【概述】
衣原体（Chlamydia）家族仅有衣原体一个属，包括4个衣原体种，即沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）、鹦鹉热衣原体（C．psittaci）、肺炎衣原体（C．pneumoniae）和牛衣原体（C．pecorum）。衣原体是一类体积较小、介于立克次体与病毒之间的微生物，革兰染色阴性，严格细胞内寄生，并产生光镜可见的包涵体。其生活周期独特，从原体→始体→包涵体→原体，形成周期循环。不同于病毒的是它同时具有DNA和RNA及革兰阴性细菌类似的细胞壁且对广谱抗生素敏感。
【病因与发病机制】
所有衣原体的感染均可趋向于持续性、慢性或不显性的形式。
（一）肺炎衣原体
肺炎衣原体（TWAR株）是最常引起呼吸道感染的一种衣原体种，仅有一种血清型，属严格的人类病原体。儿童感染率在20%左右，随着年龄的增加感染率迅速上升，青壮年可达50%～60%，老年70%～80%。传染途径是通过呼吸道分泌物的人－人传播。因此，在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。
目前，肺炎衣原体已是继肺炎链球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的三种非典型病原体，占社区获得性肺炎的10%～20%；我科调查了呼吸道感染的病原学分布情况，肺炎衣原体急性感染率占23%。
（二）鹦鹉热衣原体
通常是暴露于受染鸟类（职业性的暴露或宠鸟）者。禽类的饲养和加工业是职业性鹦鹉热感染的主要来源，如美国的火鸡和东欧的鸭子。另有资料显示国外30%城市鸽子存在衣原体感染的证据。鹦鹉热衣原体对外界的抵抗力很强，在干燥的鸟粪中可存活数月。鸟－人的感染方式是气溶胶呼吸道吸入。
（三）沙眼衣原体
沙眼衣原体主要是人类沙眼和生殖系统感染的病原，偶可引起新生儿和成人免疫抑制者的肺部感染。沙眼衣原体男性生殖道感染主要表现为非淋球菌尿道炎、附睾炎、Reiter′s综合征；女性表现为宫颈炎、子宫内膜炎和盆腔炎。分娩时胎儿通过沙眼衣原体感染的宫颈可感染新生儿肺炎和新生儿包涵体性结膜炎。
【病理改变】
肺炎衣原体肺炎主要表现为间质性肺炎，有自限性。开始可见肺实变区有广泛的嗜中性粒细胞浸润，伴有肺间质、肺泡腔和支气管腔渗出性改变。7～10天后可见混有巨噬细胞和淋巴细胞的浸润，半个月后转为以巨噬细胞和淋巴细胞浸润为主。
【临床表现】
（一）肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体感染的潜伏期为15～23天，肺炎衣原体肺炎系衣原体肺部感染的主要形式。多数表现为咽痛、发热、咳嗽（干咳为主），以及胸痛、头痛、不适和疲劳。受累的肺叶部位可听到啰音。但再感染的患者呼吸道症状往往较轻，且较少发展为肺炎。老年患者临床表现可能较为严重，可致死，尤其是合并细菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基础疾病时。
X线胸片开始主要表现为单侧肺泡浸润，位于肺段和亚段，可见于两肺的任何部位，下叶及肺的周边部多见。以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。肺炎衣原体感染复发较为常见，尤其抗生素治疗不充分时，但较少累及呼吸系统以外的器官。
（二）鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体经呼吸道吸入体内后首先进入肝和脾的网状内皮细胞增殖，再经血液进入肺和其他器官，所以人类的鹦鹉热既可以是呼吸道感染，也可能是以呼吸系统为主的全身性感染。潜伏期为1～2周。开始有发热、寒战、头痛、出汗和许多其他常见的全身和呼吸道症状，如不适、关节痛、肌痛、咯血和咽炎。肺部很少有阳性体征，偶可闻及细湿
音和胸膜摩擦音，双肺广泛受累者可有呼吸困难和发绀。躯干部皮肤可见一过性玫瑰疹（Horder斑）。严重的肺炎可发展为谵妄，低氧血症甚至死亡
鹦鹉热肺部X线主要表现不同程度的肺部浸润，如弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎，可见由肺门向外周放射状的网状或斑片状浸润影，多累及下叶，但无特异性。单侧病变多见，亦可双侧受累。肺内病变吸收缓慢。偶见大叶实变或粟粒样结节影及胸膜渗出。
（三）沙眼衣原体肺炎
沙眼衣原体新生儿肺炎主要见于2～12周新生儿及婴儿，大多数无发热，起始症状通常是鼻炎、伴鼻腔黏液性分泌物和鼻塞。随后发展为断续的咳嗽，呼吸急促，可闻及肺部
音，可伴有心肌炎和胸腔积液。半数患儿可伴有急性包涵体性结膜炎。成人免疫抑制患者可见咽炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染，可有干咳、发热、肌痛、寒战、咯血和胸痛。
