纤维支气管镜肺活体组织检查

纤维支气管镜肺活体组织检查（简称纤支镜肺活检，TBLB）就是对肺部弥漫性病变或肺外周孤立性病灶（气管支气管4级以内基本上窥视不到病变者）在X线或X线电视（TV）辅助下用纤支镜通过活检钳对肺组织内病灶进行活组织检查的一种方法。

一、适应证

1．肺弥漫性病变　包括一侧肺或双侧肺弥漫性病变，后者多见。病变多集中于中下肺野，这一大类为呼吸系统四大病谱之一，共包括临床上约近200种疾病。

2．外周孤立性病变　多指一侧肺上局限性孤立性病灶－于亚段以下的外周性结节状、块状灶。

二、禁忌证

同纤支镜检查的禁忌证

1．一般情况极差、体质十分虚弱者，KS＜50分，不能耐受检查者（KS为体力克氏记分法）。

2．严重心血管疾病，心脏功能明显不全或频发心绞痛，有主动脉瘤压迫气管或食管者和不能控制的高血压患者，有肺血管瘤者禁忌。有心脏疾患者应于吸氧及心电图监护下检查。

3．严重的呼吸系统疾患，肺功能严重损害有呼吸困难，明显缺氧者，急性呼吸道感染期和新近发作的严重支气管哮喘或大咯血者。

4．有严重的出血性疾患，全身感染或其他系统严重疾病，尤以急性发作期、发高热者，不宜马上检查。

三、肺活检术前检查

近周内做下列检查：①胸部X线照片（正、侧位），必要时胸部CT检查；②血常规检查（包括血小板计数），出凝血时间测定检查，必要时要验血型；③心电图检查；④必要时做肺功能（通气功能）、肝功能和BUN、Cr检查。

四、肺活检术前准备

1．必要时5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注，建立静脉补液通道。

2．易出血患者术前15分钟，立止血1kU，静脉滴注。

3．术前15分钟，阿托品0．5mg皮下注射（青光眼患者除外）。

4．术前15分钟，开始用2%利多卡因喷咽喉部，每5分钟喷1次，每次3喷，共喷3次。

5．分别用棉签蘸1%～3%麻黄素溶液及2%利多卡因对双侧鼻孔进行涂抹。

6．在鼻孔相对狭窄一侧插入氧气导管给氧（2～3L／min）。

7．老年病情较重者连接氧饱和度及脉率的监测仪器，或（和）连接好心电监测仪。

五、操作方法步骤

（一）双肺弥漫性病变

1．常规纤支镜检查：了解气管支气管4级以内有无病变，了解气管支气管有无痉挛，如发现4级以内支气管有病变，则进行常规活检及刷检，取消肺活检。如果发现支气管呈刀鞘样改变，应拔出纤支镜，给病人喷入舒喘灵或可必特2喷，停片刻再继续检查。

2．当SaO2在95%以上，心电监测正常时，开始在X线TV引导辅助下，纤支镜在右肺下叶B6、B8、B9、B10各段开口，用活检钳通过上述支气管开口进入肺内外周进行活组织检查及刷检。

3．具体步骤方法（以右下B9－外基底段开口为例）。

（1）纤支镜前端对着右下叶基底段开口处，先用小号活检钳通过纤支镜伸出前端在右下B9开口停留。

（2）脚踏X线透视开关，开启X线TV屏幕，让患者深吸气，活检钳伸入肺内，在距胸壁3～4cm时，活检钳停止向前伸进。

（3）让病人呼气至呼气末时，暂停呼吸，这时活检钳张开，再向前推进2～3cm之后，立即活检（咬住），停止移动，观察病人反应（事前告诉病人，如觉得胸痛，就举手示意），如此时病人不表示疼痛，并有把握认为没有咬住脏层胸膜时，可拔出活检钳。这时观察活检的组织大小，以及B9开口处有无出血？出血量多否？

（4）如果活检的组织块太小，并且B9开口无明显出血时，这时可改换大号活检钳（必要时可用鳄齿钳），后者活检时可获得较大块组织，但易引起出血。如活检后B9开口有出血时可先用1∶10　000肾上腺素稀释液局部注射，必要时局部可注入立止血1kU（直接注射在B9开口处）。如出血不明显，肺活检需要的组织块要6～8块。每一段支气管开口仅活检2块，不超过3块。

4．注意要点

（1）活检的位置不能过于向外，以免损及脏层胸膜造成气胸；也不能太偏向内，这样虽不易造成气胸，但易出血。

（2）不要在肺大疱内活检（事先阅胸片及胸部CT时要了解到），这样不但钳不到肺组织，只会增加创伤。

（3）缺氧的病人、贫血的病人以及高血压病人。这些病人虽然血小板计数以及出凝血时间正常，但一旦肺活检，很容易出血，要非常注意。

（4）一般不要对两侧肺同时进行肺活检，每次检查仅在一侧肺内，这是为了防止一旦双侧都出现气胸，处理上较被动。如果这一次检查病理结果不明确，再次肺活检时，可在另一侧肺进行。

（5）在右侧肺进行肺活检时，右下叶内基底段开口（B7），尽量避免通过此段的开口进行肺活检，尤其年龄较大者，因为此处距心脏较近，防止引发心律紊乱。

（6）在右中叶B4及B5，有学者认为一方面中叶开口至肺外周胸膜处比下叶开口至胸膜处距离要短，而且中叶B4、B5因有胸膜返折，在此处肺活检，有时会较易出现气胸，所以尽量避开在此处（右中叶）肺活检。笔者临床实践认为可以进行肺活检，一定要遵循操作原则。

