肺原发性恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤是一组淋巴组织的恶性增殖疾病，通常分为霍奇金病（Hodgkin′s disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（Non－Hodgkin′s Lymphoma，NHL）两大类，主要原发于淋巴结及脾脏。结内恶性淋巴瘤病变累及肺部并不少见，尤其是中、高度恶性NHL，约20%～50%恶性淋巴瘤在其病程中发生肺受侵。受侵方式包括肿大纵隔淋巴结直接侵犯肺实质、胸膜；也可通过淋巴或血行转移侵及肺，肺受侵往往提示预后不良。

肺原发性淋巴瘤是结外淋巴瘤，比较少见，其发病率Freemam统计的1　457例淋巴瘤中结外淋巴瘤中占53例（3．6%）；肺原发性淋巴瘤仅占原发性肺恶性肿瘤的0．45%，在外科切除的肺肿瘤中仅占0．93%。绝大多数为肺非霍奇金淋巴瘤，其发病率不及结外淋巴瘤的10%。它的发病频率、细胞来源、组织学类型以及临床预后等均不同于淋巴结内恶性淋巴瘤。本文主要讨论肺原发性非霍奇金淋巴瘤和肺原发性霍奇金病，后者则更为罕见，文献多系个案报道。

一、肺原发性非霍奇金淋巴瘤

（一）非霍奇金淋巴瘤组织学分类

非霍奇金淋巴瘤（Non－Hodgkin′s Lymphoma，NHL）的组织学正确分类不但有利于对组织发生学的认识，有利于临床根据不同病情以及组织特点制定合理的治疗方案，更有利于临床医师对于患者预后的判断，所以作好肿瘤的组织学分类，是临床治疗最重要依据之一。NHL的分类的经历复杂演变过程，由单纯的形态学分类，到形态学与功能相结合的分类，反映人们对它的认识不断的深化。

1．非霍奇金淋巴瘤分类　1966年Rappaport形态学分类主要根据瘤细胞形态、排列方式、分化程度将NHL分为结节型与弥漫型。随着现代免疫学、组织化学、细胞化学和电镜等新技术的发展，将淋巴网状系统的细胞区分为三个主要的类型，即T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核／组织细胞。随着人们对于肿瘤的认识不断提高，各种肿瘤的组织学分类也不断的深化，对许多肿瘤由单纯的形态学分类，进入形态与功能相结合的分类。1974年Lukes与Collin首先在国际上提出了恶性淋巴瘤免疫功能分类，开创了对淋巴瘤新认识。它打破了过去纯形态学的分类方法，将淋巴瘤依据细胞来源分为T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤，这个分类将细胞形态与功能结合起来，加深对恶性淋巴瘤的认识。目前应用较普遍的为1981年国际专家组的建议（称为国际工作分类），该方案主要基于临床指标和HE形态，按各种淋巴瘤的自然进程、对治疗的反应和它们的总体生存而综合分类，比较符合临床实际，但未能按T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核／组织细胞等细胞来源对恶性淋巴瘤分类。1989年美国国立肿瘤研究所（NCI）又将NHL分为缓慢型、进展型与高度进展型三类。1994年以美国麻省总医院病理科Harris为首的19位病理学家以国际淋巴瘤协作组名义在1994年9月发表了淋巴瘤新分类“修订的欧洲－美国淋巴瘤的分类”（表32－1）。该分类是当前国际上最新的一个新分类。新修订分类实际上把当前病理形态学、免疫表型、基因技术已经确立的淋巴瘤品种简单的罗列，把归不进去的品种留下不于分类，留待以后积累更多的资料再确定，这个具有代表性的最新的国际淋巴瘤分类有以下特点：

表32－1　修订的欧洲－美国淋巴瘤的分类（1994）

（续　表）

（1）将淋巴瘤白血病作为一个课题的不同发生过程看待；

（2）临床、病理形态、免疫表型、基因表达密切结合；

（3）明确将NHL分为B与T细胞型，进一步分为低度恶性和高度恶性（进展性）；

（4）增加了一些以前分类中没有的新型如套细胞区淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）、肠T细胞淋巴瘤；

