心房颤动射频消融围术期安全护理

心房颤动（atrial fibrillation AF）是临床中最为常见的一类心律失常。Framingham的研究显示，50岁以上人群每增加10岁其发病率就增加1倍，80岁以上人群AF的发病率可达10%。近期我国流行病学调查表明，AF在我国的发病率和患病率与欧美国家基本相同。尽管AF曾被认为是一种良性的心律失常，但越来越多的人已经意识到它是一种有着较高致残率和病死率的疾病，因此对AF的治疗日益受到人们的重视。AF的治疗策略主要包括恢复并维持窦性心律（sinus rhythm，SR）或控制心室率加抗凝治疗。尽管AFFIRM、RACE、AFCHF等研究显示两种治疗策略对患者预后的影响无显著性差别，但如果进行深入分析不难发现，倘若能够避免抗心律失常药物相关的不良反应，维持SR将使患者明显获益。为此，人们正试图研发新型抗心律失常药物或对传统抗心律失常药物进行结构改造，以提高药物的疗效和安全性。此外，AF的非药物治疗，特别是AF的经导管消融（catheter ablation，CA）治疗也成为人们关注的焦点。越来越多的证据表明，CA治疗在维持SR方面优于现有的药物治疗，因此接受CA治疗的患者日趋增多。与其他心律失常的消融治疗相比，AF的消融过程复杂，不仅需要术者有高超的水平，对围术期的护理工作也有很高的要求。

一、术前准备

1．医患沟通　由于缺乏对手术的了解，患者术前常处于焦虑、紧张状态。通过术前与患者沟通，向其简要介绍AF手术的方法、过程，往往可以消除患者的顾虑。提前告知患者手术中可能出现的一些临床症状，如心悸、烧灼感、胸痛等，可以减少患者术中的恐惧感，以便手术顺利进行。术前帮助患者练习平卧位排便，并告知其术前8h禁食水。当患者进入导管室见到各类复杂仪器时无形中也会产生心理恐惧感，此时护士应热情接待患者进入导管室，向患者简要介绍导管室内各种设备的用途，并协助患者完成术前的准备工作，从而消除患者因环境陌生带来的紧张感。

2．清洁备皮　根据手术要求，对患者双侧颈胸部、双侧腹股沟区及会阴部进行术前备皮，注意剔除会阴部毛发。备皮不仅利于无菌操作，还便于术后的包扎及减少对患者造成的伤害。

3．开放静脉通路　由于AF消融术中通常需要持续静脉滴注镇痛药物来减少患者的疼痛反应，因此在术前建立通路可以减少术中不必要的操作。此外，CA治疗有引发心脏压塞的风险，因此提前建立静脉通路也有利于应对急性事件的发生。通常静脉通路建立在患者的左上肢以减少对术者的影响。对于等待手术时间较长的患者，可以提前通过静脉通路给予支持治疗。

4．肠道及尿路准备　由于AF的消融手术耗时长且需要在消融时给患者灌注大量的冷生理盐水，因此让患者术前排空大小便有助于手术顺利进行。对于患有中重度前列腺增生的中老年男性患者，提前留置导尿管也十分重要。

5．药品准备　除常规备好各类急救药品外，还要准备好麻醉药，如枸橼酸芬太尼、吗啡；镇静药，如咪达唑仑、地西泮；抗心律失常药，如普罗帕酮、伊布利特；抗凝药，如普通肝素；肝素拮抗药，如鱼精蛋白。在配备上述药品的同时，护士应熟练掌握这些药品的剂量、用法、常见不良反应等。

6．除颤器准备　电复律转复AF可能是AF消融手术的重要一环，因此导管室应常规配备双向或单向除颤仪。除熟练掌握AF的除颤方法外，护士还应熟练掌握其他各类心律失常的除颤要求，主要包括能量及同步或非同步的选择。

