与第一代头孢菌素。因此，金黄色葡萄球菌感染不应首选第三代头孢菌素，应选用第一代头孢菌素，如头孢噻吩或头孢唑林。
因此，在围术期应用第一代头孢菌素预防伤口感染。具体用法是：于术前1h至术中第1小时静脉注射第一代头孢菌素，抗感染效果显著。
3．皮肤的准备与护理 皮肤的准备是预防术后伤口感染的重要环节，应引起高度重视。起搏器囊袋感染源于囊袋局部皮肤及同侧腋窝处的菌落。皮肤表面的细菌主要在毛发根部，而皮肤的完整性在防止细菌感染中有极其重要的作用，皮肤上的细小划痕也将成为细菌生长繁殖的场所，简单剔除表面毛发无助于清除细菌。任何剃毛都会造成不同程度的皮肤损伤和细菌转移生长而成为感染源，即使操作熟练也会损伤皮肤，造成肉眼看不见的皮肤伤痕，而术前备皮仍是临床护理常规技术，并且是影响无菌切口愈合的重要因素之一。因此，要打破传统观念，树立清洁皮肤第一位、备皮第二位的理念。即术前皮肤准备的重点是清洁皮肤，只有充分清洁才能有效降低局部皮肤表面的细菌数量，降低术后切口感染率。实施备皮前应要求患者于术前一日洗澡、更衣。要向患者说明备皮的意义及方法，解除顾虑，取得合作。现代大量医院感染数据表明，备皮时间距手术开始时间越近越好，越有利于减少感染，因此，备皮工作安排在距手术开始前2～3h时间段实施为宜。
（1）备皮方法：用软毛刷在备皮区涂刷肥皂，一手用纱布绷紧皮肤，另一手用备皮刀剃去毛发，注意要剃净并防止皮肤损伤，然后用温水和毛巾将肥皂洗去，电极片粘贴处污迹要用汽油清除，最后清洗皮肤。
（2）备皮范围：上至颈部，下至肋下缘，中止胸骨剑突下，两侧至双侧腋中线，双侧上臂前外侧，双侧腋窝。
三、术中无菌操作技术
起搏器介入治疗的成败与手术中的无菌操作有密切关系。牢固树立无菌观念，正确掌握无菌技术是预防切口感染，保证患者安全的关键所在。介入室的医护人员都必须充分理解、重视无菌操作的重要性，才能在手术各项操作中更好地执行无菌技术。如有违反，应立即纠正。医护要共同配合，精诚合作。
1．管理方面 ①应尽量将起搏器置入术安排在每个手术日期的第1台，确保环境及人员处于最佳状态。如有连台手术，则应在下一台手术开始前，重新紫外线照射房间30min。②手术间控制参术人数（控制在5人之内）。③于手术开始前将监视器、血管造影机、除颤器、电凝刀止血机、手术灯、起搏器分析仪等所需设备及起搏器耗材摆放在所需位置，减少术中推拉、挪移。④参数人员规范着装及佩戴手术帽、口罩。⑤尽量减少人员走动。⑥每台手术人员安排：术者1名、助手1名、巡台护士2名、心电生理技师1名。
2．护理方面 心导管室承担着心脏起搏器置入术治疗工作，工作质量直接影响患者的预后。因此，每个导管室都应当有2～3名工作尽职尽责的护士，除具有较高的专业操作技能及丰富的护理经验外，还必须熟悉导管室所有设备和掌握各种急救设备的使用方法（如起搏器分析仪、临时心脏起搏器、主动脉球囊反搏仪、除颤器等），并在心肺复苏方面受过良好的训练并具有一定的经验。她们的职责范围包括检测血流动力学和心脏节律、需要时应用除颤器、给予抗心律失常药和镇静药，以及采集和测量术中的各种数据，还要进行针对可能发生在检查过程中的并发症的处理及危重症的配合抢救工作；还要重视与患者之间的沟通，及时将患者不良信息报告术者，承担医患之间桥梁纽带作用。
3．术中护理流程 每台手术需用敷料包、普通器械包、起搏器专用器械包各1个。
（1）常规接诊程序：“三查七对”，建立静脉通路，连接心电监护、血压检测、血氧检测。确保各种导线连接牢靠，避免术中脱落，再次连接而容易污染台面。
（2）记录基础心电图及其他生命体征数据。
（3）皮肤脱脂：该程序非常重要，是手术开始前进行皮肤消毒的第一步。具体方法如下。护士戴无菌手套将无菌纱布蘸上75%乙醇将术野区（范围包括颈部、前胸上部、同侧乳房、胸骨全部至剑突下、胸肋缘下、腋中线、同侧腋窝）仔细擦拭，将皮肤表面油脂、污物（粘贴电极片遗留的污迹等）进行彻底清除，用力要适中，以免损伤皮肤。之后在手术区域进行严格的外科手术皮肤消毒。
