肺移植概况

迄今为止，器官移植已经成为治疗这些器官终末期病变的有效手段。20世纪80年代初期，肾脏、肝脏及心脏移植已在临床上较好地开展起来，而肺脏移植几乎完全失败，其基本原因是：①肺脏是维持人类生命最重要的脏器，移植手术必须达到解剖和生理状态的成功，否则生命不能延续；②肺组织通过支气管与外界相连，移植术后在局部抵抗力低下和应用免疫抑制剂的情况下，病原体易于侵入，造成肺部的严重感染；③肺脏含有极其丰富的淋巴组织，这些淋巴组织带有供体肺脏的抗原性，使受体易于识别从而引发抗植入肺的排异反应；④支气管血运不丰富，加之移植术后大量应用激素和免疫抑制剂，在支气管进行端端吻合后，容易出现吻合口瘘。在后来的十年间，肺移植术得到了充分的发展，肺移植的成功率已接近其他器官移植的成功率，之所以有这样的进展，应当归功于多年的实验室和临床研究、免疫抑制剂的不断改进以及很多医学中心临床肺移植经验的迅速积累和推广。

一、历史回顾

（一）肺移植的实验研究

1950年法国的Metras、1954年美国的Hardin和Kittle在动物实验中证实肺脏移植在技术上是可行的，并且探索了肺移植的外科手术技术，这项技术至今也没有实质性的变化。20世纪40年代中期，俄国人Demikhov第1次尝试了心肺联合移植的动物实验。1957年美国的Webb和Howard在人工心肺机的辅助下进行了狗的心肺联合移植。1972年Vanderheoft等报道了狗的双肺移植的动物模型，以后Cooper为首的多伦多肺移植组改进了这一技术，并在此基础上发明了双肺续贯移植法。70年代末，我国北京辛育龄教授也进行了单侧肺移植的动物实验。这些动物肺移植在外科技术上是成功的，但移植后动物不能较满意生存的主要原因是：①支气管吻合口瘘或吻合口离断；②植入肺由于去神经作用而引起的呼吸运动不规则；③淋巴回流受阻和植入肺保存过程中缺血、再灌注损伤等引起的植入反应；④植入肺的严重感染和排异反应。肺移植动物实验研究进展缓慢的部分原因是由于缺乏与临床条件相类似的合适的实验模型，因为实施单侧肺移植后，狗的另一侧自体肺可满足动物的全身需要，植入肺的生理功能障碍可能表现得不明显。但如果同时结扎对侧肺动脉或切除对侧肺脏，则要求植入肺立刻承受全部心排血量，这样可能在短期内导致植入肺肺水肿。20世纪80年代初期，环孢霉素A的强大抗免疫作用在实验室中得到证实。美国斯坦福大学医学中心的Reitz等把环孢霉素A用于实验动物肺移植的抗排异反应，取得了意想不到的好结果，并使接受肺移植的动物能够长期存活。

（二）肺移植的临床实践

临床人体肺移植开始于1963年，Hardy及其同事首先实施，病人在移植术后存活18天，后死于肾功能衰竭。这一临床实践证明人类肺移植在技术上是可行的，并引起世界上诸多学者的兴趣。在此后的十几年里，世界范围内有40多例病人接受了单侧肺移植和肺叶移植，但在临床上成功的不多，只有1例23岁男性病人，患有严重的矽肺，在接受右侧单肺移植后，住院8个月，在出院后2个月死于慢性肺排异反应和肺化脓症。1978年加拿大多伦多肺移植组为1例19岁呼吸道烧伤且呼吸机依赖的病人施行了右侧单肺移植，术后死于支气管离断。1979年我国北京辛育龄等为2例肺结核病人进行了单侧肺移植，术后均死于严重并发症。当时世界上仅有9例单侧肺移植病人术后存活超过2周，其中6例在术后1个月内死于支气管吻合口并发症。