（5）将相应的白血病一并分类，这代表了一种新的尝试。

2．肺原发非霍奇金淋巴瘤分类　结外淋巴瘤一般包括两大类，即黏膜相关淋巴组织（MALT）型淋巴瘤与非黏膜淋巴组织相关型淋巴瘤两大类。MALT是淋巴结外淋巴瘤中最多见的一组疾病。肺原发非霍奇金淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤，目前尚没有专门制定肺原发非霍奇金淋巴瘤的分类。

有学者主张肺原发NHL分为以下二组临床病理亚型：

（1）低度恶性淋巴瘤：包括小淋巴细胞淋巴瘤，中等淋巴细胞淋巴瘤及小淋巴细胞淋巴瘤的各种淋巴浆细胞的变异型。

（2）高度恶性淋巴瘤：主要有弥漫性混合细胞淋巴瘤和淋巴瘤肉芽肿病样淋巴瘤。

近年来Pietra和Salhany等提出了肺良恶性淋巴增生性疾病分类方法（表32－2），该分类方法中未涉及更为少见T细胞性淋巴瘤进一步的分类，而关于肺原发非霍奇金淋巴瘤的分类，比较简单，临床使用方便，利于患者预后的判断。

表32－2　肺原发性淋巴瘤和淋巴增生性疾病分类

（二）肺淋巴组织与黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤

肺、胸膜的淋巴组织和淋巴管丰富，肺的淋巴引流包括通过脏层胸膜引流至纵隔淋巴结和通过肺实质中心的淋巴管引流至支气管周围和肺淋巴结，这二个系统相互沟通，功能上相互代偿。在正常肺的组织学切片上，肺的淋巴管常不明显。当瘤细胞阻塞时，胸膜、肺叶间隔及动静脉和支气管外膜的淋巴细胞集合体和淋巴管则变得更为明显。

Nicholson等报道人的支气管粘膜正常情况下与胃黏膜相似，也没有MALT，由于各种抗原刺激，如吸烟、感染和自身免疫性疾病的影响使支气管黏膜形成获得性支气管黏膜相关淋巴组织（bronchus associated lymphoid tissue，BALT），低度恶性B细胞淋巴瘤多数为支气管黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，其组织学改变与胃MALT淋巴瘤相似。因此，肺原发淋巴瘤可起源于肺各个部位的淋巴组织，肿瘤细胞可沿淋巴管分布，浸润生长和漫延至肺的各个部位。

严格地说，黏膜相关淋巴瘤，只包含与黏膜有关的恶性淋巴瘤，包括胃、肠、食管、肺等。黏膜相关淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤中最多见的一组疾病，病理学特点病变发生于黏膜者表现为黏膜增厚、粗糙，病变呈结节状或息肉状，表面有溃疡形成。发生于其他部位者主要为结节型或弥漫浸润型。组织学类型：多数为B细胞淋巴瘤，来源于滤泡边缘区，形态与滤泡中心细胞相似，称滤泡中心细胞样细胞。另外也有单核细胞样B淋巴细胞、小淋巴细胞和浆细胞，后者常为单克隆性增生。少数为T细胞淋巴瘤，常发生于上呼吸道、皮肤等部位，瘤细胞表现为多形性的特点，有小多形、中多形、大多形之分。

肺原发恶性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤为主。肺原发恶性淋巴瘤多为B细胞淋巴瘤，少数为T细胞淋巴瘤。李甘地研究62例肺原发恶性淋巴瘤，B细胞淋巴瘤占93．5%（58／62），T细胞淋巴瘤占3．2%（2／62）。未能分类的占3．2%（2／62）；62例中低度恶性B细胞淋巴瘤占74．2%（46／62），高度恶性B细胞淋巴瘤占19．4%（12／62）。低度恶性B细胞淋巴瘤69．4%为BALT淋巴瘤。少数为成中心／中心细胞性淋巴瘤。高度恶性B细胞淋巴瘤多数为成中心细胞淋巴瘤，少数为免疫细胞或伯基特淋巴瘤。T细胞淋巴瘤更为少见，有小多形，大多形T细胞淋巴瘤，其组织学特点为细胞核的多形性、瘤细胞血管浸润及坏死。

（三）肺淋巴瘤影像表现

胸部是淋巴瘤常见受累部位，特别是霍奇金病（HD）最常见，65%～80%霍奇金病（HD）和25%～40%非霍奇金淋巴瘤（NHL）有胸部受侵。肺原发性低度恶性淋巴瘤有相当部分的患者无临床症状仅是常规胸片检查发现。胸部影像检查有重要的意义：①准确地发现受侵的器官和范围，以制定出分期和治疗计划；②治疗前后留取基线片，以利观察疗效；确定有否肿瘤残存；及时发现肿瘤复发进行再治疗；③定期随诊，对照初诊时的影像检查，及时发现新的受侵部位，进行再分期（修正分期）。

