肺血栓栓塞疾病

肺血栓栓塞疾病（pulmonary thromboembolism，PTE，以下简称肺栓塞）是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。临床上最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，则称为肺梗死

肺栓塞在国外发病率很高，在美国每年约70万以上人患有症状的肺栓塞，为心肌梗死发病的一半，是脑血管疾病发病人数的3倍。在美国每年死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10%～15%，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位。国外尸解资料表明，肺栓塞的总发生率为5%～14%，老年人中可达25%，心脏病患者中则高达30%～50%，如用特殊的技术检查可达60%，甚至这仍是低估计的，因为有些栓子可能已溶解了。据北京协和医院病理资料，肺栓塞的尸检检出率为3%，日本在1972年报道肺栓塞的尸检率为1．5%，因此东方人肺栓塞的发病率可能较低，但目前发病率也有进行性增多的趋势。国外报道生前确诊率仅10%～30%，北京协和医院报道为7．8%。凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7%死亡，而没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡，其中33%在发病后第1小时内迅速死亡。鉴于上述结果，正确诊断肺栓塞是临床上极为关注的问题。

【肺血栓栓塞的病因】

肺栓塞大多数是由发生在下肢周围静脉、包括股静脉、腘静脉和腓肠肌深静脉中的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）所致，故深静脉血栓形成往往是肺栓塞的前兆。临床上静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一种复杂的血管疾病，其发病机制多种多样，代表了包括深静脉血栓和肺血栓栓塞二大类疾病。现在不少学者认为，肺栓塞只是深静脉血栓的并发症，肺栓塞的原发病则是深静脉血栓形成。约30%的DVT患者可发生有症状的肺栓塞。如果将无症状的肺栓塞也统计在内，那么50%～60%的DVT患者可发生肺栓塞。北京协和医院103例DVT病例中，合并肺栓塞者达46例，发生率为45%。另一方面82%的肺栓塞患者可发现有DVT。流行病学资料表明，北美和欧洲的VTE发生率为千分之一。在有血栓形成倾向的患者中，VTE可反复发作并导致多种并发症，从肺血栓栓塞、血栓栓塞性肺动脉高压到肺心病均能发生。在美国每年近5万人死于肺栓塞，大部分患者的直接死亡原因为急性肺栓塞的突然发生，但临床上并没有及时地作出诊断和进行有效地治疗。

由于DVT和肺栓塞可以共同存在，某些病例具有两者的共同特征，临床医师应该认识到DVT的多种临床表现，掌握DVT的临床诊断、预防和治疗，并保持一定的警惕性。临床上如要正确诊断肺栓塞，则必须认识DVT的临床表现和了解相关实验室检查，认识DVT形成的危险因素，预防DVT的形成和及时治疗DVT，可以避免或减少肺栓塞发生的可能。此外，及时诊断DVT，也有助于肺栓塞的诊断。如果要认识肺栓塞的病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断，首先需理解深静脉血栓的危险因素、发生机制、临床表现和诊断。

（一）深静脉血栓形成的危险因素

临床上有许多危险因素参与高凝状态的形成，早在1862年Virchow就提出静脉血栓形成的3个主要因素：静脉血液淤滞、血管损伤和血液黏稠度的增加。

通常患者发生静脉血栓时，往往有一个以上的因素参与了血栓的形成，发生血栓危险因素的累积可增加其发生可能性。长期卧床、肥胖、外科手术和创伤、充血性心力衰竭和原有的血栓栓塞性疾病等均为发生血栓的诱发因素。少见疾病如：白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等，也与静脉血栓的形成有关。此外，创伤、恶性肿瘤和心肺疾病有时也为静脉血栓的危险因素（表15－2）。现将发生DVT的危险因素分析如下：

表15－2　北京协和医院103例DVT的危险因素

＊指男性Hb＞160g／L／女性Hb＞150g／L
＊＊包括抗心磷脂抗体综合征2例，系统性红斑狼疮2例，混合性结缔组织病、白塞病、免疫性血管炎、多发性肌炎各1例

1．长期卧床　长期卧床尤其在老年患者中，其DVT的危险性增加。老年患者的静脉扩张，对纤维蛋白的溶解反应降低。如有创伤、外科手术则血栓栓塞的危险性可显著增加。创伤后高凝状态为典型代表。国外有人研究过700例创伤后的病例，发现58%有下肢深静脉血栓形成，其中18%位于近端部位。这些病例中，以老年人、输血后、长骨骨折或骨盆骨折和脊柱创伤最易发生DVT。

2．外科手术　大部分的术后DVT都发生在腓肠肌静脉，腓肠肌的静脉分支丛内有利于血栓形成。在PTE发生前，腓肠肌的静脉血栓可逐渐向身体近端延伸。由于孤立的腓肠肌静脉血栓常常是无症状的，所以临床上很难发现，往往延误诊断。如果血栓延伸到近端，那么就会出现肺栓塞的危险性。一般来说，外科手术后7天心脏病伴有慢性心力衰竭的患者，有较高的DVT的发生率。尸检发现，死于心脏病的患者5%可并发肺栓塞。

3．恶性肿瘤　临床上患有恶性肿瘤的病人也有发生血栓形成的高度危险性。各种癌症增加了血栓发生的危险性，尤其是内脏器官的腺癌常伴发DVT，其中肺癌伴随DVT的发生率最高。癌症患者中DVT形成是一个常见临床表现。甚至恶性肿瘤诊断之前，患者已患有DVT几周甚至几个月。

4．妊娠和口服避孕药　孕妇中血栓栓塞性疾病的发生率比同年龄中非妊娠妇女高约7倍。妊娠后3个月和分娩期，孕妇常常有下肢静脉压迫、静脉扩张、血小板增多、血小板黏附性增加，纤维蛋白溶解活动度的降低等均为血栓形成诱发因素。此外、分娩过程胎盘剥离时、释放出组织凝血激活酶也为重要诱因。临床实践也证明，剖腹产时发生致命的肺血栓栓塞比正常分娩高9倍。口服避孕药的妇女有较高的血栓栓塞性疾病发生率，其危险性与制剂中雌激素剂量有关，与孕激素关系不大。所以低剂量雌激素的口服避孕药能降低血栓栓塞性疾病的危险性，但也不能忽视。

5．凝血因子异常　因子V变异的患者，其血栓形成的危险性增加，这与因子V可以破坏活化的C蛋白分裂部位。普通人群中约5%可受影响，所以这在反复发生DVT的患者中起了重要作用。有因子V变异的妇女，如果同时服用避孕药物，那么发生血栓形成的危险性可增加30倍。文献指出，有因子V变异、以及肥胖、卧床和有手术、外伤史的妇女不应服用避孕药。

6．遗传因素　许多遗传或获得性凝血系统实验室指标异常均可增加血栓栓塞性疾病的发生。遗传性高凝状态是在纤维蛋白原／纤维蛋白溶解途径中血浆蛋量或质方面存在着某种缺陷。抗纤维蛋白酶Ⅲ（AT－Ⅲ）、蛋白C、蛋白S和蛋白C底物（活化蛋白C）等因子的缺乏，或这些因子的异常均可造成血浆纤维蛋白溶解系统的异常。

有遗传性ATⅢ缺陷的家族，常有血栓栓塞性疾病的病史。其临床表现包括深静脉系统DVT，部位有双下肢和肠系膜静脉等，以及肺栓塞。

蛋白C缺陷为一种常染色体显性遗传，临床上与AT－Ⅲ在许多方面有相似之处。患者常常在20岁以前发生血栓栓塞性疾病，随着年龄的增加其发生率逐渐增加。

先天性蛋白S缺乏症患者，当蛋白水平低于60%时，则可能产生静脉血栓形成的并发症，平均发病年龄为24岁，以复发性DVT、肠系膜血栓形成为多见。临床上难以与AT－Ⅲ或蛋白C缺乏症相区别。

7．免疫系统异常　最为常见的获得性高凝状态是存在狼疮类抑制物质或抗凝物质（LAC）。LAC的存在能延长部分凝血活酶时间（APTT）。抗心磷脂抗体（ACA）是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。在红斑狼疮中LAC和ACA的发生率分别为30%与40%，也可见于类风湿关节炎、淋巴浸润性疾病、艾滋病（AIDS）和各种急性感染性疾病。LAC和ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。LAC和ACA也与反复的胎儿流产和血小板减少症相关。上述这些临床表现现称为抗心磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome）。动脉和静脉系统均可能发生血栓形成的危险性。