这些临床教训促使临床医生们进一步研究有关单侧肺移植后影响支气管吻合口愈合的因素。在动物实验中发现，术后常规应用免疫抑制剂硫唑嘌呤和皮质类固醇的一组动物，术后均有明显的支气管并发症，包括支气管缺血、坏死、吻合口瘘、吻合口离断，而术后未予免疫抑制剂的动物，支气管吻合口的并发症大大减少。以后的动物实验证实，术后大剂量激素的使用是支气管吻合口并发症的主要诱因。20世纪80年代初，随着环孢霉素A强大抗免疫作用的发现和临床应用的成功，应用激素在肺移植后抗排异反应的剂量大大减少，从而使支气管吻合口的愈合不再成为影响临床肺移植病人存活的主要因素。1983年Cooper等为1例肺间质纤维化的病人施行了单侧肺移植，获得了长期存活。针对肺移植术后支气管吻合口并发症，多伦多肺移植组还试用了多种增加支气管吻合口血运、避免吻合口并发症的方法，如支气管套入吻合方式（望远镜式吻合）、带蒂的大网膜包绕吻合口增进血运、吻合支气管动脉重建血运。自此以后，单侧肺移植术后支气管吻合口的并发症已经基本被克服。1995年2月北京安贞医院陈玉平成功地为1例终末期结节病患者进行了左侧单肺移植，术后5年11个月病人死亡，此例为中国大陆首例成功的单肺移植。我国目前在北京、重庆、福建、太原、东北等地已开展肺移植工作，已有10例病人接受了单肺移植手术，。

单侧肺移植在外科技术上的成功，使肺移植的临床适用范围更加扩展。20世纪90年代初，单侧肺移植用于治疗终末期限制性肺部疾患，其移植后的病理、生理改变和术后肺功能的改善显而易见。为了更好地纠正弥漫性肺部疾病所造成的病理过程，临床上发展了续贯式双肺移植法，即同期分别先后进行左、右侧肺移植，使临床肺移植的水平发展到了一个崭新的阶段。

在Vanderhoeft双肺移植动物模型的基础上，多伦多肺移植组采用了经胸骨正中切口，在体外循环的辅助下，同时进行双侧肺切除，整块植入供体的双肺，手术方法简化，移植术后通气、血流分布均匀，尤其是对肺囊性纤维化、慢性阻塞性肺部疾患有较大益处。肺脏囊性纤维化病人有反复发生感染的倾向，当病人接受单侧肺移植后，在大量应用免疫抑制剂的情况下，自体肺容易出现较严重感染并可累及植入肺，故这类病人接受双肺移植是比较合适的。慢性阻塞性肺部疾患尤其是严重肺气肿病人，从理论上在单侧肺移植后，通气主要流向自体肺，使其进一步膨胀，加重肺气肿，并压迫纵隔向植入肺一侧移位，而双肺同时移植对避免这些术后问题有助。

整体双肺移植是由心肺联合移植的技术演化而来，需要体外循环，心脏停跳，手术技术比较复杂，死亡率及术后并发症较高，尤其是气管吻合口的并发症可高达50%。1990年美国华盛顿肺移植组和法国Foch医院同时开始了续贯式双肺移植（sequential bilateral lung transplantation）亦称双侧单肺移植（bilateral single lung transplantation）。这种手术方式较整体双肺移植有较明显的优越性，基本上避免了使用体外循环，简化了手术操作难度和手术创伤，减少了术后并发症，死亡率大大降低。现在已几乎成为普遍接受的双肺移植的常规手术方式。1998年1月北京安贞医院为一原发性肺动脉高压患者进行双肺移植，病人至今仍然存活，本例为中国大陆首例成功的双肺移植。

肺叶移植在20世纪60年代就有报道。1992年美国斯坦福肺移植组再次报道了3例儿童肺叶移植，其中2例供体肺叶来自患儿父母。1993年Watson也报道1例4．5岁女孩接受了其母亲的右下肺移植，患儿术后恢复良好。对肺叶移植仍然存在不同的观点，尤其儿童肺叶移植。成人肺叶的肺泡数目已不能再增多，而随着儿童发育，胸腔逐渐增大，成人的肺叶只能以过度膨胀来适应胸廓的发育，因而发生肺气肿。但在供体短缺的情况下，肺叶移植仍不失为一种有效的治疗措施，在以后当植入肺不能适应患儿生长的需要时，可以再行肺移植术。

