肺血吸虫病

【概述】

肺血吸虫病（pulmonary schistosomiasis）是血吸虫所引起的肺损害。流行于我国长江两岸及其以南12个省市自治区318个县的血吸虫病是由日本血吸虫引起。通常它是寄生于痔上静脉和肠系膜静脉，但亦可有异位损害，其中肺血吸虫病是最主要的异位血吸虫病，多见于急性血吸虫病患者。本病的确切发病率不详，但有50%～70%的急性血吸虫病患者出现咳嗽、胸痛、咯血等肺部损害症状，说明本病发病率并不低。

【发病机制及病理】

血吸虫病是一种免疫性疾病，人接触疫水，尾蚴钻入皮肤脱尾逐渐发育成童虫，童虫在皮下停留24～36小时后，随血液或淋巴液经右心、肺动脉达肺血管，小部分在肺静脉内发育、成长、甚至产卵，虫卵沉积在肺中，大部分通过肺循环经肠系膜动脉进入门静脉系统，然后再到痔上静脉及肠系膜下静脉寄生，1～3个月后产卵，大量虫卵经肝静脉或门静脉侧支循环而入肺，并在肺小动脉分支内形成栓塞。当童虫在肺部移行时引起了肺组织充血、出血和嗜酸粒细胞浸润等机械性损伤及过敏性肺炎的病理变化，沉积在肺血管床及肺间质的成熟虫卵中的毛蚴由于能分泌可溶性虫卵抗原，通过卵壳微孔渗出，不断刺激机体，并致敏了T淋巴细胞，引起大量嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润以及中心部坏死，形成了以虫卵为中心的嗜酸性肉芽肿。随着炎症的发展及虫卵周围抗原抗体复合物沉淀，导致虫卵及虫卵周细胞的死亡，释放大量淋巴毒素及溶酶体酶，引起组织坏死而形成嗜酸性脓肿。此类肉芽肿有大量类上皮细胞和异物巨细胞，形成与结核结节很相似的假结核结节，可引起闭塞性肺小动脉炎、血管壁增厚、甚至玻璃样变性，可导致肺动脉高压。以后假结节逐渐吸收、纤维修复，重者可致肺纤维化。亦有报道虫卵结节可引起支气管狭窄或阻塞，引流不畅继发感染，而形成支气管扩张。

【临床表现】

临床症状的轻重视入侵的童虫数、虫卵数及肺部受累范围而异。急性感染后1～2周童虫在体内移行时，由于异蛋白反应，可出现畏寒、发热、荨麻疹、咳嗽、胸痛、痰中带血、哮喘等症状，偶有干或湿啰音。周围血及痰中嗜酸粒细胞增多，但痰虫卵常阴性。感染1～3个月后，由于成熟卵虫在肺内大量沉积，可溶性虫卵抗体增加，故可出现发热，热型和发热程度不一，以间歇热多见，重症病人可有稽留热，发热甚至可达40℃或以上，毒血症明显，相对缓脉亦常见，易误诊为伤寒病。此外尚可有干咳、气急、胸痛、心悸、荨麻疹、淋巴结肿大。重者可有呼吸困难、肺水肿和发绀。少数可出现肺动脉高压和右心衰竭。此外患者尚可有乏力、食欲不振、腹泻及肝脾肿大等。慢性期患者可出现血吸虫性慢性支气管炎、过敏性肺炎、支气管肺炎及胸膜炎等。极少数病人可发展成肺心病。

【实验室检查】

（一）一般检查

急性期白细胞总数和嗜酸粒细胞均增高，后者一般15%～20%，偶亦可达70%～90%，具有重要诊断意义。但嗜酸粒细胞增高程度与感染轻重不成比例，晚期病例或免疫功能不良者嗜酸粒细胞增高不明显。痰嗜酸粒细胞增多，偶可找到血吸虫卵或童虫。肝功检查早期可有血清转氨酶轻度升高，晚期部分病人有血清白蛋白明显下降、球蛋白增高，致白蛋白、球蛋白比例倒置，γ－球蛋白增加。大便孵化可见毛蚴，涂片找血吸虫卵可阳性。直肠黏膜活检压片检查虫卵可阳性。

（二）免疫学检查

血吸虫病的免疫学检查有以下几种：

1．抗原皮内试验　这是一种速发型变态反应。它是用血吸虫成虫或虫卵干粉、或由感染尾蚴后45天家兔的肝脏经一系列程序制成的虫卵抗原，经稀释后行皮内注射（30μl，含氮量2μg／ml），15分钟观察结果，如丘疹直径≥0．8cm者为阳性反应。粪检查虫卵阳性患者皮内试验阳性率达95%左右，有早期诊断价值。但阳性率随着感染虫数的下降而降低，与肺吸虫病有交叉反应，约2%正常人也有假阳性，且病人治愈多年后亦不转阴，故无疗效判断价值。适用于普查筛选及新患者检出。