1．检查方法

（1）胸片：胸正侧位片仍为一种最基本和常用的检查方法，可发现较明显的纵隔、肺门淋巴结肿大和肺部及胸膜病变；侧位片对于发现隆突下和内乳淋巴结较有帮助，当纵隔淋巴结病变较大时，侧位片亦可对其在前、中纵隔分布有一估计，高千伏前后胸片有助于观察纵隔旁线及气管是否有受压移位，间接推测有无肿大淋巴结。

（2）胸部CT：为淋巴瘤分期的首选影像方法。CT扫描可清晰地显示纵隔内各区淋巴结及胸壁、胸膜、心包、腋窝等部位。胸片阴性者CT可以检出5%～30%病变，对于胸片异常者，可多发现25%～42%胸片漏诊的病变。CT扫描可做为胸部淋巴瘤分期和随诊的常规检查。腹部、盆腔CT能准确发现增大的淋巴结，但只能以大小确定异常；对于实质器官，应常规做增强扫描，有利于发现病变和做出鉴别诊断。对于头颈部，由于常规X线和普通断层重叠多，缺乏对比，无法确定病变范围，应被CT取代。

（3）超声为淋巴瘤分期常用的第二种手段，可多轴面扫查。能观察前、中纵隔特别是上段气管旁淋巴结是否有肿大，有报道通过对治疗前后回声变化的比较，可鉴别肿瘤残留、复发与纤维化。对于表浅部位的受侵（如胸壁），还可在超声导引下进行组织活检，并可在超声导引下设定放疗野。

（4）磁共振扫描（MRI）：不作为淋巴瘤分期的常规手段，只作为CT检查的补充。对于纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结的敏感性与CT相仿，肺门淋巴结的敏感性稍高于CT，MRI的作用在于鉴别治疗后纤维化与肿瘤复发或残存；当患者对碘造影剂过敏时选用；在鉴别淋巴结与血管阴影时MRI优于CT。

2．淋巴瘤胸部影像学表现

（1）胸内淋巴结受侵：平片和侧位像显示前纵隔和气管周围（即中纵隔淋巴结为主、前纵隔淋巴结受侵）稍优于中纵隔。肺门淋巴结受侵时表现为肺门影增大。CT可进一步明确病变的部位、大小、密度及有无融合，尤其可发现胸片阴性而隐匿在大血管间和后纵隔的淋巴结。

（2）肺部受侵：与继发性肺淋巴瘤一样，原发性肺淋巴瘤的X线表现多种多样，可分为：①结节型；②肺炎－肺泡型；③支气管、血管－淋巴管型；④粟粒－血型播散型。Koss等对124例肺淋巴瘤的X线分析，72例（58%）表现为孤立性结节，11例（9%）表现为多发性结节，8例（6%）表现为浸润性阴影。Lewis等报告一组31例淋巴瘤肺受侵中，最常见的CT表现是大于1cm的肿块或肿块样实变，占68%；其次为小于1cm的结节占21%；约2／3的病例有2种或2种以上的表现，在该组中无一例粟粒－血管播散型。Cordier等分析一组原发性肺淋巴瘤，其中低度恶性淋巴瘤表现为局限性阴影53例（87%），体积从2cm到半个胸腔；肺泡实变或密度不均的肺炎样阴影或空气支气管征27例（51%），单个结节状阴影38例；2个结节10例；3个以上5例。以上资料说明肺淋巴瘤X线表现多种多样。

（3）胸膜、胸壁受侵：淋巴瘤侵及胸膜可以表现为胸腔积液，胸膜结节状肿物或斑块影，后者在胸片上不一定能显示，而CT扫描则清晰可见。

（四）诊断及鉴别诊断

1．诊断肺淋巴瘤肺活检方法　肺淋巴瘤的临床表现无特异性和X线表现多种多样，影像学类型与组织学类型往往没有明显的相关性。如X线表现结节状或肿块阴影易误诊肺癌、肺结核、肺炎性假瘤等疾病，其临床表现和X线表现类似，鉴别诊断主要依赖病理学。