从1983年Cooper第1次在临床上进行单侧肺移植成功到2000年3月，全世界共施行肺移植11　148例，其中单侧肺移植6　514例，双肺移植4　634例。已经开展进行单侧肺移植的医疗中心94个，双肺移植93个。

同时替换心脏和肺脏的概念在20世纪初就已经形成，40～50年代间，Carril、Demikhov、Marcus等证实了用心肺联合移植来替换患病的器官在技术上是可行的。1968年Cooley首次在临床上实施了人类心肺联合移植，以后美国的Lillehei和南非的Barnard均作过临床尝试，但未获满意结果。1981年美国斯坦福大学的Reitz将环孢霉素A应用与实验室和临床，利用环孢霉素A强大的抗免疫作用，对抗心肺联合移植以后出现的排异反应，减少皮质类固醇激素的用量，大大减少了移植后的排异反应发生率，同时也减少了由激素引起的支气管吻合口并发症。Reitz在此基础上为1例45岁患有终末期肺动脉高压的女性病人进行了心肺联合移植，病人术后无症状存活5年以上。由于这些成功的经验，世界范围内又重新掀起了肺移植的高潮，心肺联合移植也迅速发展起来。截止到1998年3月，已经有122个医学中心完成2　428例心肺联合移植。近年来，心肺联合移植又有所降温，其主要原因是：①供体的匮乏，死于交通事故的供体很难保全心脏和双侧肺脏均完好；②节约供体器官，脑死亡的供体心脏和两个肺脏可以用来抢救一个终末期心脏病患者和两个终末期肺部疾病患者的生命；③大多数需要心肺联合移植的患者，如原发性肺动脉高压、肺囊性纤维化等，均可以通过单侧肺移植或续贯式双肺移植来缓解症状或治疗疾病。基于以上这些原因，心肺联合移植的手术适应证仅局限于同时有心脏和肺脏疾患的病人，如Eisenmenger＇s综合征。

二、肺移植的手术适应证

（一）手术适应证

1．心脏和肺脏的联合疾患

（1）先天性：单心室合并肺动脉闭锁。

（2）继发性：房间隔缺损或室间隔缺损合并Eisenmenger＇s综合征。

2．原发性肺血管疾患　原发性肺动脉高压。

3．肺部疾患

（1）肺囊性纤维化：肺囊性纤维化是一种先天性疾患，表现为肺间质、肺泡和呼吸性细支气管囊性变，合并反复发作性感染。单侧肺移植会使存留的自体肺内的感染源向植入肺播散，另外，移植术后应用免疫抑制剂抗排异会使全身的抵抗力降低，加重感染的程度，因此，肺囊性纤维化的病人接受双肺移植、续贯式双肺移植或心肺联合移植更为适宜。

（2）弥漫性肺间质纤维化：此类疾患包括原发性肺间质纤维化和药物介导的肺间质纤维化。终末期弥漫性肺间质纤维化病人最适合接受单侧肺移植治疗，因为此类病人由于长期较大的通气负荷，呼吸肌强壮；自体肺顺应性差、肺血管阻力高，在接受单侧肺移植后，通气和血流均有利于植入肺。但终末期肺间质纤维化的病人往往合并肺动脉高压，右心室后负荷增大，故移植前应行超声心动图检查和核素心肌显像来评价右心室功能。另外，很多终末期肺间质纤维化病人接受大剂量激素治疗，可能会对移植后支气管的愈合有影响，所以一般要在肺移植术前至少停用激素1个月。

药物介导的肺间质纤维化的患者往往有系统性疾病，全身应用大剂量药物，如恶性肿瘤病人全身化疗，博来霉素可引起弥漫性肺间质纤维化。传统观念认为，系统性疾病是肺移植的禁忌证，尤其是全身恶性肿瘤，移植术后应用大量免疫抑制剂，会使自身免疫功能减低，使肿瘤容易复发或播散。但是最近的临床实践改变了这些传统观念，有报道非何杰金淋巴瘤和急性粒细胞白血病病人在应用博来霉素治疗后出现肺间质纤维化，经单侧肺移植，呼吸功能得到明显改善，病人存活2年以上，未发现肿瘤复发。