（二）深静脉血栓形成的机制

血流改变，血管壁异常，血液组成的异常改变为决定栓子的大小、组成和位置的三大因素。

1．血流的改变　正常血管内，血流呈层流式。内层流动最快。越靠近血管壁流速越慢。循环血液中各种细胞成分又因电荷不同而相互排斥。因而红细胞占据层流的中心，血小板则沿血管内膜移动。由于贴近血管壁处血流最慢，故血小板一旦聚集成块，即易黏附于血管壁。如果静脉发生损伤，血流减速或受阻，可导致红细胞－纤维蛋白血栓形成，或称红色血栓。因此，静脉血栓形成时，起主要作用的是凝血因子和血流。如果动脉发生损伤，而血流未受明显影响，则容易形成血小板－纤维蛋白血栓，或称白色血栓。因此，动脉血栓形成时，血小板起主要作用。如果动脉血流被血栓堵塞，则在白色血栓的基础上可见红色血栓的延伸。此外，真性红细胞增多症、异常球蛋白增多症（多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症）、高脂血症、慢性肺心病等，因血液黏稠度增高，血流变慢容易发生血栓形成。血管腔狭窄或动脉壁不规则，可产生涡流；血小板受撞击而活化，容易沉积在血管壁，形成血栓。

2．血管壁异常　血管损伤是血栓形成的基本因素：机械性损伤如创伤、烧伤、外科手术、导管插入或针穿刺等。大动脉严重狭窄处高切应力可导致内皮剥离。循环血中免疫复合物以及吸入烟中某些产物，可通过免疫机制损伤内皮细胞。高脂血症、高胱氨酸血症、胆盐、血管造影剂、化疗药物等，可造成化学性内皮细胞损伤。病毒或细菌感染均可促使微循环内产生血栓。

在病理情况下，血管内皮细胞能释放出组织因子TF。后者具有使凝血酶原转化为凝血酶的功能。另一方面，完整的内皮细胞层是阻止血管壁成分与血小板、血浆凝血因子发生相互作用的天然屏障。血管内皮细胞生成一系列的抗凝物质，如前列环素（prostaclin，PGI2）有抑制血小板聚集的功能。内皮细胞亦能生成类肝素分子，促使抗凝血酶Ⅲ与凝血酶结合成复合物，并中和之，从而保护血管壁不致血栓形成。内皮细胞合成血栓调理蛋白（thrombomodulin，TM）参与蛋白C的活化过程，使凝血酶灭活。活化的蛋白C使FVa、VⅢa降解，并活化纤溶系统。在生理情况下，内皮细胞既能生成多种纤溶酶原活化物，又能生成多种抑制物。因此活化物与抑制物活性的相对比例将决定纤溶功能的增强或减弱。生理性纤溶活化物的先天性缺陷或抑制物过渡，均导致患者的高血栓形成状态；反之，则产生出血倾向。但是，在病理情况下，内皮细胞受损后将增强其促凝活性。例如内毒素、白介素－1（IL－1）或肿瘤坏死因子（TNF）可损伤内皮质，诱发组织因子（TF）的生成和表达，从而激活凝血机制。并且，内毒素、IL－1，TNF等能抑制蛋白C的活化，结果使纤溶系统受抑制。值得注意的是凝血酶在大血管内以游离形式存在，具有促凝及活化血小板的活性。但在微血管内，凝血酶则与血栓调理蛋白或抗凝血酶Ⅲ结合而被中和。凝血酶可促使内皮细胞释放纤溶酶原活化物而增强纤溶。可见，在病理情况下，在内皮细胞表面同样存在着促凝与抗凝两个系统的相互作用，其结果将决定预后。

3．血液组成异常　血管内皮质破裂或剥离能很快引起血小板黏附，脱颗粒和聚集并形成血块。内皮细胞损伤可引起组织因子（TF）释放，后者与FVⅡ结合（TF：VⅡa），能诱发凝血瀑布反应。被激活的血小板及凝血因子将直接加重血栓的发展。在血流淤滞情况下尤为明显。某些凝血活化物质进入血流后亦可产生血栓，例如急性脑损伤（组织因子），输入浓缩的依赖维生素K凝血因子，肿瘤（碎片或分泌产物），菌血症（单核细胞或中性粒细胞释放的组织因子）及某些动物毒素中毒等所引起的血栓形成。此外，抗凝血酶Ⅲ，蛋白C或蛋白S的缺乏，纤维蛋白质功能异常等，均易引起血栓形成。同样，血浆纤溶活性减弱，如纤溶酶原活化物生成减少，纤溶酶原缺乏或功能缺陷，纤溶酶抑制物增多等，也能促使血栓形成。青年患者中，某些原因不明的静脉血栓有时伴有先天性纤溶功能缺陷。

4．高凝状态　临床上可见于恶性肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板的溶解、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药物等。

（三）深静脉血栓形成的临床表现

临床上造成肺栓塞的大部分血栓，绝大多数来自下肢的深静脉。只有小部分患者的血栓来自骨盆、右心室和上肢静脉。目前由于中心静脉导管的大量应用，锁骨下静脉和颈静脉血栓的发生率在增加。尸检证明、大部分病例中，首先是在下肢形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部，随后可能脱落，发生肺栓塞。但是临床上对下肢急性DVT的诊断既不敏感也不特异。不敏感的原因常常是因为虽然患者有下肢DVT存在，但是缺乏临床表现。患者往往没有下肢红斑、疼痛、肿胀等症状，这与静脉炎发展到血栓形成的过程不特异有关，或者与静脉血流没有完全阻塞有关。然而这些缺乏临床症状的患者始终有可能存在有静脉血栓形成的危险性。下肢红斑、疼痛和肿胀三联症，也不是DVT的特异症状，这些典型的血栓性静脉炎症状存在时，患者不一定有静脉血栓形成。临床上这些典型症状和体征时，静脉造影检查表明，只有45%的患者可证实有血栓形成。其余患者最后诊断可能为肌肉疾病、皮肤组织病变、关节疾病、淋巴管病变、骨骼或神经疾病等。

由于相当一部分的肺栓塞的栓子来自下肢DVT，故肯定或排除DVT的诊断为诊断肺栓塞的重要组成部分。但是DVT的临床诊断有时较困难，50%患者缺乏临床症状及体征，因此需实验室的检查帮助诊断。

下肢DVT的临床表现：文献认为下肢DVT大都发生在腓肠肌静脉和腘静脉内。表15－3列举了北京协和医院103例DVT发生的部位，血栓发生的部位以股静脉、髂静脉和腘静脉多见。局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。Homan征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。当血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可摸到一条有压痛的束状物。表15－4总结了可疑DVT形成的临床征象，并分析了其主要危险因素和次要危险因素。提出了DVT高度可能性和低度可能性的区分方法。但是，仍需注意60%以上的患者临床查体可完全正常，无阳性体征，必须通过实验室检查来诊断。

表15－3　北京协和医院103例DVT和46例DVT合并肺栓塞的血栓发生部位

＊67例（65．0%）的患者有2个以上静脉受累。

表15－4　可疑深静脉血栓形成的临床征象

（四）下肢静脉血栓的检查

临床实践表明，如果没有适当的检查，单凭病史和临床症状诊断下肢DVT形成是不可能的。目前常用的DVT检查方法有：下肢静脉造影（CV）、多普勒超声检查（DUS）、静脉电阻抗图像法（IPG）和下肢静脉核素造影等。这些方法可分为创伤性和无创伤性方法两大类，二类方法各有利弊，临床选择时取决患者的病情及需解决的问题。通常对于有症状的DVT，DUS和IPG是可靠的检查方法；而对于无症状的DVT，DUS和IPG检查的可靠性就较低。当今，CV仍是诊断DVT的金标准。

临床上可将DVT分类如下：①有症状的近端DVT；②无症状的近端DVT；③腓肠肌DVT；④复发性、慢性下肢DVT；⑤上肢静脉血栓形成。应该认识到某种诊断检查方法的灵敏度也与血栓所在部位有关。位于腘静脉和髂静脉之间的血栓容易被探测到，而在髂静脉以上和位于腓肠肌内的DVT仍较难以诊断。

