怎么判定细菌肺炎和病毒肺炎

【概述】

病毒性肺炎（Viral pneumonia，VP）是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症，通常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管－支气管炎。目前已知能引起呼吸道感染的病毒约有200种。

【病因与发病机制】

引起病毒性肺炎的病毒以呼吸道合胞病毒（RSV）、流行性感冒病毒和腺病毒为常见，其他有副流感病毒、巨细胞病毒（CMV）、鼻病毒、冠状病毒、EB病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒等，以及单纯疱疹病毒（HSV）、水痘病毒、带状疱疹病毒、风疹病毒、麻疹病毒等。新发现的人类免疫缺陷病毒（HIV）、汉塔病毒、尼派病毒也可引起肺炎。本病主要经飞沫和直接接触传播，但器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官途径导致病毒感染。多见于冬春季节。可散发或暴发流行。近年来由于免疫抑制药物广泛应用于肿瘤、器官移植以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的出现及其流行，HSV、水痘－带状疱疹病毒（VZV）、CMV等都可引起严重的VP。

【病理改变】

病毒感染主要表现为肺间质病变。最初累及纤毛柱状上皮细胞，然后侵及其他呼吸道细胞。病毒在细胞内复制，然后释放出感染性病毒感染相邻细胞。被感染的纤毛细胞可出现退行性变包括颗粒变形，空泡形成，细胞肿胀和核固缩，继而坏死和崩解。肺泡间隔有明显的炎症反应，伴淋巴细胞、巨噬细胞浸润，偶有浆细胞和中性粒细胞浸润和水肿。肺泡毛细血管内可出现坏死和出血的纤维蛋白血栓，肺泡可见嗜酸性透明膜。

【临床表现】

（一）病史

发病高峰为每年3～8月份，同期内往往有多人发病。

（二）症状

常有上呼吸道感染的前驱症状如咽干、咽痛，继之喷嚏、鼻塞、流涕、头痛、乏力、发热、食欲减退以及全身酸痛等。病变向下发展累及肺实质发生肺炎，则表现为咳嗽，多呈阵发性干咳、气急、胸痛，持续高热，尚可咳少量白色黏液痰。部分患者可并发细菌性肺炎。儿童、老年人或免疫损害宿主患者易发生重症病毒性肺炎，出现呼吸困难，甚至出现休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肾功能衰竭等。成人水痘合并水痘病毒肺炎时，可发生致命性并发症，如肺水肿、休克等。

（三）体征

一般病毒性肺炎临床症状较重，而肺部体征较少或出现较迟为其特征。轻中度患者病变部位浊音，呼吸音减弱，散在的干湿性音；重症患者体检可见吸气三凹征和鼻翼煽动，肺部可闻及较为广泛的干、湿性音；病情极危重者可听不到呼吸音及音。

【诊断与鉴别诊断】

（一）主要辅助检查

1．常规实验室检查　血白细胞计数一般正常。痰涂片可见以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。但若痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染。

2．胸部X线检查　主要为间质性肺炎的改变，肺纹理增粗、模糊，两肺呈网状、絮状、斑点状或小片状阴影。也可为支气管肺炎改变。严重病毒感染者两肺中下野可见弥漫性结节性浸润，间质性水肿，肺气肿等。水痘肺炎可表现为肺野弥漫性点片状和小结节状影，结节边缘模糊、大小不等，可融合形成实变区，多见于肺门附近或肺底，而肺尖和肺外周病变稀少。X线表现一般在2周后逐渐消退，重症者需3～6周才能完全吸收。有时可遗留散在的结节状钙化影。

3．血清学检测　是诊断病毒感染的重要方法，双份血清病毒抗体滴度4倍以上升高有诊断意义。

4．病原学检查　病毒分离培养和鉴定是确诊病毒性肺炎的最可靠方法，可采集咽喉和鼻拭子、咽喉漱液、痰液、经纤支镜获取的下呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗液或血液标本，接种于鸡胚或组织细胞进行病毒培养，或采用动物接种法进行病毒分离。

（二）诊断

在病毒感染的流行季节，根据患者的症状和体征，以及胸片有浸润阴影或间质性肺炎改变，血象不高者应考虑本病可能。痰检及血清学检查有助于本病的诊断。确诊有赖于病原学检查。

（三）鉴别诊断

主要应与细菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体肺炎等相鉴别。一般根据发病季节、流行史及临床表现等方面，结合实验室检查和X线胸片所见，有助于病毒性肺炎的诊断。在呼吸道病毒感染的基础上，呼吸道自身防御能力及全身抵抗力均有不同程度的削弱，故易继发肺部的细菌感染。临床上难以判断，归纳以下几点可作参考：①体温降至正常后再度发热，咳嗽加重，痰白色转黄色，全身中毒症状严重；②肺部体征增多，呼吸困难加重，发绀明显；③白细胞总数及中性粒细胞百分数增多；④白细胞碱性磷酸酶（AKP）积分＞200或四唑氮蓝（NBT）还原试验＞15%；⑤血清C－反应蛋白（CRP）浓度升高；⑥胸部X线示肺部出现新阴影；⑦痰液连续2次分离到相同致病菌。