7．其他抢救物品的准备　如心包穿刺针，猪尾导管或双腔、三腔静脉引流管，6F动脉鞘及50ml注射器等。

8．心电连接　心房颤动射频消融术中需要X线显影，尤其左心房、肺静脉造影时要在影像中观察分析血管走向，因此心电图监护连接导联时必须避开心脏区域，不妨碍术者操作。心电监护时多选用肢导电极，导联线摆放在患者左侧床边，右侧导联线从患者平卧的身下引到右侧。监护时用纽扣电极片分别粘贴在左、右侧上、下肢体的内侧位置并连接导联线，调整监护导联排除干扰，特别是交流电干扰。如果射频消融术中需使用除颤背极板时，可将胸导V1～V6分别粘贴在胸前除颤背极板边缘并连接导联线或遵医嘱粘贴。

9．三维标测系统连接　为提高AF消融成功率，减少X线曝光剂量，术者通常需要借助三维标测系统，目前在临床中常用的三维标测系统为强生CARTOTMXP系统（图19－1）和En－Site　3000系统（图19－2）。三维标测系统的连接比较复杂，需要经过专门培训的人员完成。以CARTOTMXP系统为例，患者进入导管室后去除全身衣物，先在患者背部粘贴三维标测定位电极。其放置的位置在患者的后背、肩胛下角水平线的脊柱左缘，通常采用X线透视下保证背部参考电极放置于心脏投影的中心。定位完成后须叮嘱患者术中切勿移动上身以免影响图像定位的准确性；同时射频仪的背部电极贴片也要粘贴好，建议贴在患者的腰部或臀部上；如果术中会有电复律，也将除颤背极板粘贴好；接着检查上述3种电极板的连接情况是否正常。最后连接好术中应用的心电图导联线，同时注意调整好心尖部除颤背极板与胸导电极的位置，确认心电信号准确、正常、无干扰。应将所有仪器的地线连接好，避免无关电信号干扰术者对细小电位的判断。特别注意的是由于术中相关仪器的导线较多，连接过程中既不能跨越穿刺区域，还需勿使导线在心脏投影区穿过。术者的操作多在患者的身体右侧，可采取把心电图导线、三维标测定位电极连线、除颤背极板的连线、射频仪的背部电极贴片的连线，全部沿患者身体左侧合拢并固定在床边，以免影响术者操作。

10．手术物品准备　由于心房颤动射频消融术中用物较多、射频导管相对较长，建议应用宽大平台码放手术用品，如不能满足要求可用两辆手术车替代。导管器械包内有：不锈钢大方盘1个，不锈钢弯盘1个，不锈钢换药碗4个，不锈钢药杯2个，治疗巾6块，细纱布20块，直止血钳1把，刀柄1把（11号刀片），消毒皮钳1把，巾钳2把。在术前护士把2个不锈钢换药碗内倒入碘伏、肝素盐水。肝素盐水的浓度为500ml生理盐水内加入5　000U肝素（也有部分医院加入8　000U肝素）；备好麻醉药，通常使用利多卡因。在另外的手术车上开手术衣包。手术衣可相对固定放置3件手术衣，如有医师临时上台，可随时添加手术衣。此外，还需准备大孔巾，每一台介入手术均要使用此孔巾。孔巾大小要能将患者全身遮盖并延伸至血管造影机隐床部分，因射频消融术导管和特殊长鞘的长度较长，无菌区还需延长（通常患者平卧时足部以下机器隐床部分便为无菌操作手术台），因此要铺盖无菌单。铺无菌单时要暴露好左肩处和右腹股沟处的孔，方便医师操作。左肩处为锁骨下静脉穿刺时使用，不需要时，在铺单后将其用无菌治疗巾遮盖即可，同样，右腹股沟处开口是做股动脉、股静脉穿刺时使用，不需使用时要严格遮盖。在消融术中，经常会使用到对比剂、肝素盐水及其他药物注射液，护士可在穿刺区域旁及手术车上加铺无菌塑料布，避免术中液体浸湿后造成污染。护士可按本导管室习惯或遵医嘱准备导管材料。较常用到的导管耗材如下：

图19－1　CARTOTMXP系统

图19－2　EnSite　3000系统

18号穿刺针2根，6F带锁导管鞘2根，8F带锁导管鞘1根，6F二极标测导管1根，6F十极标测导管1根，7F环状标测电极1根，7．5F三维标测消融导管1根，71cm长房间隔穿刺针1根，8．5F导引鞘（SWARTZ）SR0　1根，8．5F导引鞘（SWARTZ）SL1　1根。相应的标测电极连线也要备好。

