非特异性间质性肺炎

非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）是特发性肺间质性疾病（ⅡP）的一种类型。过去归纳在特发性肺间质纤维化中，因其临床、病理、影像学、肺功能等改变，尤其对糖皮质激素的治疗反应和预后与IPF都有显著的不同，故近年将其从IPF中分离出来，作为一种独立的特发性肺间质疾病。因其临床症状和病理特点相对缺乏特异性，临床多被诊断为IPF，实际上是两种不同疾病。

【病理】

NSIP的病理表现，在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化。根据炎症和纤维化比例的不同将疾病分为3型。①细胞型，约占50%，主要表现为肺间质的炎症，很少或几乎无纤维化，是NISP最早的组织学表现。肺泡隔内的慢性炎症细胞主要为淋巴细胞和浆细胞浸润。其浸润程度比IPF更为突出；②混合型，约占40%，肺间质内有大量慢性炎细胞浸润和明显的胶原纤维沉着为特点，其病变相对一致，无蜂窝肺，部分病人可见少量成纤维细胞灶；③纤维化型，约占10%，肺间质内以致密的胶原纤维沉积为主，伴有轻微的炎症反应或缺少炎症。NSIP病变呈片状或弥漫性分布，但病变整个时相是一致的，很少有单纯性纤维化区，见不到IPF那样新老病灶并存的现象。支气管周围慢性炎细胞浸润，肺泡Ⅱ型上皮增生明显。灶性或片状肺泡腔内巨噬细胞聚集，常见多量泡沫细胞。近半数病例有灶性BOOP改变，所占比例很小。缺少急性肺损伤的小血管纤维素性血栓、肺泡腔内透明膜和上皮化生。

NSIP应主要与IPF鉴别，特别肺纤维化型更应与IPF相鉴别。IPF的重要病理特征为出现成纤维细胞灶，伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝变组成的不同时相病变共同组成的重要特征。NSIP近半数病例有灶性BOOP改变，但占整个病变的比例很小。

【临床症状】

发病以中老年为主，平均年龄为46岁，女性稍多于男性，与吸烟无明显关系，起病多呈亚急性，少数为隐袭发病。其主要临床症状与IPF相似，但病程较短。出现运动性呼吸困难和咳嗽，大约1／3病人有发热，杵状指少见，约占13%。体检可闻双下肺爆裂啰音。部分病人有贫血，白细胞增高，大部分血沉增快，CRP反应阳性，少数ANA和ds－DNA阳性。当病变仅限于肺部，找不到其他疾病为致病原因者，为特发性非特异性间质性肺炎（INSIP）。其他可能与病因相关的因素如结缔组织疾病、有机粉尘的吸入、某些药物反应以及急性肺损伤的机化期引起者为NSIP，范围小。

【影像学】

（一）常规胸片

以中下肺野及胸膜下为主，双侧肺有较均匀分布的间质浸润阴影，可呈磨玻璃样。随着病情发展出现线条状及网状或结节状阴影，但很少出现蜂窝肺，偶出现亦为极少量。晚期肺体积可缩小。

（二）HRCT

是诊断NSIP的重要手段，具有特征性。

1．磨玻璃阴影：为片状模糊浸润性阴影，内可见血管纹理。主要分布在中下肺野与胸膜下，约80%病人出现此种阴影，但很少为惟一的阴影，多对称。

2．实变阴影：常表现为小片实变，可对称分布，多见于两中下肺及胸膜下。

3．网状及线条状阴影并可见细支气管扩张，胸膜可增厚。

4．蜂窝状改变：发生的机会很少，以往报道的发生率为0～25．8%，即使发生，所占总体病变的比例也很小。同时可见支气管血管束增粗、牵引性支气管扩张及肺组织结构扭曲。这些表现皆发生在纤维化期。

从以上的影像学表现说明与IPF还是有明显的区别，一个有经验的医生结合临床、肺部影像学、肺功能等对IPF的确诊率可达约90%。不典型的IPF或疑为NSIP时，需组织学证据方能诊断。

【肺功能】

NSIP早期肺功能可能无变化，随着病情的发展，在不同阶段有不同的变化。结果使肺弹性回缩力升高，肺顺应性下降，肺活量、全肺容量减少。气流速度不受阻，结果FEV1／FVC正常或偏高。气体交换受障碍，因毛细血管的破坏，致气体交换面积减少，肺泡隔增厚，使弥散距离增加，结果弥散功能下降。另外V／Q比例失衡也是重要的低氧血症原因。NSIP病人动脉血气显示低氧血症伴肺泡动脉氧分压差（A－a）DO2增大，和静脉血混杂（生理分流）具有特征性。动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压正常或偏低。肺功能的变化因肺细胞浸润与肺纤维化之间的严重程度不同而有特异的相关性。

