五体痹的证候及现代意义

证候是病理变化的外在表现，是疾病本质的反映。在疾病发生、发展的过程中，常以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供可靠的依据。因此，弄清五体痹的证候是辨证施治的基础。皮、肌、脉、筋、骨，是中医解剖学和生理学上的五个不同层次，“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形”，每一体痹都有着与其他体痹相区别的特征和独立的症候群。现就历代有关论述结合现代医学的相关疾病，将五体痹的证候及现代意义讨论如下。

皮痹　皮痹的证候有：痹“在于皮则寒”“血凝于肤者为痹”“皮肤顽厚”“皮肤无所知”“遍身黑色，肌体如木，皮肤粗涩”等。概括起来，主要表现是：皮肤寒冷、肿胀、变厚、发黑，皮肤感觉迟钝、麻木。其发展趋势是：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”从这些证候和病程的描述来看，与现代医学的硬皮病机符合。硬皮病的特征是皮肤显著增厚、硬化，颜色随病情发展渐呈深棕色和棕褐色，皮肤感觉迟钝、麻木不仁，且大多伴有雷诺现象。近年来中西医研究硬皮病的结果证实，其基本病机是血瘀。有学者用电阻或容积描记法测试硬皮病患者的中指血流图，可看到代表血流量的波幅明显降低，表示血管弹性的重搏波不明显或消失，说明末梢血液供应明显减少，微循环灌流不良。甲皱与球结膜微循环均有血液瘀滞及红细胞聚集所致泥团样、断流样血流，血流速度减慢。当系统性硬皮病累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促等症。刘氏等检查的50例系统性硬皮病患者，肺部胸片异常者31例（见《中华皮肤科杂志》1984年第2期）。当系统性硬皮病累及消化道时，主要表现为食管排出排空障碍，胃、十二指肠和小肠张力低，蠕动缓慢，可出现吞咽困难、恶心呕吐等症。日本学者报道的59例患者中，具有消化道症状者26例（44．9%），其中以食管病变引起吞咽困难及胸骨后烧灼感的发生率最高。这些表现与《黄帝内经》所谓“肺痹者，烦满喘而呕”的描述十分相符，故由皮痹发展为肺痹似可看作是系统性硬皮病累及肺和消化道的表现。

皮痹：指皮肤症状以皮肤麻木，尚微觉痛痒为主要特征之痹证。出自《素问·痹论》。《张氏医通》卷六：“皮痹者，即寒痹也。邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状。”多因脾肾阳虚，卫不能外固，风寒湿邪乘虚郁留，经络气血痹阻，营卫失调而成。

肌痹：出自《素问·痹论》。凡风、寒、湿、热、毒等邪侵淫肌肉，闭阻脉络，气滞血瘀，出现一处或多处肌肉疼痛，麻木不仁，甚至肌肉萎缩，疲软无力，手足不遂，谓之肌痹。肌痹主要包括多发性肌炎、皮肌炎，重症肌无力、流感病毒引起的肌炎，或进行性肌营养不良等病。

肌痹　肌痹的证候有：“肌肤尽痛”，痹“在于肉则不仁”“四肢缓而不收持”“体淫淫如鼠走其身上，津液脱，腠理开，汗大泄，鼻上色黄”“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”等。概括起来，主要表现是：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软甚或手足不遂。其发展趋势是：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”这些描述与现代医学的多发性肌炎、皮肌炎相类似。它以肌肉发炎、变性、退化为主要病理特征。大多呈对称分布，四肢近端肌肉常先受损，再累及其他肌肉。肌肉在进行性萎缩下肌力急骤减退、软弱无力，出现动作困难。袁氏报道的57例皮肌炎中伴吞咽困难者35例（61%）（见《中华消化杂志》1983年第4期）。本病还常伴发恶性肿瘤，以胃癌、肺癌、鼻咽癌为多见。潘氏报道的34例皮肌炎中伴发恶性肿瘤者10例（29．2%）（见《中华皮肤科杂志》1984年第3期）。因此，《黄帝内经》所谓“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，盖指多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情况而言。“痹，其时有死者……其入藏者死”，正说明肌痹绝非轻证。

脉痹　脉痹的证候有：“血凝而不流”“令人萎黄”“其脉左寸口脉结而不流行，或如断绝者是也”。可见脉痹最突出的表现是脉搏减弱或消失。其发展趋势是：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”从脉痹的表现来看，与现代医学的多发性大动脉炎（无脉症）颇相类似。无脉症由于受累的动脉不同，产生不同的临床类型，其中以头、臂部动脉受累引起的上肢无脉症为多见，其次是降主动脉、腹主动脉受累引起的下肢无脉症，季氏在《脉痹——多发性大动脉炎一例》的报道中，从病理学角度探讨了中医脉痹的现代意义（见《中西医结合杂志》1982年第2期）。该患者中医诊断为阳气虚弱、脉络瘀痹、气血流行失畅的心肺同病（即脉痹发展为心痹）。西医诊断为多发性大动脉炎并发左心衰竭与肾功能不全，合并右上肺炎。患者终因心力衰竭、尿毒症、循环衰竭而死亡。尸检病理诊断为：①多发性大功脉炎伴继发性动脉硬化；②左心室肥大；③肾小动脉硬化，继发性固缩肾。根据患者的临床表现及发展过程，结合尸检的病理诊断分析，该作者认为“属于‘血凝而不流’的脉痹证……脉痹不已，复感于邪，内舍于心，似与本例所见的心肾二脏病理改变相符。”无脉症（特别是下肢无脉症），由于血压持续增高，日久可使左心室增大，甚至发生左心衰竭。从《黄帝内经》所描述的心痹症状“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”来看，类似急性左心衰竭时出现的心源性哮喘。发作时，病人常在睡眠中突然憋醒，有窒息感，胸闷（心下鼓），被迫坐起，重者气喘（暴上气而喘）、发绀、咳粉红色泡沫样痰、咽干、口渴（嗌干善噫），由于心率加快出现心慌、心悸、焦躁不安（烦、厥气上则恐），“脉不通”是无脉症原有的表现。若进一步发展，出现右心衰竭，由于消化道瘀血，又可见“时害于食”的症状。因此，由脉痹发展为心痹，盖指无脉症等疾病引起心力衰竭的情况而言。