1．下肢静脉造影（contrast venography，CV）　是测定下肢DVT的最精确方法，可显示静脉阻塞的部位，范围及侧支循环等情况。临床上，如果不能对患者进行DVT的无创性检查（IPG、DUS等），或作了这些检查后仍然难以进行诊断时，则应作CV检查。目前认为CV对DVT的诊断几乎有100%的灵敏度和特异性。合宜的CV检查应该清楚地显示整个深静脉系统，包括腓肠肌静脉、盆腔静脉和下腔静脉。急性DVT的最可靠的影像学的证据为2个或2个方位以上的腔内持久充盈缺损。深静脉突然中断为另一个可靠证据，但对于既往有DVT病史的患者需仔细判断。其他诊断标准，如深静脉不能显影（可注射较多的造影剂再证实）、静脉侧支循环形成、静脉腔内非持久性的充盈缺损等对于诊断DVT的可靠性就较差，不能用于确诊DVT。

对于有症状的近端DVT，CV相当灵敏和特异。但是，对这类DVT，无创伤性检查为更合宜的一线检查手段。然而，对于腓肠肌DVT，CV仍是最为灵敏的检查方法。应用CV诊断复发性下肢静脉血栓形成，则相当困难。因为如果患者静脉既往有血栓栓塞的病史，CV难以发现持续存在的静脉腔内充盈缺损。此外，如果下肢血栓全部抵达肺部形成肺栓塞时，以及肺栓塞的栓子来自其他部位时，下肢静脉造影也可正常。所以，此时如当肺V／Q核素显像阳性，而CV检查阴性时，则肺栓塞的可能性仍不能除外。

CV的缺点是一种有创伤性检查，可能会造成静脉炎或过敏反应。CV检查偶可造成深静脉血栓。造影剂本身的不良反应有恶心、呕吐、皮肤潮红、肾脏毒性和心脏毒性。肾脏毒性可表现为短暂的肾功能衰竭。造影剂的特异性反应与剂量无关，此类反应包括荨麻疹、血管神经水肿、支气管痉挛和心源性休克。

CV的禁忌证有：急性肾功能衰竭和慢性肾功能不全伴肌酐水平大于2～3mg／dl。应用抗组胺药物和皮质激素能减少上述特异性反应。

2．静脉电阻抗图像法　利用下肢血管内血容量变化引起的电阻改变原理，来测定静脉血流的情况。如静脉回流受阻，静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。本测定法对膝以上的血流量变化的敏感性较高。

3．放射性纤维蛋白原测定　静脉内注入125I标记的纤维蛋白原，然后定时在下肢各部位计数，以测定纤维蛋白原沉着部位和计数。本试验只能测定小腿静脉血栓的形成，当数值增加20%以上，表示该处深静脉有血栓形成。另外标记的纤维蛋白原必须在血栓形成前给予。反之纤维蛋白原就不再沉积于病变处，本试验就显示阴性。

4．多普勒超声血管检查　在肺栓塞的病例中，下肢深静脉炎为重要发病相关因素，在急、慢性肺动脉高压及右心功能不全的病人中检出静脉炎或静脉血栓有助诊断肺栓塞。文献报道超声多普勒技术检出深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性达97%～100%，因此，对下肢静脉的超声多普勒检查，应视作肺栓塞诊断程序中的必要环节。

静脉血栓的超声特征：当静脉宽度显著大于伴行的动脉时（大于两倍）提示存在血栓形成的可能性，应注意观察腔内有无实性回声，陈旧血栓回声增强易于发现，新鲜血栓则趋近于无回声区仅靠二维图像诊断敏感性低。正常情况下，检查静脉血管时，探头加压管腔塌陷，管腔内有血栓则压之血管不瘪（但在血栓形成的急性期挤压血管有致使血栓脱落的潜在危险），采用彩色血流显像观察充盈缺损提示血栓形成并可测定残存管腔内径，如血栓完全阻塞管腔，病变部位可无血流，深吸气或乏氏动作不改变血流充盈状况，在病变远侧挤压肢体，病变区域血流不加速。当血流再通时，彩色多普勒检出边缘性血流，同时在管腔中见条形中强回声。除对下肢静脉进行检查外，还可对盆腔静脉进行观察。

尽管外周血管多普勒超声技术大大提高了静脉血栓的无创检出率，但尚不能完全替代静脉造影。诊断正确率受该技术的自身限制，如血管位置过深，或血流声束夹角过大时无血流信号；受仪器设备敏感性的影响；也受检查医生的经验与技巧的影响。

5．下肢静脉核素造影　足背静脉注射放射性药物，如99mTc－MAA，通过动态和延迟的静脉显像，可以显示示踪剂从腓静脉－腘静脉－髂静脉－下腔静脉的全过程，用以判断有无下肢静脉梗阻或侧支循环形成；因如99mTc－MAA能黏附于血栓上，静态显像可以探测血栓的部位，从而有利于确定血栓的部位。

血栓蓄积的放射性颗粒的原理尚不清楚，可能与下列因素有关：①颗粒物质黏附在受损的内皮表面，而不是内皮化的部位；②带异种电荷的血栓和颗粒物质间存在静电吸引力，但这种静电力很弱；③微纤维网的捕获。

下肢静脉核素造影的正常图形显示有腓静脉至下腔静脉的深静脉依次显影，形成一个Y字形。如果弹力绷带压力合适，通常浅静脉不显影，也无侧支循环。“延迟”显像时，无明显放射性滞留。

血栓栓塞性静脉炎的表现：动态显像有静脉回流受阻，停滞和（或）侧支循环形成的表现。

运动后，股部或盆腔的“延迟”显像可能显示膀胱内的放射性，易与血栓的浓集混淆（通过排尿前后的显像对比，可以鉴别），股部或盆腔部位的异常浓集通常是“点状”的或多发性的，偶尔是孤立的，“热点”的大小，并不代表血栓的大小或解剖范围。

血栓形成完全梗阻时，动态显像示正常的血流中断，并有侧支循环形成，运动后的“延迟”显像，可见明显的“热点”。静脉血液回流途径的普遍放射性浓集，即使一侧明显，也并不表明有血栓存在，除非局限于某个区域。

与X线静脉造影对比，核素静脉造影探测血栓的准确性为85%～90%。99mTc－MAA“延迟”显像的放射性滞留，能提高放射性核素深静脉造影（RDV）探测血栓的灵敏性，但特异性降低，因为5%的正常人有腓静脉的放射性滞留，RDV对于盆腔和股静脉血栓的诊断价值较大。

本法的优点是可同时进行下肢静脉核素造影与肺灌注影像，有助于提高肺栓塞诊断的特异性。下肢DVT的常见部位为股腘静脉或腘静脉区，其次是髂股静脉段，下腔静脉较少见，一般左侧多于右侧。

6．其他诊断方法

（1）测定D－二聚体（D－dimer）：血栓栓塞的患者血浆中可发现一定水平D－二聚体，故为一项有前途的检查方法，如血浆中D－二聚体水平低于500μg／L，从统计学上可以除外肺栓塞的诊断。该检查可以迅速完成。其敏感性和阴性预计值据报道可达98%。然而，阳性预计值仅为44%，特异性只有39%。因而，D－二聚体不能用来诊断血栓栓塞性疾病，只能除外该类疾病。

（2）标记物技术：标记血栓蛋白、红细胞或血小板用于放射核素静脉造影、可以发现深静脉系统中的血栓位置。类似技术有放射物标记的单克隆抗体。

（五）深静脉血栓形成的诊断

目前许多方法能用于DVT的诊断，下肢静脉造影是有效的诊断措施，如怀疑本病应该立即进行。但无创伤性方法可以代替静脉造影，多普勒超声血管检查也可选用。由于目前认为该项检查没有假阳性结果，因此如果多普勒超声血管检查为阳性，则可诊断DVT形成并开始抗凝治疗。这些DVT形成的患者有潜在肺栓塞的高度危险性。

如果初次使用的无创伤检查方法为阴性，则2周内应重复多普勒超声血管检查，或作下肢静脉造影。

由于只是少数患者出现腓肠肌静脉血栓的延伸，因而有可能适当延缓治疗，并作系列无创伤性检查观察血栓有无延伸。静脉电阻抗图像或多普勒超声血管检查在首次检查后5和10天内再予以重复。如果无创伤性检查为阳性，临床上可诊断DVT，随即开始抗凝。相反，如果检查结果始终为阴性，则抗凝治疗可以避免。但是，假如临床仍强力怀疑有DVT存在，则需要作下肢静脉造影（图15－2）。