（3）严重慢性阻塞性肺部疾患：既往的观点认为，终末期肺气肿病人不适于接受单侧肺移植治疗，因为在移植后，存留的自体肺可能会由于气体过多流入而引起过度膨胀，造成纵隔移位，压迫植入肺，使植入肺不能进行有效的通气，导致植入肺萎陷。近几年来，有些学者进一步研究单侧肺移植治疗终末期肺气肿术后的呼吸功能改变，发现在临床上并不像在理论上推断的那样，终末期肺气肿病人在接受单侧肺移植后，呼吸功能和心脏功能均有明显改善。

（4）肺移植后的闭塞性细支气管炎：肺移植长期存活的病人有较高比例发生闭塞性细支气管炎，其中绝大部分与植入肺的慢性排异反应有关。闭塞性细支气管炎的临床表现为渐进性的肺功能损害，最终导致植入肺完全丧失功能。再次肺移植能从根本上解决肺功能受损的问题，但手术死亡率较首次肺移植的手术死亡率高。

肺移植的手术适应证据文献报道已有20余种，除上述主要的疾病外，还包括：肺淋巴血管瘤病、纤维性肺泡炎、肺嗜酸性肉芽肿病、石棉肺、矽肺、毒气中毒性肺纤维化、先天性支气管肺发育不全、淋巴管平滑肌瘤病、成人呼吸窘迫综合征、外源性过敏性肺泡炎和纤维化纵隔炎等。

（二）选择受体的其他标准

1．自身的肺部疾患可能使病人在12～18个月内死亡；有呼吸机依赖、氧气依赖的进行性肺损害病人。

2．病人患有终末期心肺疾患，有明显的器官功能障碍，不能维持正常的生活，经常有晕厥发作以及其他威胁生命的合并症存在，如大咯血，右心功能衰竭引起肝肾功能失调，在这种情况下，生命仅能维持12～18个月。这样的病人需要进行心肺联合移植。

3．年龄：既往认为，接受肺移植的病人年龄超过60岁是高危因素之一，早年临床肺移植病人的年龄标准是60岁以下，虽然心肺联合移植未定出具体的年龄界限，但据国际心脏学会（ISHT）1990年的统计，心肺联合移植病人的平均年龄为32．7岁。近年来，随着临床肺移植技术的不断提高，移植术后监护水平更新改进，越来越多的移植中心放宽了对移植病人的年龄限制。

4．精神状态和家庭背景：病人的精神状态必须经过专科医生的评定，病人处于心理稳定状态，同时有一个良好的家庭支持为后盾，以应付移植后错综复杂的情况，如术后并发症、反复心肌活检、多次纤维支气管镜检查、多次排异反应和感染过程交替出现等。

5．相对禁忌证：有严重原发性肝、肾疾患；胰岛素依赖型糖尿病；有活动性系统性疾病的存在；全身感染性疾病；既往有开胸手术史的病人等；以上这些问题在肺移植后可增加死亡和并发症，故被视为相对禁忌证。

6．术前检查：肺移植病人术前应做ABO血型、HLA主要组织相容性抗原的测定，抗巨细胞病毒（CMV）抗体滴度的测定。拍后前位胸像测量胸腔的大小。

三、肺移植的准备过程和手术方法

（一）供体的准备

1．供体的选择　较理想的供体是，在X线胸片上肺野清晰，在100%氧气吸入和用0．49kPa呼气末正压通气（PEEP）的情况下，动脉血氧分压超过40kPa，纤维支气管镜检查支气管内无脓性分泌物和吸入的胃内容物。心肺联合移植和双肺移植所要求的供体条件更高，大约有20%的有交通事故造成的脑死亡者可成为供体，因为心肺联合移植和双肺移植对供体的要求除上述共同条件外，还要求双侧肺脏均不能有挫伤。

供体的肺容量应与受体相匹配，应当仔细测量供体后前位X线胸片上的胸廓大小，并结合年龄、身高、体重来预测。作为心肺联合移植的供体，应在后前位X线胸片上测量3个数值，即主动脉弓上缘水平的胸廓横径，膈肌顶水平的胸廓最大径和胸顶到肋膈角水平延线的垂直距离，这3个值之和不应比受体的测量值之和相差在4cm以上。