（7）肺活检病人，根据需要检查前建立静脉补液通道。易出血者用5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注之后，常规应用立止血1kU静脉推注。然后再备1～2支立止血，以备在检查时有出血时再静脉给予或通过纤支镜进行局部注入。

（8）检查时至少有3人在场，一位是术者，其次是助手，再有一位协助开动X线机及调节位置，准备药品等。每人要穿含铅的防护衣（防护X线），在进行肺活检时，整个操作时间要紧凑，尽量减少检查时间，一般控制在10～20分钟之内。

（9）如果SaO2降到90%以下时，停止检查。通畅气道，加大吸氧浓度，改善气道痉挛，当SaO2升至95%以上时，再进行检查。脉率低于60次／min时，也要停止检查，脉率升至60次／min以上，心律紊乱纠正后再进行检查。

（10）在肺活检操作中，当活检钳伸至肺外周，距胸壁壁层胸膜仅3～4cm时，停止前进，让病人呼气，钳子张开，再前进2～3cm时活检（咬住），这一动作要求术者及助手配合默契，整个时间控制在1秒钟。这关键操作动作配合好，是取得肺活检成功的关键。

（11）如果同时要做支气管肺泡灌洗（BAL）检查时，要在肺活检之前进行，不要在肺活检检查之后进行，如同时要收集支气管内分泌物培养时，也要在肺活检之前收集分泌物。刷检（拟找抗酸杆菌或癌细胞）应在肺活检结束后进行。

（12）病人在肺活检检查结束后休息片刻后，应以坐位或立位，在X线TV透视，排除出现气胸。如果出现气胸要及时处理。

5．肺活检的并发症及处理

（1）出血：因为这种检查是创伤性检查，出血这一并发症是最常见的。如果是少量的出血局部注入1∶10　000肾上腺素稀释液或冰冻生理盐水以及局部注入立止血。如果患者出血量多，要停止检查，病人头部偏向一侧，如患者无高血压病史，可静脉推注垂体后叶素5U＋5%葡萄糖盐水20ml静脉慢注，然后垂体后叶素10U＋5%葡萄糖盐水250ml缓慢滴注。

（2）气胸：出现气胸，多为局限性，少量无须特别处理，如量多，要进行抽气，张力性进行闭式引流术。

（3）心律紊乱：要对症处理，纠正及扭转心律紊乱。

（4）发热：如果是肺部感染性疾患，术后4～5小时后会引起发热，要进行抗感染处理。

（二）肺外周性孤立性病变

1．术前详细阅读胸部正侧位胸片及胸部CT片，了解病灶的具体确切位置。

2．常规纤支镜检查：了解气管支气管4级以内有无病变，气管支气管有无狭窄或痉挛。

3．当SaO2在95%以上，心电监测正常情况下，在X线TV引导辅助下，纤支镜活检钳伸入肺内，要在前后及左右位置均见到活检钳在病灶内方可活检，活检的组织不少于3～4枚。

4．如果孤立性病灶是圆形、外周壁极厚，活检钳不易进入其内，可改用穿刺针，对病灶进行穿刺抽吸涂片，送病理，之后再改用小的活检钳由穿刺处进入圆形病灶内活检及刷检。

5．如果孤立性病灶，组织疏松，活检钳可直接进入病灶内，张开钳子，再前进后活检。如果进入病灶内钳子无法张开时，则要退出，在病灶边缘时，就要张开活检钳，再向前推进进行活检。

6．并发症

（1）出血：这是最常见的并发症，因为在一个固定位置反复多次活检，引起出血的机会较多，处理方法同肺弥漫性病变肺活检肺出血的并发症处理原则。

（2）气胸：较少。

（三）无X线TV辅助下的肺活检

1．操作方法　无X线TV辅助下的肺活检又俗称为“盲目肺活检”。这是指对肺弥漫性病变采用的无X线TV辅助下的肺活检，全国不少单位有些医生在各种原因促使下采用此种方法为病人检查。多数学者不主张采用此法。因为毕竟有些“盲目性”，过深（活检钳伸入太深），易出现气胸并发症，如活检钳伸入太浅，又容易引起出血。笔者认为在个别特定情况下（如患者不能走动，或X线机不能移至病房或ICU室，而患者又必须检查者，或者X线机突然出现故障无法应用时，可以由平时对肺活检检查操作十分熟悉的人进行此种无X线TV辅助下的肺活检。

2．注意事项

（1）术前检查及一切监测指标同前。

（2）肺弥漫性病变，活检钳在右下肺B8、B9、B10开口，向外周伸出并活检，总长度（从开口处伸入到肺内）不超过4cm为宜（指成人）。

（3）检查结束后，密切观察SaO2及脉率情况，有无出血等并发症出现，要进行及时相应的处理。

六、对经纤支镜肺活检的评价

1．纤支镜肺活检对双肺弥漫性病变在临床上是较常应用的检查方法之一，一般认为安全、实用，阳性诊断率可达84%以上。

2．纤支镜肺活检对肺外周孤立性病灶的检查，有一部分病例，因为段、亚段支气管狭窄、扭曲以及远端细支气管病变引起阻塞，致使活检钳无法达到肺外周孤立性病灶之中。还有常遇到的肺外周球形病灶其外层有较厚且硬的包膜，活检钳无法穿过此包膜进入病灶。这些是造成纤支镜肺活检对肺外周孤立性病灶检查，肺活检阳性率较低的原因。致使这些病例常要改用通过胸部CT或X线定位下，经胸壁穿刺肺活检或结合胸部CT片加上超声波检查，采用经胸壁穿刺肺活检以达到明确诊断的目的，极少数病例采用开胸肺活检方法诊断。