肺部X线显示为间质浸润和肺过度充气，亦可见支气管肺炎或网状、结节样阴影。偶见肺不张。
【诊断与鉴别诊断】
上述三种衣原体的肺部感染临床症状及X线表现均无特异性，故确诊有赖于实验室诊断。
1．衣原体培养 衣原体培养是最可靠的诊断方法，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本均可用于衣原体培养。新生儿沙眼衣原体肺炎可同时取眼结膜刮屑物培养和（或）涂片直接荧光法（DFA）检测沙眼衣原体。分离物可用沙眼衣原体特异性单克隆抗体进行鉴定。最近有报道经胰酶和（或）乙二胺四乙酸钠（EDTA）处理后的标本肺炎衣原体分离率大大提高。
2．PCR试验 临床标本与衣原体培养相同，应注意防止出现假阳性结果。
3．血清学检测 微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的且最常用的衣原体血清学诊断方法，尤其适用于新生儿和婴儿沙眼衣原体肺炎的诊断，因为可检测出患儿血清中存在高水平的非母体IgM抗体（不通过胎盘屏障）。血清标本应同时检测沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体抗体并比较抗体滴度，以滴度最高作为感染的衣原体种，从而确定是否是鹦鹉热衣原体，因为三个衣原体种之间可能存在血清学交叉反应。肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清学诊断标准为：对于任何衣原体种，MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。肺炎衣原体感染时1∶16≤IgG＜1∶512为既往感染。
【治疗与预后】
1．抗生素治疗：三种衣原体的肺部感染治疗方案相同，简单、有效且耐药不多见。
肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，但不同之处在于治疗的时间要长，以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。首选治疗为红霉素，每次0．5g，每日4次；或多西环素，首剂0．2g，以后每次0．1g，每日2次。新生儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg，疗程2～3周。一般用药后24～48小时体温下降，症状开始缓解。应当注意，即使用此疗法，部分病例仍可复发。如果没有禁忌，可进行第2疗程治疗。也可采用克拉霉素和阿奇霉素治疗，其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素。其用法为克拉霉素，疗程21天；阿奇霉素疗程5天。亦可应用利福平、罗他霉素、罗红霉素治疗。肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感。
四环素类和氯霉素可以有效地治疗鹦鹉热衣原体肺炎。首选治疗为四环素，亦可用红霉素口服，疗程2周。新生儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg，疗程2～3周。也有采用新型大环内酯类抗生素。应注意鹦鹉热的治疗显效较慢，发热等临床症状一般要48～72小时方可控制，故四环素不宜用于诊断性治疗。
沙眼衣原体肺部感染的治疗主要为红霉素或四环素（不用于孕妇和儿童）类口服，新生儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg，或琥乙红霉素每日40mg／kg，亦可用磺胺二甲基异恶唑每日100mg／kg，疗程2～3周。亦可用阿莫西林、多西环素治疗，疗程1～2周；或用氧氟沙星，疗程1周。对轻症感染，阿奇霉素1g顿服亦有效。
应当注意，抗生素的疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小，或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月之久。
2．对症支持治疗。
3．预防：肺炎衣原体肺炎系人类呼吸道疾病，按一般呼吸道感染疾病预防即可。
鹦鹉热的预防包括：①患者应予隔离，痰液应予消毒；②避免接触感染的鹦鹉等鸟类或禽类可预防感染；③加强国际进口检疫和玩赏鸟类的管理。
孕妇如有沙眼衣原体生殖器官感染，产前进行治疗是预防新生儿感染的最佳方法。红霉素对胎儿无毒性，可用于治疗。新生儿出生后，立即涂红霉素眼膏，可有效预防结膜炎。
（施 毅）
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