以下患者应该作下肢静脉造影：①已作的无创伤性检查高度疑有假阳性或假阴性的结果；②既往病史中有异常的下肢无创伤性检查结果；③有一项无创伤性检查为阳性，而其他检查不明确。偶尔静脉造影后仍不能获得明确的结果，这常常是由于股静脉或髂静脉不能或难以观察的缘故。此时应继续运用无创伤性检查在3天内作系列检查。

图15－2　下肢深静脉血栓形成诊断示意图

（六）下肢静脉血栓栓塞的预防

对有发生深静脉血栓栓塞危险性的患者，必须进行预防治疗。如不进行适当的处理，患者很有可能突然迅速地死于肺栓塞。大多数情况下，可对DVT的患者，应用药物或物理方法，以及联合使用这两种方法来进行有效的预防。其中皮下注射小剂量肝素或口服华法林为主要的药物预防措施，其他药物预防方法有：静脉注射右旋糖酐，低分子肝素也可以选用。而阿司匹林和其他抗血小板制剂对预防静脉血栓形成并无作用。

各种物理方法也能用于下肢DVT的预防，对下肢进行间断的气囊压迫和长筒弹力袜适度压迫，辅以药物预防措施或单独应用，均为有效的预防措施。

1．小剂量肝素皮下注射　对有血栓形成高度危险的患者，每日分2次剂量应用10　000～15　000U肝素。对低、中度危险的患者，小剂量肝素预防术后发生下肢DVT，也有肯定的效果，并使肺栓塞发生率明显降低。特别是年龄40岁以上、肥胖、患肿瘤及静脉曲张者行盆腔、髋部等手术时，在术前测定部分凝血活酶时间（APTT）及血小板，若正常，术前（24小时）皮下注射肝素5　000U，以后每12小时用药1次，至病人能起床活动，一般约用药5～7天，因肝素剂量低，不易有并发症，不需作凝血的监测。凡需急诊手术患者宜在住院时即测血凝状态，同时给予肝素2　500U皮下注射，以后每6小时1次。小剂量肝素皮下注射方法简便，且吸收缓慢，作用维持时间较久。肝素钠皮下注射易引起淤斑和血肿，现改用肝素钙皮下注射可减少此不良反应，亦可用肝素经雾化吸入途径给药。当肝素吸入肺部后，能逐渐吸至血循环，以保持较高的肝素血浓度，每次剂量为1　000～2　000U。前列腺摘除术、髋膝部手术、神经和眼科手术时，肝素预防性治疗的应用宜慎重。对心肌梗死后康复的患者，接受普通外科手术的患者等，小剂量肝素可有效降低静脉血栓的发生率。

2．低分子量肝素（low－molecular－weight heparins，LMWH）　为新近应用的制剂，比常规应用的肝素有显著的优越性。LMWH与不能分裂的常规肝素相比，有比抗凝作用更强的抗血栓形成效应，因而在相等的抗血栓效应下，其产生出血的可能性较小。除此之外，LMWH有较长的半衰期。故LMWH为预防静脉血栓形成的有效药物。

3．右旋糖酐（dextran）　对血栓栓塞性疾病预防效应同小剂量肝素，可为华法林的替代药物，而且出血倾向较低。右旋糖酐有扩充血容量、降低血液黏稠度、保护血管内皮、干扰血小板凝血功能的作用，故可预防血栓形成。所用剂量为1．5g／（kg·d），静滴5～7天，老年人和心脏功能障碍者，应谨慎使用。然而，右旋糖酐的应用，可增加充血性心力衰竭和肾功能衰竭的发生率，并有过敏反应的可能，有时会给配血造成困难。

4．华法林（warfarin）　小剂量华法林对有发生DVT的高度危险患者，可作预防药物。这些患者包括髋关节或膝关节置换术，髋关节骨折以及普通外科手术的患者。但华法林并没有广泛使用，这与该药有增加出血危险性和需要试验室监护有关。

5．物理方法　间断序贯气动压迫下肢和足底部压迫的装置，对静脉血栓栓塞的发生起到有效的预防作用。尤其对那些应用药物预防有可能出血的患者，这些装置为首选预防措施。长筒弹力袜能改善下肢静脉血回流，为一种安全、简便和经济的预防方法。

【肺血栓栓塞的病理和病理生理学】

深静脉血栓脱落进入肺循环，从而造成肺栓塞，血栓脱落现在还不十分清楚。有人认为有症状的血栓性静脉炎易发生肺栓塞。当血栓尾部漂浮在血流中，而静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（如用力大便、劳累、长期卧床后突然活动），均可造成血栓部分或完全脱落。血栓一旦脱落即能迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。

大部分肺栓塞是由于DVT脱落后随血循环进入肺动脉及其分支而发生的。原发血栓部位以下肢深静脉为主，如股、深股及髂外静脉血栓。在胸、腹部手术，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中因长期卧床，DVT的发生率很高。于手术中或手术后24～48小时内，小腿腓肠肌的深静脉内可形成血栓，但活动后大部可消失。其中5%～20%该处的血栓可向高位的深静脉延伸和生长，其游离端可浮悬于静脉腔内，一旦部分或整个血栓脱落，则随血流到达右心并进入肺部栓塞肺动脉。一般来说，约3%～10%于术后4～20天内引起肺栓塞。腋下、锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%。盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患后。极少数血栓来自右心室或右心房，肺动脉内发生血栓形成更为罕见。故可以认为肺栓塞是下肢深静脉血栓的并发症，预防DVT是预防肺栓塞发生的最有效方法。及时监测及治疗DVT有可能减少肺栓塞的发生。

（一）病理改变

肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多见于上肺，特别好发于右下叶肺，约达85%。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：①急性巨大肺栓塞：均为急性发作（起病过程为几小时到24小时），肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分支时，也称骑跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。③中等肺栓塞：即主肺段和亚肺段动脉栓塞。④小肺动脉栓塞：即肺亚段动脉及其分支栓塞。

当肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常，如没有得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。

发生肺栓塞数天内，巨大的肺栓子即开始溶解，于第10～14天可能恢复。与DVT一样，因有纤维蛋白溶解系统及组织的机化，促使血管阻塞的恢复。而肺栓塞中纤维蛋白溶解系统显示栓子的溶解较静脉血栓溶解更快。但是并非所有的栓子都能溶解，这可能因内源性纤维蛋白溶解系统有损伤，或栓子进入肺血管前已发生机化，因此既不能进一步发生纤溶及机化，且有可能再反复发生栓塞。

在肺栓塞过程中，若肺动脉阻塞持续存在，使支气管动脉血流增加，在几周后，支气管动脉的旁路循环将形成。使血流可回流到肺毛细血管床，从而使表面活性物的产生得到修复。以维持肺的稳定性能，并使肺不张消失。

病理检查也可发现，静脉内或肺动脉内的游离和已脱落的血栓栓子，血栓通常由红细胞和血小板在纤维网上交织而成。血栓可充满整个深静脉的管腔，血栓顺着静脉血流方向而蔓延生长。

（二）病理生理

肺栓塞发生后，肺血管被完全或部分阻塞，通向远端肺组织的血流可全部阻断或减少，肺栓塞对呼吸生理的影响及血流动力学的改变与阻塞的肺血管床的多少、连累肺血管的大小、栓子的性质以及患者栓塞前的心肺功能状态等有关，而且与伴随的神经反射，神经体液作用有关。

1．呼吸生理的改变

（1）肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气－灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，故肺泡死腔（VD／VT）增大。

（2）通气受限：栓子释放的5－羟色胺、组胺、缓激肽等，可引起气腔及支气管痉挛，表现为中心气道的直径减少，气道阻力明显增高，这可能是为了达到减少死腔通气的自身稳定机制。

（3）肺泡表面活性物质的丧失：表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流终止2～3小时后，表现活性物质即减少，12～15小时，损伤将非常严重，血流完全中断24～48小时，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血。

（4）低氧血症：由于上述原因低氧血症常见，并与以下原因有关：V／Q比例失调：心功能衰竭时，混合静脉血氧分压明显低下（动静脉氧差增大）；当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，使通气－灌注明显失常，严重时可出现分流。