2．尾蚴膜试验　用尾蚴与患者的新鲜血清混和，于37℃孵育3～4小时，显微镜下观察，如尾蚴周围有透明薄膜形成则为阳性。此法阳性率可达95%，有早期诊断价值。但与肺吸虫、华支睾吸虫病有交叉反应。

3．环卵沉淀试验　是一种抗原抗体的血清沉淀试验。将血吸虫卵与患者血清混合，37℃孵育24～48小时，如虫卵周围出现泡状、指状、细长卷曲带状或片状沉淀物则为阳性。阳性率平均为97%，假阳性率为3%，有早期诊断价值，与其他吸虫和丝虫亦有交叉反应。本法是目前较有价值、应用较广的血吸虫病免疫学诊断方法，对疗效考核有一定参考价值，如治疗后3年的血吸虫病患者，若环沉率（阳性反应虫卵数／实际观察虫卵数×100%）≥3%，可认为体内仍有活卵存在，应给予药物治疗。

4．间接血凝试验　是一种以红细胞为载体的抗原抗体凝集试验。将虫卵可溶性抗原致敏已鞣化处理的O型红细胞，再加上患者血清混合，置微量血凝板中，在25～37℃下静置30～40分钟观察，阳性者红细胞在凹底部形成不同形状的血凝斑，一般以血清1∶10出现血球凝集为阳性。与粪检阳性的符合率高达95%，本法操作简便，但亦有假阳性，适于现场观察。

5．酶联免疫吸附试验（ELISA）　本试验的阳性符合率达95%，假阳性率为3．6%，对肺吸虫病、华支睾吸虫病无交叉反应，对疗效考核有一定价值。

6．抗独特型抗体测定　近年用单克隆抗独特型抗体NP30作为抗原，通过ELISA法检测日本血吸虫病患者的血清抗体，NP30对急性血吸虫病人血清的阳性率为95%，治愈病人NP30的阴转率为42．5%，正常人的假阳性率为6．0%。因此有学者认为NP30可望替代虫源性抗原，用于血吸虫病的诊断。

7．单克隆抗体（McAB）检测循环抗原（CAg）　采用杂交瘤技术制备抗成虫肠相关抗原、可溶性血吸虫糖蛋白抗原、可溶性虫卵抗原的单克隆抗体，进行反向间接血凝试验、双夹心法－ELISA等检测病人血清循环抗原，以诊断病人及考核疗效，一般对中、重度感染及急性血吸虫病的阳性率可达95%～100%，但对轻度感染阳性率仅达70%左右。

8．金标免疫渗滤法（DIGFA）　是近年发展起来的以胶体金为标记物的快速斑点结合试验。用金标抗人IgG探针检测血吸虫感染患者血清抗体，对急、慢性血吸虫病患者的阳性检出率为98．9%，本法与ELISA法比较符合率为96．7%，但与肺吸虫病有6%左右交叉反应。本法方法简便、快速、数分钟便可得结果，且试剂显色稳定，无需特殊设备，适合于基层单位和现场应用。

（三）X线检查

肺血吸虫病常见的胸部X线表现有：

1．肺间质炎样改变　肺纹理增多、增粗、呈网状，边缘模糊，沿肺纹走向有小点状阴影，密度较淡薄，以两肺中下野中内带多见，偶可见肺门增大。其病理基础是虫卵侵入小气管、淋巴管引起损伤，导致充血扩张，管壁增厚或纤维化所致，是急性血吸虫病最常见的肺部X线表现，肺血吸虫病有此表现者可多达90%。

2．粟粒状改变　酷似血行播散型肺结核，两肺有分布不等、密度不均、大小不一，约1～4mm大的粟粒状阴影，边缘模糊，多位于两肺中下野，部分可融合成片，多有自限性，常于1～2个月内消退。其病理基础是肺内肉芽肿及过敏性肺泡炎，是急性血吸虫病第二常见的肺部X线表现。

3．小片状或斑片状改变　常散发于两肺，偶可融合成片，常于1～2周后可吸收，亦可有肺门增大，肺纹理增多。其病理基础是童虫在肺部移行时引起的肺出血或过敏性肺炎所致。

4．片块状改变　病变多集中在中下肺野，以肺门为中心的大片状改变，病变中央密度较高周围较淡。慢性肺血吸虫病可见片块影，边缘较清，类似炎性假瘤，其病理基础为血吸虫病肉芽肿所致。