脉痹：出自《素问·痹论》。继后，《金匮要略》等医籍有血痹的记载。血气痹阻与经脉痹阻相关，故血痹与脉痹类同。后世医籍虽有论及脉痹者，但均未将其正式列为病种，更缺乏病因病机及辨证论治等方面的系统论述。从临床实践看，脉痹作为病种并不少见，故将其列为病种之一。凡以血脉瘀滞为主要病证者，均应属本病。本病主要包括西医的静脉炎、大动脉炎及雷诺现象。

筋痹　筋痹的证候有：痹“在于筋则屈不伸”，“筋挛节痛，不可以行”，“肝脉……微涩为瘈挛筋痹”，“筋缩挛，腰背不伸，强直苦痛”，“脚手拘挛，伸动缩急”，“游行不定”等，概括起来，主要症状是：筋急挛痛，腰背强直，步履艰难。其发展趋势是：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”这与现代医学的某些脊神经疾病（坐骨神经痛、臂丛神经炎等）相类似。如坐骨神经痛，临床上根据其发病部位不同，分为根性和干性两种。前者主要表现为下背部痛和腰部僵直感，局部有明显压痛，腰骶部位及下肢活动受限制或呈保护性姿势（“腰背不伸，强直苦痛”）；后者主要表现为沿坐骨神经分布区疼痛。疼痛多呈持续性钝痛而有发作性加剧，或呈烧灼样、针刺样、刀割样性质，活动受限（“筋挛节痛，不可以行”）。一般说来，筋痹和骨痹的区别是：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。”下肢亦同理。应当指出，中医所说的筋不仅包括脊神经，也包括韧带、肌腱在内。因此，像风湿性关节炎一类以关节韧带病变为主者，有时亦可归属于筋痹。因此，筋痹、骨痹往往并见。当筋痹日久不愈，进一步发展就会出现肝痹的证候：“夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀（形容腹部胀大，如怀孕之状）”，“有积气在心下支胠……腰痛足清头痛”。肝主筋，其经脉下过阴器抵小腹，上循喉咙入颃颡，其疏泄功能直接关系到人体气机的调畅，而气机调畅又是水液代谢的必要条件。若筋痹不已，寒湿或湿热等邪就会入舍于肝。肝气郁滞，则“积气在心下支胠”，胀满不舒，有如怀子之状；气机郁闭，水液代谢失去调节，故可出现多饮、小便数等症；“肝藏魂，肝气痹则魂不安”，或坐骨神经痛，当夜卧变换体位时，压迫了疼痛部位，都可导致“夜卧则惊”。因此，肝痹实际上是指在筋痹基础上出现肝气郁闭、疏泄失常的情况而言。

筋痹：指筋膜受风寒湿邪所侵而致之痹证。《素问·四时刺逆从论》：“少阳有余，病筋痹，胁满。”《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《圣济总录》卷二十：“《黄帝内经》曰：风寒湿三气杂至，合而为痹。又曰：以春遇此者为筋痹。其状拘急，屈而不伸是也。”

骨痹　骨痹的证候有：“骨重不可举，骨髓酸痛”“挛节”“举节不用而疼，汗注烦心”“卷肉缩筋，肋肘不得伸”“寸口脉沉而弱……历节黄汗出”“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸”“疼痛如掣”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”“痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿”等。概括起来，骨痹的主要症状是：一个或数个关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚或关节僵直不用。现代医学的风湿性关节炎、类风湿关节炎等均可属骨痹范畴。至于肾痹，盖指典型的强直性脊柱炎。当正常的腰段生理弯曲消失，胸段生理弯曲显著后凸，髋关节强硬，颈项前倾，躯干在髋关节处屈曲、前弯呈弓形时，恰与“尻以代踵，脊以代头”的肾痹相符。

骨痹指风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛、肢体沉重之证。多因骨髓空虚，致邪气乘隙侵袭。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”尻以代踵，脊以代头：谓足不站立和行走，以尻代之；头俯不能仰，背驼甚以致脊高于头。尻，尾骶部；踵，足后跟。

通过以上对五体痹证证候及其与现代医学某些疾病的关系分析：可以看出，《黄帝内经》对五体痹证的描述是符合实际、有根有据的，是从临床实践悉心观察、认真总结归纳出来的。五体痹与五脏痹不是各自独立、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的不同阶段。五体痹是形成五脏痹的基础，某一体痹具有向其相合的内脏发展的倾向性。但是否发展成脏痹，主要决定于脏腑的强弱、血气的多少、邪气的盛衰。皮痹易向肺痹发展，肌痹易向脾痹发展，脉痹易向心痹发展，筋痹易向肝痹发展，骨痹易向肾痹发展，这只是体痹向脏痹发展的一般规律。实际上，一种体痹可累及多个脏器，形成多种脏痹，同一种脏痹又可由多种体痹发展而来，这反映了痹证病程演变的复杂性。