2．血流动力学改变　肺栓塞后肺血管床立即减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，也使肺毛细血管血流阻力增加，进而引起急性右心衰竭，心率加快，心输出量骤然降低，血压下降等。约70%病人平均肺动脉压＞20mmHg，一般为25～30mmHg，血流动力学的改变主要决定于如下情况。

（1）血管阻塞的范围：肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。但肺毛细血管床的储备能力非常大，如果原来的心肺功能正常，只有当50%以上血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压，造成右心室扩大及心输出量降低。70%的肺栓塞患者平均肺动脉压力大于20mmHg，一般为25～30mmHg，即使是巨大肺栓塞，平均肺动脉压力也不会超过40mmHg。

（2）栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病的患者，对肺栓塞的耐受性较差。因其肺血管床已有很大损伤，右心功能也差，肺内气体交换已受影响。一旦发生肺栓塞，肺动脉高压的程度比无心肺疾患的肺栓塞者更为显著。如慢性阻塞性肺部疾病患者，一个较小的栓子即可导致患者死亡。既往有心肺疾病的患者，发生肺栓塞后其平均肺动脉压力可能超过40mmHg。

3．神经体液介质的变化　新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤维蛋白溶酶原。栓子在肺血管树内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组织胺、5－羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚胺、血栓素A2（TXA2）、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物（以下简称FDP）等，均可以促使血管收缩及刺激肺的各种神经受体，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛，血管通透性增加，同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。血小板活化因子及血小板脂膜产生的12－脂氧化酶产物可激活中性粒细胞，释放血管活性物质及氧自由基，进一步引起血管的舒缩改变。

（三）肺栓塞与肺梗死的区别

肺梗死与肺栓塞是两个完全不同的概念。肺梗死（pulmonary infarction）是指肺组织因肺动脉血流灌注和（或）静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。肺栓塞是指血栓阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。尸检证明仅有10%～15%的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和（或）气道受累及时才发生肺梗死，但患有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。

显微镜下检查也表明，急性肺栓塞时虽有肺循环阻塞，但支气管动脉吻合并不受影响，通过支气管动脉的血液供应，能维持肺实质的营养。此时肺毛细血管、肺小动脉、肺泡壁均保持正常，仅肺泡内有出血。当出血吸收后，肺组织可完全恢复正常，一旦发生肺梗死，在梗死区域肺泡或间质内出现出血性改变，肺泡腔内充满红血球及炎性反应，肺泡壁有凝固性坏死，并累及毛细支气管和肺小动脉。临近肺组织水肿和肺不张，梗死的区域有明确的红色实质界限，范围大小1～5cm。其特征性形态呈三角形，基底部为周围肺实质，尖端指向肺门。不完全梗死时，肺泡壁不出现坏死。病痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成。

【肺血栓栓塞的临床表现】

肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。较小的肺血管受累时患者可能只有短暂的呼吸困难，或原有心肺疾病的忽然恶化。巨大肺栓塞患者可以猝死，或发病后数小时内死亡，开始以休克和急性右心衰竭为突出表现。肺栓塞合并肺梗死时，可有急性胸膜疼痛、呼吸困难、咯血和胸膜摩擦音。总之，肺栓塞的症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。

（一）症状

1．呼吸困难及气短　为肺栓塞最重要的临床症状。可伴发绀。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生的小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，呼吸频率40～50／min。

2．胸痛　常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，这可能为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。据此可判断肺栓塞的部位。

3．晕厥　往往提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。此时应与中枢神经系统疾病相鉴别。

4．咯血　当有肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20～30ml。大咯血甚少见。

5．休克　约10%患者发生休克，均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常有大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。

6．其他　如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。

巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生。患者突然发生晕厥或重度呼吸困难，随即伴发绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至有的病人发生室颤或心脏骤停，可突然死亡。

中等肺栓塞一般不致引起突然死亡，常常反复发作，当患者原有的心肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。有些患者可并发肺梗死，此时常有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，可逐渐引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。

（二）体征

常见有呼吸急促、发绀、肺部音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管杂音。

1．肺部体征　发生肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，因此常可闻及细湿音。神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，使肺部出现哮鸣音。当有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，常提示有肺梗死。偶在肺部听到一连续的或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。

2．心脏体征　心动过速往往是肺栓塞的惟一及持续的体征。大块肺栓塞患者，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂，当有心输出量急骤下降时，肺动脉压也下降，肺动脉第二音可不亢进。有时听到喷射性收缩期杂音。颈静脉搏动及肝颈反流征阳性。上述体征均显示有广泛肺栓塞、肺动脉高压及右心衰竭。当栓子溶解消失后，这些体征也消失。

3．下肢深静脉血栓的症状和体征

DVT的检出（见前述）是诊断肺栓塞的重要证据。

4．肺栓塞后的非特异临床表现　①发热：肺栓塞后发热较为常见，早期可有高热（＞39℃），低热可持续1周或1周以上。但是发热持续6日以上的患者，应小心除外其他疾病。②弥散性血管内凝血（DIC）。③急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛。④无菌性肺脓肿。⑤无症状的肺部结节。

肺梗死后综合征（postpulmonary infarction syndrome）：一般发生肺栓塞后5～15天可出现类似心肌梗死后综合征，如有心包炎、发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等，给予肾上皮质激素（强的松龙30mg／d×5天）治疗，症状可逐渐缓解。上述综合征发生机制不明，可能与过敏反应有关。认识本综合征，有助与抗凝药物所致的心包出血鉴别。

5．慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）　其发病率仅为0．15%，即急性肺栓塞患者仅小部分发生CTE－PH，目前尚不能解释这种现象。推测CTE－PH发生也与下列因素有关：①盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复PTE。即称为沉默型反复发作性肺栓塞，常引起肺血管广泛阻塞；②经肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易被清除。急性肺栓塞未治疗

【肺血栓栓塞的实验室检查】

（一）一般项目

肺栓塞时，白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素可有升高，但对肺栓塞的诊断无特异性。而心肌酶谱明显增高，将有利于肺栓塞与急性心肌梗死的鉴别诊断。

可溶性纤维蛋白复合物（SFC）和血清纤维蛋白原降解产物（FDP）的测定：SFC提示近期凝血酶产生。FDP提示纤维蛋白溶酶活动性。在肺栓塞中的阳性率为55%～75%，当二者均阳性时，有利于肺栓塞的诊断。一般肺栓塞发生10分钟内FDP即升高，30～60分钟达最高值，4～7小时内，维持高水平。但FDP的水平受肝、肾、弥慢性血管内凝血的影响，血浆中游离DNA于发病后1～2天即能测得，持续约10天，本测定法较快速，可增加诊断的特异性及敏感性，但当患者有血管炎或中枢神经系统损伤时也出现阳性。

（二）动脉血气分析及肺功能

1．血气分析：发生肺栓塞后常有低氧血症。PaO2平均为8．3kPa（62mmHg）。仅有9%肺栓塞患者显示PaO2大于10．7kPa（80mmHg）。原有心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其PaO2更低。但是PaO2无特异性，如无低氧血症也不能排除肺栓塞。

2．肺泡氧分压与动脉血氧分压差即［P（A－a）O2］梯度的测定，较PaO2更有意义，因肺栓塞后，常有过度通气，因此PaCO2降低，而肺泡气的氧分压（PaAO2）是增高，P（A－a）O2梯度应明显增高。当P（A－a）O2梯度和PaCO2正常，可作为除外肺栓塞的依据。

3．生理死腔增大，即死腔气／潮气量比值（VD／VT）在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，VD／VT＞40%，提示肺栓塞可能。VD／VT＜40%、临床上又无肺栓塞的表现，可排除肺栓塞。

4．肺内分流量（Qs／QT）增加。

（三）心电图检查

主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。显示心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞、及有典型的SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），有时出现肺性P波，或肺－冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。常于起病后5～24小时内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。有上述心电图变化的仅只有26%的病人。大多数病人心电图正常，或仅有非特异性改变。因此，心电图正常，不能排除本病。心电图检查也是鉴别急性心肌梗死的重要方法之一。

（四）胸部X线表现

由于肺栓塞的病理变化多端，所以X线表现也是多样的，疑肺栓塞的患者应连续作胸部X线检查，约90%以上的患者出现某些异常改变。如正常也不能除外肺栓塞，常见改变如下。

1．浸润阴影　由于肺出血、水肿所造成，为圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，并好发于后基底段。浸润阴影一般数天内可消失。

