肺炎链球菌肺炎的体征

【概述】

肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）引起的急性肺部炎症，为院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种，约占30%～45%。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常寄生于正常人呼吸道，尤其是在冬春季节呼吸道疾病流行期间，带菌率可达40%～ 70%，但仅在呼吸道防御功能受到损害或全身抵抗力削弱时才致病。本病多见于青壮年，男性多于女性。

【病因与发病机制】

发病前常有诱因，如上呼吸道感染、受寒、饥饿、疲劳、醉酒、吸入有害气体、外科手术、长期卧床等。该菌的致病性主要在于它对组织的侵袭力。以往常以此作为大叶性肺炎的典型，随着近年来抗菌药物广泛应用，目前临床上以轻症或不典型病例多见。病毒性呼吸道感染是诱发肺炎的重要原因之一。

【病理改变】

病理改变为肺组织充血水肿（充血期）、肺泡内浆液和红细胞渗出（红色肝变期）、白细胞浸润（白色肝变期）吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气（消散期）。实际上四期难以绝对分开，尤其在使用抗生素的情况下，典型的病理分期已不多见。一般情况下病变对肺结构无破坏，只极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，可导致纤维化，形成机化性肺炎。

【临床表现】

（一）症状

本病起病急骤，先有寒战，继之高热，可达39～40℃，多呈稽留热。

数小时内即有明显呼吸道症状，早期为干咳，渐有少量黏痰或脓性黏痰，典型者咳铁锈色痰，咯血少见。大部分病例累及胸膜，有针刺样胸痛，如为下叶肺炎可累及膈胸膜，疼痛放射至上腹部，易误诊为急腹症。少数病例出现恶心、呕吐等上消化道症状。严重感染可发生周围循环衰竭，甚至起病即表现休克。

（二）体征

早期多无明显体征。典型病例可有患侧肺实变体征和湿性啰音，累及胸膜时可听到胸膜摩擦音，或有胸腔积液体征。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

主要依据以下几点：①突然寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰；②肺大叶实变体征；③胸部X线检查见按肺叶或肺段分布的大片均匀密度增高阴影；④白细胞计数增多伴核左移。痰菌检查及血液培养有助于病因诊断。

（二）鉴别诊断

本病X线主要有以下两种表现，有时应与其他疾病引起的肺弥漫性疾病相鉴别。①以肺泡实变为主：呈多发斑片状边缘不清的密度增高影，或为节段性分布的均匀实变影，病变以下叶多见。有时病变呈双侧性分布，斑片状病灶有融合倾向，并可出现空洞。少数有气囊，或有液气胸。②以间质改变为主：肺门影扩大，边缘模糊，周围肺野有间质浸润，表现为细小的间质浸润影自肺门向外围扩散，同时伴细小的粟粒影，常两肺都累及，或局部受累。可见有纵隔影增宽，伴气管旁或（和）肺门淋巴结肿大。有时可见胸腔积液。结合本病的临床及X线特点和对青霉素治疗的良好反应，不难与其他疾病引起的肺弥漫性疾病相鉴别。

此外，本病还应与以下疾病相鉴别。

1．克雷伯菌肺炎与金葡菌肺炎　二者病情均较重，前者有典型的砖红色胶冻样痰，后者多见于婴幼儿和老年慢性病患者，肺部病变发展迅速，中毒症状明显。X线胸片各具特征性。痰和血细菌检查有助鉴别。

2．肺炎支原体肺炎　本病全身症状较肺炎链球菌肺炎轻，且肺部体征多不明显。X线检查常在一侧或双侧下叶见斑片状或均匀的模糊阴影，从肺门向外伸展。血白细胞大多正常。血冷凝集试验、血清补体结合试验等有助于鉴别。

3．渗出性胸膜炎　渗出性胸膜炎有时易与下叶的肺炎链球菌肺炎相混淆，尤其是在肺炎并发胸膜炎时，单纯根据X线征象有时难以区分。应根据临床结合超声波、胸液检查及对治疗的反应而加以鉴别。

4．肺不张　肺不张可由多种原因导致支气管阻塞引起。肺不张合并感染时易与大叶性肺炎相混淆。根据肺不张的体征，结合X线检查，不难鉴别。

5．腹部疾病　下叶肺炎侵犯膈胸膜的外周部分，可引起上腹部甚至中下腹部疼痛，同时有肌紧张与压痛，应注意与腹部的一些疾病如胆囊炎、肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎及阑尾炎等相鉴别。

【治疗与预后】

1．对症支持治疗。

2．抗菌药物：诊断明确后应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素G仍是治疗肺炎球菌肺炎首选药。用药途径视病情轻重和有无并发症而定。一般剂量为240万U／d，分次肌注，病情稍重者，可用至1　000万～3　000万U／d，分次静脉滴注。静脉滴注时，每次的量尽可能在1小时内滴完，以便产生有效的血药浓度。对青霉素过敏者可用红霉素。也可用林可霉素或克林霉素，重症者还可用头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定等静脉滴注，但需注意8%～15%的病人对青霉素和头孢类药物有交叉过敏。抗生素的疗程一般为5～7天，或热退后3天可停药。

高度耐青霉素肺炎链球菌感染者可选用头孢曲松，每日1次，1～2．0g，静脉滴注，或头孢噻肟静脉滴注，重症者（如并发脑膜炎者）可用亚胺培南或万古霉素加三代头孢菌素。

3．合发感染性休克的处理：除一般支持治疗外，应特别注意以下几个主要措施：

（1）抗休克：首先静脉滴注低分子右旋糖酐和平衡盐液补充血容量，维持收缩压在12～13．33kPa（90～100mmHg）、脉压＞4．0kPa（30mmHg）和适当尿排出量（＞30ml／h）。输液中可加入适量的血管活性药物，以使用血管扩张药为主，间或需用血管收缩药物以升高血压，调节组织灌注。

（2）糖皮质激素的应用：对病情严重、中毒症状明显或经上述处理血压仍不回升时，在强有力抗生素前提下，可给予氢化可的松或地塞米松静滴。

本病在有效的抗生素治疗下，病变大多均能完全吸收，不会对肺组织结构造成破坏，只有极少数患者会形成机化性肺炎。

（辛晓峰　施　毅）