弥漫性肺间质纤维化病人均有不同程度的胸廓塌陷，当容量稍大一些的供体肺植入后，胸廓很快能恢复正常大小。一般来说，左侧胸廓对稍大一些的供体肺适应较好，左侧膈肌比较容易降低，纵隔也比较容易向右移位。

供体的ABO血型、Rh血型、HLA主要组织相关抗原应与受体相匹配、抗巨细胞病毒（CMV）抗体的滴度不应过高。

2．供体器官的制备和保存　在获取单侧肺移植和双肺移植的供体肺时，要注意保护供体的心脏，使之能用于心脏移植。

在取供体器官进行移植的过程中，供体器官需要很好地保存，常用的方法是降低供体全身的温度，并经肺动脉一次性低压灌注4℃Collin＇s液或WU液来保护肺脏，然后将肺脏放入4℃冰水容器中，这样能使肺脏安全保存4小时以上。

肺脏在移植、保存过程中受多种因素的影响，如缺血、再灌注损伤、毒素、高血氧症和有毒气体等。有研究表明，肺脏在缺血再灌注后，肺组织中的多形核白细胞释放出氧自由基，并进入细胞外间隙，直接损伤肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。Breda等证明，把白细胞从灌注基质中除去，肺脏就能安全缺血保存5小时，或在保存液中加入前列腺素E1也能减少氧自由基的释放，从而减少再灌注损伤。

肺脏的保存有赖于低温，常采用4℃晶体液（细胞内型液）或胶体液（细胞外型液）经肺动脉灌洗，同时加用血管扩张剂，使供体肺脏均匀一致并且较迅速地受到保护。为了避免再灌注损伤，有人提出用常温含氧血对器官进行灌注保存，使被保存器官不存在缺血、缺氧的过程。这种方法在理论上是较好的，但在实践中要求的设备条件比较复杂，除了氧合器和灌注泵以外，还要掌握灌注压力，并且需要持续对器官进行灌注，从而增加了供体器官在转运中的难度。

（二）肺移植的主要手术步骤

1．单侧肺移植

（1）双腔气管插管单肺麻醉，移植侧后外侧切口；

（2）先用血管阻断钳试夹闭移植侧的主肺动脉，若肺动脉压无明显增高，体循环动脉压正常，则认为无需用体外循环的辅助，大约25%接受肺移植的病人在术中需要体外循环的辅助；