（1）纤支镜和经纤支镜肺活检：对于支气管内膜病变的淋巴瘤纤支镜检查的阳性率与中央型肺癌相仿；对周围型孤立性肿块或弥漫性浸润阴影可通过经纤支镜肺活检，部分淋巴瘤患者可确诊。Cordier等分析，纤维支气管镜检查：低度恶性淋巴瘤34例肉眼观察正常，26例异常，主要改变包括支气管黏膜炎性改变、狭窄，淋巴瘤样浸润改变。高度恶性淋巴瘤2例肉眼观察正常，7例支气管黏膜炎性改变，2例支气管狭窄。7例支气管黏膜活检，有5例显示淋巴瘤样浸润改变（包括2例支气管狭窄）。

（2）经皮针吸活检：对于靠近胸壁的周围病灶或纵隔病灶可做经皮针吸活检，部分淋巴瘤患者可确诊。

（3）细胞学检查：痰脱落细胞学的检查偶尔有一定诊断作用，可在痰中找到淋巴瘤细胞。在合并胸水的少数患者可在胸腔积液中找到淋巴瘤细胞。经纤支镜支气管肺泡灌洗中发现淋巴细胞数明显升高，有作者报道13例中有9例淋巴细胞数＞20%，其中2例进行免疫组化检查，淋巴细胞限制性表达IgA／κ链或IgM／κ链，表现为单克隆性增生，对淋巴瘤诊断很有帮助。

（4）开胸肺活检：纤支镜、纤支镜肺活检、经皮针吸活检等检查仍然有一定的局限性，相当部分的患者经上述检查仍需开胸手术或活检。开胸活检是确诊的重要方法。对单发或一侧肺可切除多发结节，手术不仅是诊断还可以是治疗性的。文献报道较大样本的原发性肺淋巴瘤病例大多开胸手术后方诊断明确。Cordier等报道一组原发性肺淋巴瘤的病例，64%开胸手术后才诊断明确。

2．肺淋巴瘤病理诊断方法　在肺淋巴瘤病理诊断中，多指标分析如组织学检查、免疫分型、细胞遗传学和分子遗传学分析可使恶性淋巴瘤的诊断更确切。但传统的组织学标准如淋巴细胞单形态生长细胞与非典型性以及浸润性破坏生长，目前仍然是诊断恶性淋巴瘤主要诊断标准。某些低度恶性淋巴瘤缺乏细胞典型性，有些表现为多形细胞成分，此时要进行多指标分析如免疫分型、细胞遗传学分析和分子遗传学分析来区分低度恶性淋巴瘤和淋巴组织的反应性增生，或确定不同种类淋巴瘤。使用这些新病理诊断方法发现假性淋巴瘤实际上是克隆性低度恶性B细胞淋巴瘤。多指标分析诊断淋巴瘤体系基本内容包括组织学检查，免疫分型确定B或T细胞型，区别Hodgkin′s和非Hodgkin′s淋巴瘤或与非淋巴性恶性肿瘤。例如用免疫组织化学方法可以在适当固定的切片上显示胞浆Ig和膜Ig。单克隆性增生的B细胞常限制性表达免疫球蛋白轻链，所以检测轻链限制性表达用于区别B细胞的多克隆反应性增生和单克隆肿瘤性增生。

使用这些方法要有合适处理的标本，标本要及时处理和采用不同的固定液，可为进一步的免疫分型、细胞遗传学和分子遗传学分析提供合适的标本。

将活检的标本放置于生理盐水或组织培养液中，迅速送检，用于免疫分型、细胞遗传学分析和分子遗传学分析；切片最好选B5液固定以确保形态学最佳观察效果。甲醛石蜡包埋的组织切片，也可用于免疫分型、原位杂交和分子学研究；新鲜组织印片空气干燥后可用于组织染色如髓过氧酶或用Wright染色，剩余组织可制备细胞悬液用流式细胞分析仪进行免疫分型、细胞遗传和分子遗传研究。

3．肺淋巴瘤的X线表现与鉴别诊断

肺淋巴瘤的X线表现多种多样，根据X线表现也可为鉴别诊断提供一定的线索：

（1）结节型：肺实质深部或肺门旁，单发或多发，边缘可较清楚或模糊的阴影，此型应与肺癌、肺结核、肺炎性假瘤等鉴别。位于胸膜下、胸膜下病变形成宽基底肿物，同时伴有胸腔积液时，需与胸膜间皮瘤鉴别。