5．空洞样改变　X线表现为肺部炎症浸润、空洞及肺门淋巴结增大，酷似肺结核改变，需仔细鉴别。此型较少见，Schaberg曾报道1例。

6．胸膜及膈肌受累　可有胸膜反应，胸壁囊肿，单侧膈肋角变钝，胸腔积液，肺底积液，包裹性胸腔积液，单侧膈面毛糙或幕状粘连等。

7．心脏改变　较少见。心影向两侧程度不等扩大，可伴有肺动脉增宽。其病理基础可能是大量血吸虫虫卵引起广泛肺动脉栓塞和肺动脉炎，造成肺循环障碍所致，但也不能排除虫卵从肺小血管经冠状血管进入心壁血管小分支，引起变态反应而损伤心肌所致。

（四）纤维支气管镜检查

是近年诊断肺血吸虫病的新方法，由于有大量虫卵在肺组织及支气管黏膜下沉积，故可见黏膜充血、水肿、溃疡、支气管狭窄及黏膜下苍白的粟粒状结节，活检压片可找到血吸虫卵，如用分断切片可提高检出率。

【诊断和鉴别诊断】

主要依据是在流行地区有明确的疫水接触史，具有一般血吸虫病及肺部的症状及体征，X线胸片的特殊表现，痰或纤支镜找到血吸虫卵，周围血嗜酸粒细胞增高，免疫学检查阳性便可确诊，但应与Ⅱ、Ⅲ型肺结核、慢性支气管炎、支气管肺炎及弥漫性肺纤维化等鉴别，后者病因常不清楚，病程较长，进行性活动性呼吸困难，发绀，杵状指，两肺可有爆裂音，抗虫治疗无效等可资鉴别。

【治疗】

（一）病原治疗

1．吡喹酮（praziquantel）：是广谱、低毒、高效抗吸虫药，对各型血吸虫病均有疗效，能杀灭成虫，但不能杀死虫卵，对移行期童虫作用较差，故无预防感染作用。血吸虫虫体与本药接触后立即痉挛麻痹，迅速转移至肝脏或就地死亡。口服吸收迅速，吸收率约80%。1小时左右血药浓度达峰，门静脉血药浓度10～20倍于周围血药浓度，首次通过效应较强，经肝脏迅速转化为代谢产物而失效，无明显积蓄作用，90%24小时内经肾排出。剂量：急性血吸虫病患者成人每日30mg／kg，分3次口服，连服4天，总剂量120mg／kg。慢性血吸虫患者成人剂量每日30mg／kg，分3次口服，连服2天，总剂量60mg／kg。轻症患者可用40mg／kg，顿服或1天分2次服。对重症或夹有杂症患者有主张用每日15mg／kg，分3次口服，连服6天，总剂量90mg／kg。各种疗法疗效均在90%以上，甚至达100%。但近年非洲已有本药对血吸虫病疗效欠佳的报道，估计可能存在抗吡喹酮的血吸虫株，应引起注意。本药不良反应轻微、短暂，可有头昏、头痛、乏力、出汗，少数嗜睡、心悸、早搏、皮疹，个别可有一过性肌肉抽搐、共济失调、黄痰、心电图S－T段压低、T波倒置。亦有报道本药治疗急性血吸虫病时有赫氏反应，值得注意。

2．蒿甲醚（artemether）：近年发现蒿甲醚可以抑制日本血吸虫碱性及酸性磷酸酶，减低糖原蛋白质量，动物实验证明，服蒿甲醚后减雌率达88%以上，雄虫长度亦显著小于正常对照组。因此认为蒿甲醚可能是一种有希望的抗血吸虫药物。

3．有报道用环孢菌素A和吡喹酮联合应用治疗小鼠日本血吸虫病，与单独给吡喹酮对照，结果试验组肝脏卵虫肉芽肿的面积、血清过氧化脂质水平均显著小于单独给吡喹酮组。作者认为一方面吡喹酮有杀虫作用而另方面环孢菌素A能产生免疫抑制反应，故虫卵引起的肉芽肿反应和死亡虫体引起的炎症作用得到控制，故认为两药合用其疗效较单独使用吡喹酮为优，但尚处于动物试验阶段。

此外硝硫氰胺（nithiocyanamin）、酒石酸锑钾、呋喃丙胺等或因疗效不确切或因不良反应太多，均已基本淘汰。

（二）其他治疗

急性期患者除药物治疗外，应加强对症治疗，重者可视情况适当加用激素。

【预防】

近年对血吸虫疫苗研究亦取得相当进展，有报道副肌球蛋白（Sm97）、磷酸丙糖异构酶（TPT）等疫苗预防，可使虫负荷率减少38%。但疫苗预防还有一些问题待解决，尚未能广泛用于临床。