（3）切除患侧肺脏；

（4）将供体肺静脉以及与之相连的部分左心房壁与受体肺静脉吻合；

（5）吻合肺动脉；

（6）用可吸收线间断吻合支气管，并用带蒂的大网膜包绕吻合口或用显微外科的方法吻合支气管动脉；

（7）开放肺静脉，3～5分钟后待植入肺充盈，肺动脉处排气，同时开放气道，使植入肺通气，重新建立植入肺的循环和呼吸。

2．整体双肺移植

（1）气管插管全身麻醉，正中切口；

（2）常规建立体外循环，冷血灌注心脏停跳；

（3）心包内钉闭一侧肺静脉和肺动脉，打开纵隔胸膜，切除全肺，同法切除对侧全肺；

（4）置入供体肺，并经心脏后方在主动脉和上腔静脉之间将供体的气管提到上纵隔，将供体肺脏经过胸腔心包窗分别置入相应的胸腔内；

（5）在隆突上2～3个软骨环处吻合气管，并用带蒂大网膜包绕吻合口；

（6）切除与4条肺静脉相连的受体的部分左心房壁，并将其与供体的带有4条肺静脉的左心房壁进行连续吻合；

（7）吻合供、受体的主肺动脉；

（8）开放腔静脉、开放升主动脉，过度通气，排除肺静脉内和左心内的气体，使心脏复跳。

3．续贯式双肺移植

（1）双腔气管插管全麻；

（2）双侧前外侧切口，横断胸骨；

（3）根据术前肺功能检查或术中分别阻断两侧肺动脉根据血流动力学及血气变化，判断出功能更差的一侧；

（4）按单侧肺移植的手术操作步骤分别进行两侧单肺移植。

4．心肺联合移植

（1）气管插管全身麻醉，正中切口；

（2）常规建立体外循环；

（3）在主动脉瓣远端切断主动脉，切断肺动脉，在房室交界处切开右心房，切口延至左心房，移出心脏，切断肺动脉和双侧肺静脉，钉闭切断双侧支气管，移出双侧肺脏；

（4）置入供体心脏和肺脏，肺脏从受体的劈开的左房后壁之间分别置入相应的胸腔；

（5）吻合气管，可以应用带蒂的大网膜包绕吻合口，但心肺联合移植病人，由于供体的支气管动脉与冠状动脉之间有侧支循环，故心肺联合移植气管吻合口的并发症比单侧肺移植和双肺移植少；

（6）吻合右心房；

（7）吻合主动脉；

（8）开放升主动脉、腔静脉，心脏复跳。

四、肺移植术后的主要并发症及其处理

（一）支气管吻合口并发症

单侧肺移植和双肺移植术后容易出现气管和支气管吻合口瘘和吻合口离断，其主要原因是在移植过程中切断了支气管动脉，引起吻合口缺血和支气管愈合障碍；术后早期为了防止排异反应的发生应用大剂量激素，使肺移植后支气管吻合口的并发症发生率增加。为了避免、预防这类并发症的发生，临床上采用如下方法：

1．“望远镜”式套入吻合　在吻合支气管时，将远端支气管套入近端支气管内，使之重叠一部分，减少由于外科手术游离支气管造成支气管血运的“裸区”。

2．大网膜包绕支气管吻合口　加拿大多伦多肺移植组首先在临床试用这一方法，移植手术前，先行腹腔切口，游离带蒂的大网膜，经膈肌孔提入纵隔，吻合支气管后，用大网膜包绕支气管吻合口，使大网膜与支气管吻合口之间形成侧支循环，保证支气管吻合口的血运。

3．支气管动脉吻合　加拿大多伦多肺移植组提倡进行支气管动脉的显微外科吻合来增进支气管血运，从而大大减少了支气管吻合口并发症的发生。

4．减少激素的用量　1981年环孢霉素A引入临床后，其强大的免疫抑制作用和较少的周身器官的不良反应，使其可以在临床上替代皮质类固醇激素，从而减少了激素的用量，也减少了支气管吻合口并发症的发生。多伦多肺移植组报道了一组单侧肺移植和双肺移植的结果，大多数病人支气管吻合口均为一期愈合，仅有1例供体肺的主支气管部分坏死，可能与在抗排异反应中应用大剂量激素有关；另外有2例晚期形成支气管狭窄，需用支气管扩张，并置入硅胶内支架管。

心肺联合移植的气管吻合口并发症极少，据国际心脏移植协会（ISHT）的统计，因气管吻合口愈合不良造成病人死亡的仅占3．8%，因为相当一部分人的支气管动脉与冠状动脉之间有侧支循环，在心肺联合移植中，这些侧支并未被破坏，故气管吻合口的血运保持良好。

（二）排异反应

1．临床征象　排异反应分为急性排异和慢性排异，急性排异可发生在肺移植术后数小时至数周内，临床表现为发热和呼吸困难；慢性排异在术后存活6个月以上的病人中发生率可达1／3。最早可在2～3个月内出现。临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难，对运动的耐受力减低；放射学检查可发现肺间质浸润和肺门舞蹈；同位素肺血流灌注扫描可发现植入肺的血流灌注减少；纤维支气管镜检可发现植入肺的支气管黏膜充血；肺功能检测为阻塞性通气障碍。

2．病理学特征　急性排异反应主要表现为肺小血管和小支气管周围淋巴细胞浸润。

慢性排异反应主要表现为闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，OB），其基本演变过程是，小支气管周围单核细胞浸润，小支气管黏膜上皮溃疡，肉芽组织修复并突入小支气管腔内，肉芽组织逐渐被致密的纤维结缔组织所替代，小支气管腔隙进行性缩小，最终完全闭锁。