（2）肺炎－肺泡型：组织学上为肿瘤侵犯小叶间隔，然后扩展到肺泡腔形成实变，可为一个肺段，也可发展为整个一叶，内可见空气支气管征，也可有空洞出现。此型应与机会性感染、肺梗死、肺泡型结节病、脂质性肺炎和细支气管肺泡癌鉴别。

（3）支气管、血管－淋巴管型：可分为中心性支气管血管型和弥漫性淋巴管型。前者表现为支气管内和（或）支气管和血管周围浸润，然后累及到邻近肺；少数病例可因肿物阻塞大支气管而产生远端肺不张；大支气管内浸润多为局限结节状，偶可为弥漫性。弥漫性淋巴管型表现为网状或网状结节样浸润，一些病变进而可演变成斑片状改变。此型与肺纤维化、其他恶性肿瘤的淋巴管转移鉴别，需经活检证实。

（4）粟粒－血型播散型：此型少见，主要见于淋巴瘤全身性播散或复发时，发展迅速可于几天内遍布全肺，表现为双肺粟粒样浸润，此型需与粟粒性肺结核、机会性感染和药物反应性改变鉴别。

（5）空洞型：肺实质深部或肺门旁，单发或多发，边缘可较清楚或模糊肿块内形成空洞，主要见于血管中心性淋巴瘤，此型应与结核性空洞，肺癌性空洞，Wegener′s肉芽肿等疾病鉴别。

4．原发性肺淋巴瘤诊断标准　Koss等提出原发肺NHL诊断标准为：①肺或支气管或两者受侵，单侧或双侧，有或无肺门和（或）纵隔淋巴结肿大；②无胸外受侵；③临床检查、全血细胞、腹部超声或CT或淋巴造影、骨髓穿刺正常，排除淋巴细胞性白血病；④随诊3个月无胸外受侵发生。在研究原发性肺淋巴瘤的病例时，要求无肺门和纵隔淋巴结肿大；主要依据X线胸片和CT表现来判断，大约20%的患者手术标本能发现肺门和纵隔淋巴结肿大。

临床资料包括病史及辅助检查对病情评价和分期有关，起病快慢常与病变性质有关。如肺淋巴瘤有明显全身症状，胸腔积液或心包填塞，心力衰竭等常是进展型恶性淋巴瘤征兆。胸部X线、胸CT、MRI或B型超声及彩色超声等影像诊断方法能确定病变部位、病变大小，有时也能提示病变性质，是诊断必不可少的步骤，对胸水，心包积液及支气管灌洗液可进行细胞学检查（但阳性率低）和免疫球蛋白定量分析，对诊断有参考意义。

实验室检查包括血常规，血沉，免疫球蛋白定量分析，骨髓检查、肝肾功能、尿酸及血清乳酸脱氢酶等不仅对诊断而且对治疗和预后有指导意义。如血清中出现单克隆免疫球蛋白峰或骨髓合并慢性淋巴细胞白血病可能对肺部病变诊断有参考意义。此外，肺原发淋巴瘤诊断还应注意寻找体内其他淋巴结或结外淋巴组织或器官病变，以便同继发性肺淋巴瘤相鉴别。当然原发肺淋巴瘤随病变的进展，同样会发生全身播散。

（五）肺原发性低度恶性非霍奇金淋巴瘤

假性淋巴瘤（pseudolymphoma）由Salzstein最早提出，根据其明显的良性临床过程，认为假性淋巴瘤为非肿瘤性良性淋巴组织增生。随着对结外淋巴瘤的认识以及诊断技术的提高如免疫组化和基因表型的研究，现认为这类病变在一段时间良性行为，但有一定比例可复发，经过长时间后进展为真性淋巴瘤。不断涌现的免疫亚型和分子基因表型的研究清楚显示，淋巴滤泡部分保存的恶性淋巴增生性病变，其中的B细胞具有单克隆增生特点；若病变为单克隆性可能为肿瘤，若为多克隆性则为反应性增生，目前的共识是“假性淋巴瘤”具有缓慢进展的临床过程，发展为肺及肺外淋巴瘤的危险明显增高；大多数学者认为既往称“假性淋巴瘤”属于原发低度恶性淋巴瘤。