【支气管肺泡灌洗】

支气管肺泡灌洗液（BALF）检查对NSIP没有确诊作用，但可以排除一些疾病，如感染、肿瘤、结节病及一些职业肺病。9例患者BALF的细胞分类为：巨噬细胞39± 27．9，中性粒细胞25．0±21．7，淋巴细胞32．3±29．2。通常CD4∶CD8比例倒置，平均为0．63，肺泡炎症为主的病人倒置更明显，可达0．3～0．2。BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素治疗反应良好，预后理想。中性粒细胞增高时表示NSIP已进入肺纤维化期，预后较差。BALF检查仅能帮助评估治疗反应和预后。

【预后】

NSIP预后较好，优于IPF，平均死亡率为16%（0～29%）。5年存活率90%，10年存活率35%，而IPF则相应为43%，15%。尤其使用糖皮质激素治疗后除对严重纤维化型外，其余皆能使病情好转或稳定。

【诊断和鉴别诊断】

NSIP的诊断对临床医生和病理医生来说都是一个难点，仅根据临床症状和X线影像学表现，作出正确诊断比较困难。较年轻病人其临床症状和影像学表现均非典型IPF时，应争取肺活检，获得组织学证据。纤支镜肺活检不能获得足够提供诊断的材料时。如有条件应争取局限性开胸肺活检或经胸腔镜肺活检。两种肺活检都应选择新鲜病变部位，即炎症明显的部位取活体组织，可保持原发病的特点。一般取材2～3块，每块约1cm直径即可观察组织全貌。如在病灶密集、纤维化明显的地区取材，则从组织学上难以与IPF相鉴别。局限性开胸肺活检（即小切口肺活检）切口仅5～7cm，损伤很少，手术时间短，阳性率高。经胸腔镜肺活检无需开胸，损伤少，但所需时间较长。NSIP需要与其他类型的特发性肺间质疾病相鉴别。

（一）IPF

IPF的临床症状与影像学都有其特殊的表现，诊断不难。当临床症状及影像学不典型时需作肺活检。IPF具有重要的组织学特点，有新老病变并存、轻重不一，以及在纤维化和蜂窝病变区有平滑肌增生。可见“成纤维细胞灶”，特点为在黏液基质间有成束淡染的成纤维细胞，这些细胞沿肺泡间隔长轴平行排列。

（二）特发性呼吸性细支气管炎间质性肺炎（RBILD）／脱屑性间质性肺炎（DIP）

绝大多数为吸烟者，男性多于女性，多见于中老年人。起病隐袭或呈亚急性。进行性呼吸困难和干咳是主要的临床症状，部分病人有杵状指，疾病好转后杵状指可减轻。肺功能显示轻度限制性通气功能障碍。影像学DIP早期双肺呈模糊阴影、磨玻璃样改变，晚期出现线条状、网状或网结节阴影，一般无蜂窝肺。RBILD以网状、网结节、磨玻璃阴影为主。DIP的病理特点为两肺病变均匀一致，肺泡腔内有大量肺泡巨噬细胞聚集。间质炎症轻微，胶原沉积不明显，无典型成纤维细胞灶。RBILD的病理特点与DIP相仿，但病变分布呈斑片状，局限在细支气管周围的肺泡内，不像DIP那样呈弥漫均匀一致。末梢及呼吸性细支气管内有黏液栓，壁层有慢性炎症。戒烟后可自愈或明显好转。糖皮质激素疗效理想，预后好。

（三）特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）

好发于50～60岁，男女无差异，与吸烟关系不大。发病多呈亚急型，也可起病隐袭，有流感样症状、运动性呼吸困难、干咳较多，较少见咳痰或咯血、胸痛、盗汗等。很少出现杵状指。肺功能示轻至中等度限制性通气功能障碍。影像学两肺显示多发性斑片状浸润阴影，磨玻璃阴影或实变阴影，实变影内可见支气管充气征，以上是肺泡炎的表现。病变有游走性是其特点。此外可见间质炎变化，表现为网状、网结节状、结节状阴影，但无蜂窝肺出现。偶可见孤立局灶性阴影，边缘清楚，内可有空洞，数月或数年不变。如诊断困难可行纤支镜肺活检，如在细支气管以下的气道内有肉芽组织形成和机化肺炎改变，诊断基本成立。肉芽组织由松散的胶原纤维和肌纤维组成。间质炎症较轻。必要时行局限性开胸肺活检或经胸腔镜肺活检，可获较大组织，BOOP的治疗方法首选糖皮质激素，疗效非常理想，可在24～48小时内明显好转，肺部阴影消失常需数周。部分病人肺部遗留病变不能完全吸收。

【治疗】

主要采取糖皮质激素治疗，泼尼松0．5mg／（kg·d），疗程根据病情决定，直至疾病痊愈。进一步达稳定状态，才能逐渐减量并停药，疗程至少1年。大多数病人治疗后临床症状、影像学和肺功能均有明显改善，部分病人肺上阴影吸收，部分病人病情稳定不变，少数病情继续恶化。治疗效果与病期有密切关系，细胞型处于疾病早期，疗效理想。混合型疗效次之。纤维化型已进入晚期，主为胶原纤维，对治疗已无反应，疗效差。到纤维化期是否应加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，疗效如何尚无定论。

（侯　杰）

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