3．排异反应的诊断　肺移植后排异反应的诊断主要通过临床表现及实验室检查综合分析。明确诊断肺的排异反应的主要途径是肺活检病理检查。早年惟一取得肺活检材料的方法就是开胸肺活检，近年来电视辅助的胸腔镜外科（VATS）的发展，使病人在较小创伤下就能得到肺活检材料。但是，接受肺移植的病人很难承受反复多次开胸肺活检或多次全麻双腔气管插管VATS，尤其是在临床上已经出现症状并怀疑发生了肺排异反应的情况下更是如此。

有人试用经纤维支气管镜肺活检来证实肺排异反应的存在，但获取的组织较少，较难取到小支气管和小血管区，故对明确诊断无助。有人通过检查支气管上皮层内浸润的细胞毒性T淋巴细胞，以及对比支气管吻合口上、下黏膜上皮层内的Leu－7阳性的淋巴细胞来诊断肺排异反应或支气管肺泡液中T细胞亚群的比例来提示肺排异反应的发生。

既往认为，心肺联合移植后应该是心脏和肺脏的排异反应同时发生，故行心肌活检就能监测肺脏的排异反应，但以后的临床实践告诉我们，肺脏的排异反应往往是先于心脏而单独发生。

4．排异反应的防治　在移植手术前1周口服环孢霉素A　10mg／kg。在重新建立植入肺的循环后，即刻给予甲泼尼龙15mg／kg。在以后的2～3周内，不应再应用激素，除非出现明显的急性排异反应。术后每日口服环孢霉素A　10mg／kg或静脉注射1～4mg／kg，同时给予硫唑嘌呤2mg／（kg·d）。环孢霉素A在移植后3～6天血清浓度维持在150～300ng／ml，6个月后一般维持在75～150ng／ml。

在移植后3～4天中，可应用兔抗胸腺细胞球蛋白（ATG）10mg／（kg·d），或术后14天中应用抗CD3抗体（OKT3）。

移植后2～3周，如果胸部伤口愈合良好，同时纤维支气管镜检查支气管吻合口愈合满意，则开始服用泼尼松0．5mg／（kg· d），移植后3个月，泼尼松的用量减至15mg，每天1次。

FK506在临床上亦被用来抗排异反应，其免疫抑制作用比环孢霉素A强10～100倍，因此可以用FK506替代环孢霉素A，以减少环孢霉素的用量，减少肾毒性的发生。

在临床上，一旦发生肺脏的排异反应，常用甲泼尼龙1　000mg冲击治疗3天，有较显著的疗效。如果慢性肺排异反应发生，并造成不可逆的肺脏改变，就必须再次进行肺移植。

（三）肺部感染

肺部感染是移植后可怕的并发症，移植术后早期，主要是细菌性肺炎，感染率可高达66%。巨细胞病毒（CMV）感染常见且治疗很困难，发生率可达50%，主要发生在术后最初2个月。其主要原因是：①肺脏解剖和生理的特点，肺组织通过支气管与外界相交通，病原体容易侵入；②植入肺的淋巴回流障碍、植入反应、再灌注损伤，均使植入肺间质水肿，给病原体的滋生创造了条件；③供体多数是在交通事故中的脑死亡者，吸入性肺炎很常见；④移植术后应用大剂量免疫抑制剂，使一些条件致病菌成为威胁肺移植术后病人生命的主要因素，常见的有巨细胞病毒（CMV）、卡氏肺囊虫、白色念珠菌等，其中CMV感染可引起较高的病死率。因此有人提出，抗CMV抗体血清学检查阴性的受体应选用CMV抗体血清学阴性的供体肺进行移植，也有人给受体应用免疫球蛋白，以预防CMV的感染。

五、肺脏移植的预后

根据国际心脏移植协会（ISHT）的统计，肺移植术后病人的1年存活率为68．6%，其中单肺移植的1年生存率为65．9%，续贯式双肺移植的1年生存率为62．8%，整体双肺移植的1年生存率为58．2%，心肺联合移植术后病人的1年存活率为62．5%。Cooper组200例单侧肺移植和双肺移植病人的住院死亡率为6%，其1年和2年生存率分别为84%和81%。Stanford和Papworth两组心肺联合移植病人的1年存活率达70%以上。