2．局限性或普遍性肺血流减少　当一个较大的肺叶或肺段动脉栓塞时，X线表现为阻塞区域的肺纹理减少，以及局限性肺野的透亮度增加。若是多发性肺动脉有小的肺栓塞时，可引起普遍性肺血流量减少，因此显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加。

3．肺梗死的X征象　一般于栓塞后12小时至1周出现突变阴影，典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。常见的实变阴影呈团块状或片状，大小不一，宽约3～5cm，也可很小，或大至10cm左右，阴影常见多发的，可同时发生，也可不同时发生。少数可形成空洞，若并有细菌感染，可形成脓疡。梗死病灶消退较缓慢，平均需20天，有时可长达5周，并残留条索状纤维瘢痕。

4．肺动脉高压征象　由于较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加，高度充血及扩张。尤其在连续观察下，若右下肺动脉逐渐增粗，横径＞15mm，则诊断意义更大。一般扩张现象在发病后24小时出现，2～3天达最大值，持续约1～2周，另一个重要征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主肺动脉呈“鼠尾”状，则提示肺动脉内有机化的栓子存在。

5．心脏改变　一般少见，只有广泛的肺小动脉栓塞时，才有急性肺源性心脏病改变，如右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。

6．一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应

发生肺栓塞后患侧膈肌固定和升高较为有意义，可有胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。

7．特异性X线表现　Hampton驼峰征：即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。另有Westermark征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。

（五）CT和磁共振

以造影增强CT可显示右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损”。造影剂一次性快速（bolus）注射后，进行肺动脉动态扫描（dynamic scanning）可观察肺循环的血流动态变化，可能有助于肺栓塞的诊断。

近年来应用的螺旋CT和电子束（超高速）CT，明显提高了扫描的时间分辨率，后者达毫秒级，前者可作一次屏气（15～20秒，必要时可缩短至10秒）的胸部体积（自肺尖至横膈）扫描，以快速法注入造影剂，效果更好。螺旋CT可有效地显示中心性血栓栓塞（至肺段支），亚段支以远小分支则限度较大。一般CT扫描技术和诊断分析上约有4%和10%失误。电子束CT能有效地消除运动伪影，对呼吸困难病人的血栓栓塞的诊断更有帮助。管腔内中心或偏心性“充盈缺损”以及“截断”性阻塞，为增强CT表现。

磁共振（MRI）以心电门控的自旋回波（SE）技术可显示主肺、左右肺动脉及较大分支的血栓栓塞。不同心动周期均可见中、高信号的结节或条块状影，第一和第二回波图像，上述中、高信号区亦无变化。肺动脉高压所致的缓慢血流，不仅舒张期于收缩也可出现中、高信号。但该区于收缩期的不同时期信号强度和形态均有变化，第二回波较第一回波图像信号强度进一步增高，从而可资同腔内血栓栓塞鉴别。

MRI快速成像，正常血流腔隙呈高信号，对显示肺动脉及主要分支的“充盈缺损”对肺动脉血栓栓塞的诊断更为明显。但这两种MRI技术对观察肺内分支均有限度。近年磁共振肺血管造影（HRPA）有相当进展，应用时间飞跃（TOF）和相位对比（PC）的成像技术，可以显示肺动脉及其分支，分辨率也有提高。

CT和MRI均有助于显示继发性肺动脉高压所致的右心室壁肥厚和扩大，MRI不需对比增强为其优点。

（六）超声心动图的应用

1．肺栓塞的基本超声改变（间接征象）

由于超声不能显示肺组织因此不能评价肺组织的灌注状态，主要通过检出肺栓塞造成的血流动力学改变提供诊断信息。通常肺栓塞者有下列改变：

（1）心腔内径改变：右心增大尤以右心室（RV）增大显著，发生率为67%～100%。左心室小（38%），多数病例的左心室（LV）前后径小于40mm，反应肺栓塞后造成的左心充盈不良。RV／LV的比值明显增大。多个图像均可观察，尤以胸骨左缘左室长、短轴与心尖四腔心较好，在这些断层上，可对右心室的负荷量增大与左心室的充盈不良作对比性分析。

（2）室壁运动异常：室间隔运动异常（42%），表现为左心室后壁的同向运动，其幅度显著大于其他原因造成的室间隔的异常运动，随呼吸变化幅度增大；右心室游离壁功能异常，与原发性肺动脉高压时各段室壁运动均减低不同，呈节段性分布，通常累及右心室中段。应采用胸左及剑突下显示右心室为主的断层观察。

（3）三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣反流：彩色多普勒检出率高，可根据反流束在右心房的分布范围确定反流程度。

（4）肺动脉高压：M－mode超声示肺动脉瓣曲线a波浅至消失，CD段切迹；二维图像上肺动脉增宽，瓣关闭向右室流出道膨凸；采用三尖瓣反流的多普勒频谱测得反流压差，加上右房压得到右室收缩压，也即肺动脉收缩压。

如患者既往无心肺疾患史，出现急性心肺功能异常，检出上述异常应高度怀疑急性肺栓塞。据文献资料报道，RV／LV＞0．6、室间隔收缩异常伴肺动脉收缩压升高是大面积肺栓塞的特异性信号。但栓塞范围小时改变不明显。慢性肺栓塞者也具备上述改变，但需与原发性肺动脉高压鉴别，据临床经验，原发肺高压者右室壁与室间隔增厚显著，室间隔异常运动较轻，肺栓塞者室壁肥厚较轻，室壁运动异常显著。当上述间接征象出现于既往有心肺血管疾病者时难于作出有无肺栓塞的确切判断，需了解直接征象——寻找栓子。

2．肺栓塞的直接征象

（1）检出肺动脉内栓子：对于肺栓塞，超声诊断的直接依据应是检出肺动脉内栓子。直接检出肺动脉内栓子并评估其位置、阻塞程度累及范围有利于制定治疗方案，但超声心动图检出率较低，主要原因：①经胸超声仅能显示左、右肺动脉主干不能显示其远端分支，位于叶、段动脉内的血栓无法观察；②该病例新鲜陈旧血栓混合，新鲜血栓回声若趋近于无回声区时不能识别。在肺栓塞的病例，采用右心声学造影，从外周静脉血管（一般采用左上肢肘正中静脉）快速注射声学对比剂如二氧化碳制剂，观察肺动脉及其主要分支的充盈状态，通过充盈缺损可勾画血栓区域以提高诊断敏感性。但由于肺栓塞者血栓位于主肺动脉及左右主干者少，仍不能提高叶与段动脉内血栓的检出率。

（2）检出右心内血栓或其他占位性病变：在栓子进入肺动脉前先进入右心房、室或原来就起源于右心。当具备上述间接征象者，检出右心异常团块，可作出肺栓塞的明确诊断。

（七）肺通气及灌注（V／Q）显像

肺通气／灌注显像结果可分为正常、低度可能、中度可能和高度可能性。正常和低度可能性者基本可除外肺栓塞，高度可能性者PTE的可能大于90%。同时V／Q显像可为选择性肺动脉造影指示病变部位。

肺灌注显像所用标记药物是99mTc－MAA（人血浆白蛋白聚合颗粒），MAA颗粒直径为10～100μm，而肺毛细血管直径约10μm。当静脉注入99mTc－MAA后，将均匀分布于双肺，并暂时嵌顿于肺小动脉和毛细血管内，肺局部放射性量与肺动脉的血流灌注量成比例。当栓子将肺动脉某一支阻塞，该区域即可见放射减低或缺损区。由于某些疾病，如肺炎、肺不张、气胸等，当通气降低时，肺血流灌注也降低。肺实质性病变，如肺气肿、结节病、支气管肺癌及结核等也可引起通气及灌注的降低。因此，上述灌注的缺损并非特异性，仍需有肺通气显像，即吸入Xe等放射性气体。也可用放射性气溶胶发生器，将99mTc－MAA标记的某些药物雾化缺损区。

既往将V／Q显像分为三种类型来判断其结果，即：①Vn／Qn：通气灌注均正常，可除外肺栓塞。②Vn／Qo：通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。③Vo／Qo：部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，此时不能诊断肺栓塞，因为任何肺实质病变（如肺炎）都可出现这种类型，必要时需作肺动脉造影。