【治疗与预后】

病毒性肺炎治疗除首先积极抗病毒治疗外，还应采取综合治疗措施。重点应预防继发细菌感染和并发症的发生。

1．一般治疗：加强护理，注意休息，并注意隔离消毒，避免交叉感染。

2．保持呼吸道通畅：对有呼吸困难和发绀的患者需保持呼吸道通畅，可给予雾化或湿化气道，给予祛痰药物。对有喘息症状者适当给予支气管扩张剂治疗。

3．保证热量和液体入量。

4．对症治疗

（1）退热与镇静：高热者可采用物理降温或用药物降温，如复方阿司匹林、克感敏等，或用25%安乃近滴鼻，对严重高热病例可采用亚冬眠疗法，每次氯丙嗪与异丙嗪各0．25～1mg／kg，6～8小时1次，肌注或静注。但很难使病毒性肺炎体温完全降至正常，要求降至38℃左右即可。

（2）止咳平喘。

5．现代抗病毒药物治疗：抗病毒药物治疗即病因治疗，主要是针对各种病毒正确选择和应用有效化学药物。常用于临床的有以下几种。

（1）利巴韦林（ribavirin，RBV）：又称三氮唑核苷、病毒唑，为广谱抗病毒药物。临床主要可用于RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、疱疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒肺炎治疗。也可用于汉塔病毒感染的治疗。该药可以口服、静脉或吸入给药，但前两种给药途径除可引起骨髓抑制及贫血外，临床疗效也不确切。据报道采用小剂量、短时雾化吸入治疗病毒性肺炎，能迅速减轻病情，改善临床症状和体征，且对肺无损伤。具体用法为：雾化吸入每日50mg／kg，分2～3次加蒸馏水10ml稀释后雾化吸入，每次15～20分钟吸完，4～5天为1个疗程。也可采用高浓度（60g／L）短时（每天6小时）雾化吸入比小剂量、短时雾化吸入有更好的临床效果。发病5天以上的VP患者，应用RBV效果不满意，宜早期应用。

（2）阿昔洛韦（acyclovir，ACV）：又称无环鸟苷，具有广谱、强效和起效快的特点。临床主要用于疱疹病毒、水痘病毒性肺炎的治疗。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制药物者并发VP应尽早应用。用法：每次5mg／kg，静脉滴注，每日3次，7日为1个疗程。

（3）阿糖腺苷：临床主要用于疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒肺炎，尤其适用于免疫抑制病人并发VP的治疗。用法：5～15mg／（kg·d），静脉滴注，浓度＜0．4mg／ml，每日1次缓慢静滴（＜30滴／分钟），至少12小时，10～28天为1个疗程。

（4）金刚烷胺和金刚乙胺：临床上主要用于流感A型病毒肺炎的治疗，且在发病24～48小时内应用效果最佳，可减轻发热和全身症状。疗程一般为5～7天或在症状改善后持续48小时。文献报道，高剂量金刚烷胺或金刚乙胺（每日400～500mg）可缩短流感病毒性肺炎的病程，也可采用气溶胶形式给药，浓度10g／L，每日2次，每次30分钟，疗程1～2周。

（5）膦甲酸钠（foscarnet sodium）：静滴治疗巨细胞病毒肺炎，并可作为免疫缺陷患者疱疹病毒耐药株VP的首选药物。静滴剂量每次9mg／kg，每日2次，滴速为0．078mg／（kg·min）或连续静滴每日20mg／ kg，稀释浓度低于12mg／ml，疗程2～3周。

（6）双黄连粉针剂：双黄连粉针剂是由金银花、黄芩、连翘三味中药组成，具有抗病毒作用。静滴剂量60mg／kg，浓度0．1%～1．0%每日1次。国内采用双黄连雾化吸入治疗呼吸道合胞病毒肺炎同样取得良好的临床疗效。雾化吸入剂量为每日8．4mg／kg，浓度20mg／ml，每次雾化吸入时间为40分钟，每日3次，疗程5～7天。少数出现药疹，偶有过敏性休克的报道。

6．现代免疫治疗

（1）干扰素（interferon，IFN）：干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于防治流感病毒、腺病毒、RSV等引起的VP。干扰素与阿昔洛韦或阿糖腺苷合用治疗骨髓移植后的巨细胞病毒性肺炎可取得较好的疗效。用法：临床上最常用为IFN－α：10万～100万U／次，每日1次，肌注共5～7天，也可用20ml生理盐水加5万U IFN－α做超声雾化吸入每日1～2次。研究发现，IFN－α以小剂量肌注加小剂量雾化吸入治疗效果为佳。

（2）特异性抗病毒免疫核糖核酸（iRNA）：有较强的免疫调节作用。应用抗病毒iRNA治疗呼吸道合胞病毒和腺病毒肺炎，可使外周血IL－2和IFN的活性比治疗前明显升高，增强机体抗病毒感染的免疫能力。iRNA还能刺激机体产生内源性IL－2，故可用于治疗CMV感染，克服了应用外源性IL－2的缺点与不足。用法：每日1mg／kg，用37℃生理盐水15～20ml溶解后腹腔内注射每日1次，共4次。

（3）被动免疫治疗：高效价特异性免疫球蛋白和抗体：前者为CMV－IgG，主要用于骨髓移植和AIDS患者的CMV肺炎。具体用法：400mg／kg，在第1、2、7天使用，200mg／kg在第14天、21天使用。后者是由特异性抗原制备的单克隆抗体。据报道应用RSV单克隆抗体治疗RSV肺炎有良好的疗效。

（施　毅）