（4）待上述各项准备程序完成后，检查手术包裹灭菌期、有效期，并铺无菌手术台，铺手术台工作中要严格执行无菌操作原则。
（5）协助术者穿手术衣，围罩各种机罩时动作要专业、规范、娴熟。
（6）开启起搏器及导管鞘等物品时，要认真检查产品外包装，查看有无破损、开启痕迹，认真核对型号、生产日期、有效期、保质期。
（7）各种手术耗材必须在临用时才开启外包装，以避免暴露过久。在递送耗材时应小心将无菌面递予台上交给术者。
（8）术中给药、更换液体、巡视患者及协助技师进行各项参数测试时要避免接触无菌区，保护好无菌台面。
（9）在敷料包及器械包里将纱布及治疗小巾准备充足，以减少术中多次填充，增加污染机会。
（10）加强术中巡视，严密监测各项生命体征变化，重视患者主诉，若有不适或恶性心律失常发生，应给予及时处理。
（11）连接起搏器分析仪与起搏电极尾端的测试线，必须经环氧乙烷消毒，确保无菌。
（12）待伤口缝合后，在表面进行碘伏消毒，将无菌纱布覆盖在伤口上，并用弹力绷带及沙袋加压包扎。
（13）记录置入后心电图及各项生命体征数据，粘贴起搏器及耗材条形码，以备用。
（14）医护人员要坚守岗位，不要无故离开操作间，并减少人员走动。
（15）配台护士要懂业务，熟悉手术流程，术中配合的各项操作要正确、规范、及时、到位不拖沓，以协助缩短手术时间。
（16）术中如需起搏器工程技术人员进入操作间，要负责指导其规范着装，协助其完成有关操作，保护无菌区避免污染。
附：起搏器器械包
图18－11 起搏器器械包
起搏器器械包（图18－11）内器械如下：拉钩1把，无齿钳1把，中号牵开器1把，眼科剪1把，普通手术剪1把，鼠齿钳1把，小巾钳4把，弯克钳1把，敷料钳1把，Peers钳1把，小拉钩2把，大拉钩1把，齿镊2把，3号圆刀柄1把，小持针器2把，弯式蚊式钳5把，3－0可吸收圆针缝合线2包，3－0不可吸收角针缝合线2包。
4．术者方面 术者具有丰富的心内科临床疾病治疗经验及心电生理学知识，具备扎实的X线影像定位及导管操作技能。与患者认真进行术前谈话，并完成术前知情同意书签字手续，全面掌握患者的病情，包括既往病史及是否合并其他慢性病等。严格掌握起搏器置入适应证，选择适合的起搏器型号。严谨、周密设计并全面实施手术方案，对术中可能出现的不良反应要有预控措施，若出现危及患者生命的严重并发症时，要立即全面组织、实施抢救工作。
（1）牢固树立无菌概念，严格执行无菌操作技术。高度重视手消毒，严格执行“六部手消毒法”。将掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部等部位用消毒液反复揉搓，时间不少于10～15s。
（2）在手术台上将各种手术器械、敷料、测试线、缝合线等摆放合理、整齐，便于取放，避免杂乱无序并保持台面整齐、干爽。
（3）确保血管穿刺成功率，减少穿刺次数，熟悉手术血管及心脏解剖结构。
（4）控制手术时间，不宜过长。
（5）在进行皮肤切口前，应用无菌纱布垫遮住切口两旁或用无菌聚乙烯薄膜盖于手术野皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。
（6）在制作囊袋进行分离时避免损伤小血管而引起出血、渗血。
（7）囊袋大小要合适，过大或过小都要避免。
（8）对于服用抗凝药物的患者，术中应用电凝刀止血时，手法应轻柔、精确，减少多余及不必要的切割操作。
（9）术中止血要彻底。
（10）在囊袋制作后至起搏器置入前这段时间，囊袋内用蘸有碘伏消毒液的无菌纱布填充。
（11）关闭伤口前，应反复挤压囊袋，确保无活动性出血后再关闭囊袋。
（12）各层次皮肤对接、逐层缝合要准确、精细，不要遗留类似小憩室的盲端。
（13）根据患者体型决定囊袋位置，应避免过度靠外、靠上，对于瘦弱、皮肤皮下脂肪薄的患者，考虑将起搏器置入在较深的肌肉层筋膜间。
此外，手术梯队组成人员要相对固定，有利于共同完成、精诚合作，提高工作效率减少并发症。
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