低度恶性NHL占肺原发NHL的大多数约75%～90%，主要来自支气管黏膜相关淋巴组织，其发生与肺部长期感染有关，细菌、病毒刺激支气管黏膜，使正常是散在分布的静止的支气管黏膜上皮下BALT淋巴细胞不断增生，再发展BALT型淋巴瘤。部分低度恶性肺原发NHL常伴有干燥综合征。

1．命名　肺低度恶性NHL主要来自支气管黏膜相关淋巴组织，归在修订的欧洲－美国淋巴瘤的分类中，边缘带B细胞淋巴瘤：A．结外：低度恶性B细胞黏膜相关淋巴瘤。浸润肿瘤淋巴细胞常为单一细胞类型，与淋巴滤泡的中心细胞非常相似称为中心细胞样细胞（centrocyte like cell，CLC），根据中心细胞样细胞形态可分为如典型小淋巴细胞或不典型的浆细胞样淋巴细胞等多种细胞亚型。典型的小淋巴细胞在国际淋巴瘤分类中为低度恶性，小淋巴细胞性。

2．病理学　肉眼观察，肺结节约2～20cm不等。来自大的支气管黏膜淋巴组织者，肿块邻近肺门，呈巨块型，可破坏肺组织结构，多发肺结节并不常见。来自细小的支气管黏膜淋巴组织者，肺肿块多为周围型结节，常可在脏层胸膜，肺叶间隔及支气管血管束上见到呈串珠样排列的淋巴小结；肿瘤细胞浸润可充满肺泡而形成“淋巴瘤样”肺炎。肿瘤细胞浸润可扩展到支气管黏膜下导致支气管壁的破坏，也可浸润到脏层胸膜引起淋巴管扩张和胸水，由于肺的慢性淋巴组织增生，可导致弥漫性肺纤维化。

低度恶性B细胞淋巴瘤主要来自支气管黏膜相关淋巴组织，在生发中心之间，浸润肿瘤淋巴细胞常为单一细胞类型如中心细胞样细胞，中心细胞样细胞具有多种细胞形态如典型小淋巴细胞或不典型的浆细胞样淋巴细胞。肿瘤组织内常有肿瘤细胞与反应性滤泡并存的现象，反应性滤泡的细胞为非肿瘤细胞，有时在不同的区域可见瘤细胞植入反应性淋巴滤泡内形成滤泡克隆化（follicularcolonization）。中心细胞样淋巴细胞浸润支气管上皮，破坏上皮细胞，形成具有特征性淋巴上皮病变。正常情况下淋巴细胞多数散布于被覆之上皮之下或上皮附近，病变的早期，被覆上皮并不被破坏，只是在上皮之间浸润着松散的瘤细胞，病变晚期，组织遭到一定的破坏，具有淋巴上皮病变的组织学特点。肿瘤细胞沿支气管向细小的支气管浸润和肺泡浸润，单一瘤细胞浸润肺泡腔形成串珠样肺泡小结或浸润肺间质使肺间质增宽而肺泡腔可见。

从形态和功能分类，李甘地研究62例肺原发恶性淋巴瘤，B细胞淋巴瘤占93．5%（58／62），T细胞淋巴瘤占3．2%（2／62），未能分类的占3．2%（2／62）。62例中低度恶性B细胞淋巴瘤占74．2%（46／62），低度恶性B细胞淋巴瘤69．4%为BALT淋巴瘤；B细胞的淋巴瘤可以转变成高度恶性淋巴瘤，瘤细胞类似成中心细胞、成浆细胞和成免疫细胞，有时出现多核畸形细胞，转变之后与其他高度恶性B淋巴瘤不易鉴别。

3．免疫表型特征　B细胞恶性淋巴瘤是免疫细胞成分起源的肿瘤，大多数B细胞淋巴瘤均要产生相应的Ig分子，这些Ig分子有的出现在胞膜上，有的出现在胞浆中，当有足够数量的胞浆Ig阳性细胞时病人常出现单克隆性丙种球蛋白血症，用免疫组织化学方法可以在适当固定的切片上显示胞浆Ig和膜Ig。单克隆性增生的B细胞常限制性表达免疫球蛋白轻链，所以检测轻链限制性表达用于区别B细胞的多克隆反应性增生和单克隆肿瘤性增生。但是，30%左右的B细胞肿瘤常常是高度恶性肿瘤，不能检出Ig分子，这时检测Ig基因重排为判别增生克隆性的重要手段。