现在根据PIOPED（prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis）研究小组于1994年修订的V／Q显像判断标准，将诊断肺栓塞的标准的可能性（Probability）分为：高度（high）、中度（intermediate）、低度（low）可能性和正常。新标准根据三个方面：①肺灌注显像所示缺损范围的大小；②X线胸片的表现；③肺通气显像的结果，进行综合判断。现将新标准简述如（表15－5）。

表15－5　肺通气／灌注（V／Q）显像的解释标准

北京协和医院报道，被诊为肺血栓栓塞52例中，V／Q显像显示：HP　45例、IP　5例及LP　2例。121例正常者无肺栓塞。因此凡属HP或正常者，结合临床一般能诊断或排除明显的肺栓塞，IP提示肺栓塞可能，LP的诊断价值有争议，PIOPED前瞻性研究显示，296例LP中确诊为肺栓塞40例（14%）。为避免漏诊，如临床上属中、高度可疑肺栓塞者，V／Q显像为LP，应进一步作肺动脉造影，以明确有无肺栓塞。

应注意V／Q显像结果与肺栓塞发生时间有一定关系，如在起病后1小时行检查，此时因支气管痉挛，通气与灌注显像均不正常，在肺栓塞发生数小时至数日后，栓子已发生自溶，检查结果为正常，因此可导致判断错误。Hull报道V／Q显像对2mm以上的栓塞检出率为91%，对较小的或不完全的栓塞可能检不出。

目前病人可先作通气显像，然后再从静脉注入较通气显像放射剂量大4～5倍的99mTc－MAA（约4～5mCi）行灌注显像，这样V／Q显像在半小时内完成，使肺栓塞的诊断可以更迅速。

（八）肺动脉造影（conventional pulmonary angiography，CPA）

选择性CPA是目前诊断肺栓塞最正确、可靠的方法，阳性率高达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围，若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0．5mm血管内的栓子，一般不易发生漏诊，假阳性很少，错误率低。

肺栓塞时的肺动脉造影的X线征象：①血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断PTE最有意义；②肺动脉截断现象：为栓子完全阻塞一支肺动脉后而造成的；③某一肺区血流减少，一支肺动脉完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象；④肺血流不对称，栓子造成不完全阻塞后，造影过程中，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。

肺动脉造影时还可以得到一些其他有助诊断的资料，如肺动脉楔压以提示有无心力衰竭存在，正确地得到肺动脉压、心输出量等。

但肺动脉造影有4%～10%并发症，如心脏穿孔、热原反应、血肿等。偶有死亡发生，死亡率0．4%。选择性肺动脉造影指征：①临床症状高度疑诊肺栓塞，V／Q显像不能确诊，又不能排除肺栓塞。尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患。②准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前准备，为避免肺动脉造影发生危险，应先测肺动脉压，若肺动脉压较高，易在造影中产生心脏骤停，需在右心转流术下进行造影。

（九）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

是一种新的电子计算机为辅助的X线成像技术。静脉法DSA有周围静脉法（穿刺肘窝或股静脉注入造影剂）及中心法（通过短导管自腔静脉入口或右房内注入造影剂）。不需高浓度的造影剂，从而减少造影的不良反应。由于DSA空间分辨率低，段以下肺动脉分支的显影远不如CPA的显影。DSA在肺栓塞的诊断中仍有假阳性及假阴性，特别周围静脉法的准确性受到一定限制，因此个别病例还要做CPA。

【肺血栓栓塞的诊断和鉴别诊断】

肺血栓栓塞的诊断比较困难，尤其在我国发病率较低，临床工作中易忽略及误诊，诊断过程中应注意以下几点：

（一）重视发生肺血栓栓塞的可能情况

1．注意肺栓塞的危险因素：如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并心房纤颤）、肥胖及下肢深静脉炎等。出现下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿。

2．警惕原有疾病突然变化，不能解释的呼吸困难的加重、胸痛、咯血、发绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。

3．不能解释的低热、血沉增快、发绀、黄疸。

4．心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。

5．胸片有圆形或楔形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。

由于上述表现均为非特异的，但是，这些不能解释的临床现象如果伴有肺栓塞的高度可能性，可以预测肺栓塞的可能，从而进行必须的实验室检查程序（表15－6）。

（二）临床和实验室诊断程序

图15－3显示对临床症状提示有肺血栓栓塞可能的患者，所应进行的诊断程序，包括：

表15－6　临床上考虑肺血栓栓塞可能的因素

图15－3　对临床症状提示有肺血栓栓塞可能的患者所应进行的诊断程序

1．常规实验室检查　如X线胸片、心电图、血气分析、血液生化试验等检查，可为部分患者排除肺栓塞的诊断，而确诊为其他心肺疾病。

2．肺灌注和通气显像　如结果正常，则可除外肺栓塞。如不正常，可根据PIOPED标准进行判断。如不能诊断，可作下肢静脉血管造影（CV），IPG，DUS等以辅助诊断肺栓塞。

3．肺动脉造影　经V／Q显像后，还不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%～50%得到肺栓塞的诊断。疑巨大肺栓塞者或伴有明显的低氧血症和（或）低血压时，可直接作肺动脉造影。

（三）鉴别诊断

由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其他许多疾病的临床表现相类似，因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。

1．冠状动脉供血不足　约19%的肺栓塞患者可发生心绞痛，原因有：①巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；②右心室的压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。所以诊断冠状动脉供血不足时，如发现患者有肺栓塞的易发因素时，则需考虑肺栓塞的可能性。

2．细菌性肺炎　可有与肺梗死相似的症状和体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、发绀、低血压，X线表现也可相似。但肺炎有寒战、脓痰、菌血症等。

3．胸膜炎　约1／3的肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被诊断为结核性胸膜炎。但是并发胸腔积液的肺栓塞患者缺少结核病的全身中毒症状，胸腔积液常为血性、量少、消失也快。

4．其他　急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食管破裂、气胸、纵隔气肿等也可表现为剧烈的前胸痛，也应与肺栓塞仔细鉴别。

【肺血栓栓塞的治疗】

（一）一般处理

肺栓塞的急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0．5～1mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，最好在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液内静滴，开始速率为2．5ng／（min·kg），以后调节滴速，使收缩压维持在90mmHg。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。

应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。

（二）抗凝治疗

1．肝素疗法　无抗凝绝对禁忌证的肺栓塞病例，应立即开始肝素治疗。当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，它也可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质（5－羟色胺等）释放。并促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓的生长，及促进其溶解。

肝素使用方法：

（1）持续静脉内输液效果最好，出血并发症也减少，适用巨大肺栓塞，首次应给予一个初始负荷剂量（5　000～10　000U）静脉内冲入。2～4小时后开始标准疗法，每小时滴入1　000U，由输液泵控制滴速，每日总量为25　000U。如按体重计算则最初肝素的冲击负荷剂量为80U／kg，随后维持剂量为：18U／（kg·h）。

（2）间歇静脉注射：每4小时（5　000U肝素）或每6小时（7　500U肝素）静脉内给肝素1次，每日总量为36　000U。

（3）间歇皮下注射：每4小时（5　000U）、每8小时（10　000U）、每12小时（20　000U）皮下注射一次肝素，必须避免肌内注射，以防发生血肿。

肝素一般连续使用7～10天。肝素抗凝治疗的主要并发症是出血，出血部位常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄＞60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压＞110mmHg或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。一般用肝素前，必须测定凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1．5～2．3倍所需用的肝素剂量为所需剂量。当并发出血时，APTT及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使APTT维持在治疗范围的下限（表15－7）。

表15－7　根据APTT调节肝素静脉注射剂量

使用肝素的禁忌证：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、10天内刚做过大手术（尤其是颅内及眼科手术）及亚急性细菌性心内膜炎。

肺栓塞患者单纯应用肝素抗凝治疗，有其局限性。在肝素抗凝治疗肺栓塞时，应用肝素后可以防止血栓增长，使内源性的纤维蛋白溶解活性溶解已存在的血栓。但是，溶解血栓的过程和速度变化相当大：①血栓完全溶解时间至少为7天，一般需要数周到数月；②数月之后血栓的溶解通常是不完全的；③血栓未完全溶解的患者可发生血栓栓子的机化，导致肺血管床的慢性狭窄或闭塞。