11．记录生命体征　患者进入导管室准备接受治疗前应记录术前的生命体征，包括心律和心率、血压、指端氧饱和度和呼吸频率，以便和术中变化进行对比。

二、术中护理

除上述术前准备外，心房颤动射频消融的术中护理更为重要。护士需要执行术者的医嘱，解决患者提出的要求，同时还要能够处理各种仪器设备出现的简单故障。此外，心房颤动消融时术者往往将精力集中于消融过程，而对患者新发的一些症状、体征或影像学变化不能给予及时的关注，因此及时发现患者的上述变化并将这些情况反映给手术医师也是护士的职责。

1．标测电极的连接　护士根据术者选择不同的标测电极提供相应的电极连（尾）线。由于电极连线的一侧由术者连接标测导管，在无菌区域中使用；另一侧接在转换盒（在非无菌区域中使用），所以连线过程中注意无菌操作。术者在心房颤动消融术中会用到Lasso、十极冠状窦等标测电极，在连接时注意准确对接，以免影响术者的判断。

2．生理盐水灌注泵管的连接　在开始消融之前，护士要连接好生理盐水灌注泵和泵管。在连接生理盐水泵管时，注意检查泵管全程是否有气泡，如有要完全排净。协助术者检查消融导管头端灌注孔是否正常灌注；检测生理盐水泵从高流量灌注到低流量灌注是否正常。需要特别注意的是，在连接、排水过程中，请勿将各类电极连线的孔针淋湿，否则会发生短路，影响正常操作。

3．仪器的设置　通常将射频能量设定为43～45℃、20～30W；冷生理盐水灌注滴速，定位消融时为17ml／min，非消融时为2ml／min；多导联心电信号记录仪扫描速度根据心率情况设定为100～200mm／s；血压测量间隔时间设定为10～15min或根据患者当时的情况设定。

4．仪器报警的处理　当生理盐水灌注泵报警时，可能有以下几种原因。

（1）报警显示“DO”。其发生原因是生理盐水灌注泵的门没有关紧。解决方法：需要重新关紧生理盐水灌注泵的门，如果门关不紧时需检查控制皮条搭扣旋转螺丝的松紧，有可能是螺丝太松影响到门的关闭，旋紧即可。

（2）报警显示“bF”。其发生原因是生理盐水灌注泵的气泡探测器自检失败。当生理盐水泵启动时，系统会自动检测气泡探测器，如果自检未通过提示气泡探测器故障，解决方法为重新开启生理盐水灌注泵。

（3）报警显示“bu”。其原因主要是生理盐水灌注泵皮管（通过泵门的那一段）放置不当；其表面或者气泡探测器表面有污物。解决方法：用乙醇纱布清理生理盐水灌注泵皮管和气泡探测器的夹缝，待风干后温和地拉伸皮管，正确地嵌入气泡探测器中。

（4）报警显示“r1”或“r2”。其原因是生理盐水灌注泵的马达出现故障。解决方法：重新开启生理盐水灌注泵，如无效则通知工程师处理。

5．射频仪报警的处理　当射频仪在开机或消融过程中出现错误，可有以下信息提示。①警示灯闪烁。②出现尖锐的、间隔两声的鸣音报警。③射频仪屏幕交替出现“Hardware Errorn”和“switch OFF”。解决方法：先检查与射频仪相关的各项环节是否正常，有时是消融局部的阻抗增高或生理盐水灌注泵与射频仪的设置问题，通常重新设置或者重启后可解决。如无效或记录错误信息，通知工程师处理。

6．术中巡视　在心房颤动消融过程中患者可因疼痛而产生恐惧，因长时间保持同一体位的不适而产生烦躁，因而导致患者出现躁动、不配合等情况，严重时可影响术者的正常操作。护士在术中多巡视并间断的与患者进行语言交流，适时进行心理疏导，以解除患者的心理压力。此外，还可以通过患者的表述情况及早发现一些病变征兆，如出现表述不清、言语含糊时往往提示可能发生脑灌注异常。