低度恶性B细胞淋巴瘤肿瘤细胞表达全B细胞抗原如CD19、CD20、CD22、CD79a。常限制性表达胞膜或胞浆免疫球蛋白轻链，免疫球蛋白重链的表达也高于其他低度恶性B细胞，最常见的是膜表面IgM，其次IgD、IgA、IgG等。Fiche等分析了26例低度恶性B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞表达均表达B细胞抗原，胞浆免疫球蛋白6例，限制性表达免疫球蛋白轻链6例，其中κ链4例，λ链2例；4例表达免疫球蛋白重链，其中的μ链2例，α链和γ链各1例。也有部分病例检测不到免疫球蛋白；Li等报道低度恶性B细胞淋巴瘤70%（30例）限制性表达胞膜或胞浆免疫球蛋白，IgM／κ链12例，IgM／λ链13例、IgA／κ链1例、IgA／λ链2例，IgG／κ链1例，IgM　1例。

4．临床表现　发病年龄25～85岁，发病高峰年龄60岁。男女性别无差异。临床症状与病变部位和侵犯程度有关。大约一半病人常无症状仅凭常规胸部X线发现，病人症状也无特异性，病人常有咳嗽，不同程度呼吸困难和气短、咯血等症状。如有全身症状如发热、体重减轻、盗汗往往提示胸腔外器官受累。

肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍；血清学约25%的病例可出现血清单克隆免疫球蛋白峰，约25%的病例有Ig M异常，部分病例血清中发现轻链蛋白。

放射学表现低度恶性B细胞淋巴瘤放射学表现差异很大。结节状阴影可在中央或周围，病变可单发或多发性，与肺癌的鉴别困难，肿瘤细胞沿叶间隔及支气管血管束、淋巴管浸润，X线表现为网结节状阴影；肿瘤细胞浸润可充满肺泡而累及单个或多个肺野，伴气管空气征，X线表现类似肺炎。70%病例表现为无症状的孤立性肺结节，30%以双侧弥漫性间质浸润表现，10%的病例出现胸水，约20%可同时伴肺门淋巴结肿大。

5．治疗　主要的治疗方法有手术切除病变、单药或联合化疗、放射治疗或生物治疗（干扰素）等方法，中医中药对扶正祛邪，提高病人的抗病能力，减轻放疗和化疗不良反应也可能起到一定作用。肺原发低度恶性B细胞淋巴瘤治疗方法，应根据病变范围和性质而定。

相当部分的肺原发低度恶性B细胞淋巴瘤为了获得病理诊断需要开胸探查，因此，对单发或一侧肺可切除多发结节，手术不仅是诊断还可以是治疗性的，之后可以根据病理诊断结果及恶性程度决定进一步治疗，对低度恶性肺NHL，如手术已彻底切除，无淋巴结受侵者，无需采取积极化疗或放射治疗，可定期观察。低度恶性B细胞淋巴瘤，若病变侵及一个肺叶可完全切除者，预后良好，多数可长期生存。多发结节手术不能切除可进行放射治疗和或单药或联合化疗，可选用MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼与泼尼松），COPP（环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼与泼尼松）等联合化疗方案。单独使用苯丁酸氮芥（瘤可宁）的单药化疗，或用更积极联合化疗对预后没有明显的不同，联合化疗的不良反应明显，对Ⅰ、Ⅱ期患者积极联合化疗并不被推荐，但Ⅲ期以上和少数低度恶性淋巴瘤转化成大细胞淋巴瘤并出现播散性病变，此时应选择联合化疗。

6．预后　肺原发性低度恶性淋巴瘤一般病程缓慢，多数为肺孤立结节者，其10年生存率超过80%。但46%患者在病程中出现播散性病变，少数低度恶性淋巴瘤转化成大细胞淋巴瘤，因此定期观察是必要的。一组肺原发性低度恶性淋巴瘤的治疗和随访研究表明，61例中69%（42例）外科手术切除后，其中21例定期观察，16例采用化疗，3例选用局部放疗，2例化疗加局部放疗；16例（26%）患者接受化疗；3例（5%）患者未采用任何治疗。至观察结束时，2年生存率100%。5年生存率93．6%。生存的中位数10年，5例患者死亡，其中3例死于胸腔内淋巴瘤复发，2例死亡原因不清。