2．低分子量肝素（LMWH）　可与AT－Ⅲ相结合而产生抗凝作用。由于LMWH对因子Xa比凝血酶有较高的亲和力，故不影响APTT。LMWH平均分子量为4　000～6　000。理论上，LMWH优于普通肝素。LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。故LMWH可每日1次或2次注射并无需实验室监测。

3．维生素K拮抗剂　防止复发性血栓栓塞是肺栓塞治疗中很重要的问题，一般在应用肝素1周后，应开始口服抗凝剂。常用口服抗凝剂为香豆素类抗凝剂及新抗凝剂片。

国内常用的口服抗凝剂是新抗凝片，其作用快，口服后36～48小时即达高峰，首次剂量为2～4mg，维持量为1～2mg／d，也可用双香豆素或新双香豆素，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。华法林（warfarin，苄丙酮香豆素钠）首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每日2．5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在20%～30%，或使凝血酶原时间保持为对照值的1．5～2．5倍。由于口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5天，因此需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6周～6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。

临床上应用华法林时应注意，华法林代谢受多种药物和食物的影响，或影响其与蛋白结合或改变药物的清除。别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替丁、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法林的作用。而巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。食用绿叶蔬菜也会降低华法林的疗法。此外，华法林在孕妇中为禁用。因为华法林可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是LMWH尤为适用。但是产后仍可应用华法林，因为母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用。

（三）溶血栓治疗

纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺血栓的溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学的障碍，是一安全治疗方法。用药后，以右心导管监测患者的血流动力学，发现肺动脉压在90分钟内减低，约6小时内获得溶血栓疗法的最佳效果。经远期随诊证明肝素抗凝治疗组病人肺弥散功能与毛细血管血液容积减少，而溶血栓治疗组却均正常。溶血栓治疗的常用药物有链激酶、尿激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt－PA）。

1．溶血栓治疗（溶栓）的作用机制　①

溶栓疗法可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量；②溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率；③溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后；④溶解深静脉系统的血栓，可减少栓子来源，减少栓塞复发和由此导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生；⑤溶栓还可通过迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。

总之，溶栓疗法的根本目的不在于使栓子溶解了多少，至关重要的是栓子溶解的速度，确切地讲是改善血流动力学的速度，速度就是生命。

2．溶栓疗法的优越性　在治疗肺栓塞时，溶栓治疗实际上能够溶解血栓，因而比单纯抗凝治疗有以下潜在的优越性：①溶栓治疗能迅速溶解血栓并尽快改善肺循环灌注，使血流动力学和气体交换得以改善；②溶栓治疗也能够溶解深静脉血栓，故能明显减少肺栓塞的复发；③由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的发生并降低肺动脉高压的发生率；④溶栓治疗能降低肺栓塞患者的死亡率。

3．常用溶栓药物

（1）链激酶（SK）：系由β溶血性链球菌所产生，半衰期＜30分钟，可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果。由于人体常受链球菌感染，故体内常有链激酶的抗体存在，首次使用必须输入高剂量的链激酶，以中和抗体。常规治疗方法：25万U链激酶溶于100ml生理盐水或50%葡萄糖溶液中，30分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时10万U水平，连续滴注24小时。为预防过敏反应，在用本药前半小时，先肌肉注射非乃更25mg及静脉内注入氟美松5mg。如近2～3个月内有链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶。

（2）尿激酶（UK）：该药无抗原性及药物毒性反应。常用方法：首次静脉内输入尿激酶25万U（4　000～4　400U／kg）30分钟连续滴注完，接着每小时给予4　000U／kg，连续滴注12～24小时。

（3）重组组织型纤维蛋白溶酶原，即rt－PA（recombinant tissue－type plasminogen activator）：剂量：100mg静滴，时间大于2小时。rt－PA为第二代选择性溶血栓制剂，优点：不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态、安全、无过敏。24小时后82%的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。

在溶栓药物输入完毕后，检查APTT（活化部分凝血活酶时间）或ACT（活化凝血时间，激活全血凝固时间），待其降至正常对照值1．5～2倍时，继续给予肝素抗凝。

4．溶栓治疗方案　表15－8为美国对急性肺栓塞的溶血栓治疗方案，可供参考。

5．溶栓疗法的适应证　过去主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生少于14日内溶栓疗法较为理想，反之，体内纤维蛋白溶酶原已明显被消耗，溶栓疗法无效。如若急需用溶栓疗法，应先滴注胎盘纤维蛋白溶酶原150mg，以补充纤维蛋白溶酶原，使溶栓药物能起治疗作用。

目前肺栓塞溶栓治疗的适应证较前有所扩大，认为：①发生急性肺栓塞时，只要超声心动图或血流动力学监测发现有肺动脉高压或（和）右心功能损害时，即可开始溶栓，而不管血压是否下降。②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的DVT者，亦强调溶栓治疗。

表15－8　急性肺栓塞的溶血栓治疗方案（美国FDA批准）

注：以上药物均经周围静脉连续输入

6．肺栓塞溶栓治疗的最佳时间窗（optimum time window）　既往主张溶栓治疗在肺栓塞发生后5天内进行，现根据308例肺栓塞资料研究认为，溶栓治疗可将溶栓时间延长到肺栓塞症状发生后14天之内进行（表15－9）。但是，24小时内溶栓治疗时：86%的肺栓塞患者，其肺血管灌注可平均增加16%；如肺栓塞发生6日后，溶栓治疗仅能使69%的患者肺血管灌注平均改善8%。总之，肺栓塞的溶栓治疗应在诊断明确后，越早进行效果越好。

表15－9　新旧溶栓方案的比较

7．溶栓治疗的禁忌证　①绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近2个月内有过中风或颅内手术史。②相对禁忌证：近2周内有大手术、分娩或创伤；近10日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纤颤、近期内链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质等。

8．溶栓治疗的并发症　主要是出血，如患者有创伤性监测时，可达50%。因此治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）。血浆纤维蛋白溶解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险。当溶栓疗法结束后，2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。

溶栓治疗并发症的处理：溶栓治疗的出血并发症约5%～7%，死亡率约为1%。

（1）危及生命的并发症：其中最为严重的是颅内出血，溶血栓治疗过程中如果患者诉头痛，则应立即采取如下措施：①停止溶栓及抗凝治疗；②立即作头颅CT检查，请神经内科及神经外科会诊，判断有无颅内出血，并采取有效措施；③如果经检查后排除颅内出血，则可以继续溶栓治疗。

（2）溶栓时发生大出血：溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压状态，并需要输血者为大出血。其中腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外。请有关科室会诊和处理，决定是否经内镜或手术止血。此外，严重出血时也可予10%6－氨基己酸20～50ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用，更严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。

（3）溶栓时小量出血：指皮肤、黏膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。体表局部出血，可局部压迫；牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊和处理。

（四）外科治疗

由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想，现在外科治疗的适应证已大为缩小，现介绍二种外科手术方法如下：

1．肺栓塞取栓术　死亡率可高达65%～70%，本手术可挽救部分患者的生命。但必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。②抗凝或（和）溶栓治疗失败或有禁忌证。③经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。

2．腔静脉阻断术　主要预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环，以至危及肺血管床。腔静脉阻断的适应证：

（1）急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌证。

（2）尽管已经过适当的抗凝治疗，但仍有反复发生的肺栓塞。

（3）需要作外科肺栓塞取栓术，术后不能应用抗凝治疗。

（4）疑有巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态。

（5）腔静脉有较大的游离血栓。

（6）慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压。

（7）血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓塞体动脉系统。

腔静脉阻断的方法如下：①下腔静脉结扎术。②下腔静脉折叠术：包括用缝线间隔缝合或塑料钳夹，本手术病死率为5%以内，术后易发生下肢肿胀、血液淤滞及皮肤溃疡。目前可以作下腔静脉置网术，即在肾静脉至下腔静脉开口之下方，用不可吸收的血管缝线，缝制间隔为1mm的网，这样可滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓，并避免了上述方法的并发症。③下腔静脉伞式过滤器法，即从颈内静脉插入特制的器材，直至下腔静脉远端，敝开伞式过滤器，使下腔静脉部分阻塞。这样3mm以上的栓子即被留滞，但可发生滤器的脱落，移行及静脉穿孔等危险。上述各种腔静脉的阻断术后，复发率约10%～20%。因术后侧支循环可能增大，栓子能通过侧支循环进入肺动脉，或阻断的器材局部也可有血栓形成。因此术后需继续抗凝治疗。

（蔡柏蔷）