7．基础护理　长时间保持同一体位可导致患者机体不适，但患者变化体位又会影响手术的进程和结果，此时护士可以主动帮助患者进行肢体的按摩以缓解患者的不适。因手术时间长，且消融过程中因消融产热使患者体液大量丢失，患者术中可能会出现口渴、咽痛等表现，为患者提供必要的饮水可以消除上述不适，简单的基础护理可帮助术者与患者顺利地完成手术。

8．生命体征的监测

（1）观察心律（率）变化：由于患者非心房颤动发作时可能有窦性心动过缓、长间歇、窦房结功能低下等情况，术中由心房颤动心律转变为窦性心律时均可出现窦性心动过缓，引起血流动力学变化，患者会出现、头晕不适，严重者可出现晕厥，护士应遵医嘱给予相应处理。患者出现房性心动过速时，房性心动过速对血流动力学的影响，可因引起心动过速的病因及心脏疾病的有无、心室率和持续时间的不同，而有很大的差异。如果心动过速持续时间延长，即使没有器质性心脏病，亦可引起充血性心力衰竭。房性心动过速可使心排血量降低30%～60%，中心静脉压可增高，当心室率过快时，也可引起休克。

（2）术中血氧的观察：影响血氧饱和度监测的因素有①患者指甲过长使传感器位置放置不到位；②强光线对血氧饱和信号的干扰；③重症患者，四肢循环差，皮肤温度过低；④或在消融术置管同侧手臂测量血压时，影响末梢血管搏动，导致测量困难；传感器脱落。

（3）术中血压的观察：心房颤动射频消融术中多使用无创血压监测。在消毒前绑好袖带，可先测量并记录患者的基础血压，作为本次手术进程中的对照压力，便于观察术中血压的变化。术中根据患者的情况可随时测量，如发生血压不正常可遵医嘱及时调整用药。

9．影像学监测　协助术者及时发现影像学异常变化是护士的重要职责，护士需要密切关注以下问题。①心影的变化：心脏压塞是消融手术的严重并发症，能否及时发现并处理将直接影响到患者的预后。如果与术前相比心缘周边出现透光带多提示发生心脏压塞。②消融导管的走行：如果消融导管走行异常，可能提示导管穿出心脏或深入肺静脉。③膈肌摆动：如果消融时膈肌停止摆动或摆动较术前减弱，提示该部位消融可能损伤膈神经。

10．并发症及处理措施

（1）心脏压塞：CA时心脏压塞为严重并发症之一，发生率为0．2%～0．6%。其产生原因为各种原因造成的心房穿孔。在手术过程中，护士一旦发现患者出现胸闷、出虚汗、血压下降，心影扩大，则应高度怀疑为心脏压塞，并立刻向医师汇报。可立即进行超声检查明确诊断。若无急诊超声条件应根据患者临床症状综合分析判断，必要时应立即做心包穿刺引流。护士可为手术台上提供6F动脉鞘、猪尾导管或双腔静脉引流管、三腔静脉引流管、穿刺针及50ml注射器。若患者已用肝素，护士应遵医嘱给予鱼精蛋白对抗治疗，一般用量为1mg鱼精蛋白中和100U肝素。遵医嘱迅速静脉注入抢救药物，如阿托品、多巴胺等以维持正常血压、心率，同时快速补充液体。如经上述处理病情仍不缓解者应行外科手术治疗。

（2）血管迷走神经反射：血管迷走神经反射多由疼痛、过度紧张、血管过分受压引起，患者表现为心率减慢、血压降低、出汗、恶心等症状。护士可遵医嘱给予对症处理，静脉注射多巴胺、阿托品及止吐药。

（3）窦性停搏：多发生在病态窦房结综合征患者，常出现在心房颤动转复为窦性心律时。此时可给予临时起搏治疗，往往很快恢复。

（4）心室颤动：心室颤动的出现多数由于心脏压塞发现较晚及处理不及时引起。当心电图出现异常时护士应立即提示术者暂停手术。患者有意识时，嘱其用力咳嗽，可振动胸廓，帮助心脏规律运动。患者意识不清楚时，协助术者叩击患者胸部、胸外按压可以帮助转复。护士把抽吸好的抢救药品（阿托品、多巴胺、利多卡因等）摆好放在静脉入口最近处，遵医嘱即时使用。迅速准备非同步除颤，功率调至200～300J，观察并记录转复情况，一般1～2次除颤后即可转复窦性心律，如频发心室颤动可继续除颤。

（5）左心房－食管瘘：左心房－食管瘘是严重的潜在致命性并发症之一。通常发生在术后2～4周，主要表现为感染性心内膜炎、败血症和神经系统栓塞症状。其发生主要与射频消融时的功率大小及消融时间有关。由于食管邻近左心房后壁，左心房外膜与食管之间的组织厚度不到5mm，在临近食管的左心房后壁消融时该部位损伤过重引起。

（6）三度房室传导阻滞：常发生在合并右心房心房扑动消融时。术中如出现短暂三度房室传导阻滞应立即停止手术，多数情况下可自行恢复，必要时可予静脉注射地塞米松。个别永久性损伤传导系统的患者则需要安装永久性心脏起搏器治疗。

（7）药物反应：在射频消融术中，医师通常会应用对比剂做左心房造影。无论是离子型或非离子型造影剂，均可能产生过敏反应。在使用对比剂后，患者出现恶心、呕吐、眼睑及颜面水肿或出现荨麻疹、呼吸困难、寒战等症状时，应立即向医师汇报，停止用药，观察患者血压、脉搏和心率的变化，并安慰患者，及时吸氧，遵医嘱给予地塞米松、抗组胺类药物，过敏反应轻者可在短时间内治愈。出现严重过敏反应时及时给予肾上腺素0．5～1．0mg皮下注射，地塞米松20mg静脉注射，异丙嗪（非那根）25mg肌内注射。静脉注射周围血管升压药，应用血液代用品以补充血容量。连续监测心率及血压。麻醉药及其他抗心律失常药的严重不良反应，主要包括过敏性休克、呼吸抑制和恶性心律失常等，应在停药后遵医嘱给予及时处理。

三、术后处理

1．穿刺部位的处理　置入SWARTZ鞘管的穿刺部位应用弹力绷带加压包扎，但力度不可过大以免导致血供障碍，加压包扎处可予沙袋压迫6h协同止血。患者卧床期间注意活动足趾和做足背屈伸运动，避免深静脉血栓形成，护士可定期观察患者穿刺部位有无渗血，以及血肿；告知患者穿刺侧下肢制动6～8h，12h后方可下床活动，制动过程中可帮助患者做局部按摩，下床后2周内不要做患肢的剧烈运动，以免出现血肿。一旦发现穿刺部位有肿块要及时就医。

2．并发症的观察　射频消融术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观察。①患者返回病房后即刻查血压、心率、床旁心电图、记录病程，心电监护一般监测24～48h。②严密观察患者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气等表现要及时向医师汇报。③注意观察术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、皮肤颜色是否正常，足背动脉搏动是否良好等。④监测体温变化，如体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于发生在术后1～2周的高热要警惕心房－食管瘘的发生。

3．病房巡视　保持病房内适宜的温湿度，注意避免过多人员探视而影响患者休息。叮嘱患者术后适量补充液体，进食易消化吸收的食物。注意患者的二便情况，当发生尿潴留时应及时诱导排尿或导尿，以免膀胱过度充盈而发生意外。术后可常规给予缓泻药，预防腹胀、便秘，必要时进行肛管排气、灌肠。

4．医患沟通　某些患者在射频消融术后还有一些术前症状，护士可告知射频消融术后3个月内部分患者仍会出现期前收缩或心房颤动的发作，这与射频能量对心房的损伤以及心房的恢复过程有关，并不意味着心房颤动的复发，大多数患者在3个月后症状会完全消失。因此，如果患者3个月内出现心悸等症状，可继续按医嘱服药或通过随访门诊及时与医师联系，确定最合适的处理方法。

（胡　灏）