（六）肺原发性高度恶性非霍奇金淋巴瘤

这组淋巴瘤包括弥漫性大细胞淋巴瘤、成免疫细胞淋巴瘤，伯基特淋巴瘤。占肺原发性非霍奇金淋巴瘤6%～20%；Li等报道17%（12／70），Koss等报道6．9%（9／130），Hoste等报道16%（6／36）。肺原发高度恶性非霍奇金淋巴瘤大多数为B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤极其罕见。部分患者是由低度恶性BALT淋巴瘤转变而来，提示许多原发性大细胞淋巴瘤是BALT起源。

1．命名　弥漫性大细胞淋巴瘤在不同的分类中相应的名称是弥漫组织细胞性，弥漫性大无裂滤泡中心细胞性，成中心细胞性；弥漫性淋巴肉瘤；中度恶性弥漫型无裂细胞。而成免疫细胞淋巴瘤在不同的分类中相应的的名称是弥漫组织细胞性；成免疫细胞淋巴肉瘤；成免疫细胞淋巴瘤；高度恶性大细胞成免疫细胞性。

2．病理学　大多数表现为肿瘤形成孤立性实质性肿块，可有胸膜及淋巴管反应性病变，坏死部位常见血管浸润，可见远端气道的阻塞性改变，在肿瘤周围可见反应性的造血淋巴细胞浸润，尤在因血管破坏伴有坏死的部位更明显，肿瘤细胞多为大淋巴细胞，核含空泡，有成簇染色质，含多个核仁，核分裂像常见。与低度恶性非霍奇金淋巴瘤相比，高度恶性非霍奇金淋巴瘤有如下组织病理学特点：①肿瘤细胞浸润不仅出现在肺泡隔也可出现在肺泡腔甚至形成瘤样性肺炎；②肿瘤细胞浸润血管包括中等大小的动、静脉，这种现象在T细胞淋巴瘤、高度恶性B细胞淋巴瘤可以观察到；③在血管壁出现局灶性或大片坏死；④部分高度恶性非霍奇金淋巴瘤患者有胸膜浸润。

组织学分型：Fiche等报道8例肺原发性高度恶性非霍奇金淋巴瘤，均是B细胞淋巴瘤，6例为成中心细胞性／成中心免疫细胞性，其中与BALT有关的4例，不能进一步分类2例。Li等报道12例肺原发性高度恶性淋巴瘤中，B细胞淋巴瘤10例，与BALT有关的5例，成中心细胞性／成中心免疫细胞性4例，伯基特淋巴瘤1例；T细胞淋巴瘤2例，小细胞多形性和大细胞多形性各1例。

3．免疫表型特征　B细胞标记肿瘤细胞表达全B细胞抗原如CD19、CD20、CD22、CD79a，常限制性表达胞膜或胞浆免疫球蛋白轻链，免疫球蛋白重链的表达。最常见的是膜表面IgM，其次IgD、IgA、IgG免疫表型特征显示，与来自BALT低度恶性B细胞淋巴瘤与有关高度恶性非霍奇金淋巴瘤中，肿瘤细胞表达B细胞相关抗原和单型膜表面及胞浆免疫球蛋白。Li等报道12例中，5例与BALT有关的低度恶性B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞表达单型的胞浆免疫球蛋白IgM／κ链2例；IgM／λ链2例；胞膜IgM／λ链1例。T细胞抗原标记免疫组化显示部分低度恶性，成免疫B细胞性淋巴瘤肿瘤细胞MT1和UCHL1（CD45－RO）表达弱阳性，高度恶性B细胞淋巴瘤和成免疫B细胞性淋巴瘤有时UCHL1表达弱阳性，类似的现象Norton、Isaacon、Li等均有报道，提示T细胞抗原标记在石蜡切片并不是绝对特异。

4．临床表现　男女发病率相似，平均年龄54岁。与低度恶性非霍奇金淋巴瘤相比，高度恶性病人几乎都有全身症状如发热、体重减轻和呼吸道症状如咳嗽、胸痛、痰血及不同程度呼吸困难。

胸片和CT检查：表现为单个或多个肺结节。肿物直径常大于3cm直径；也可表现为有空气支气管征的弥漫性肺炎样浸润。结节状阴影可以多发性或由于继发性坏死形成空洞，约30%可见到。结节状或浸润阴影病变如进展迅速，提示合并感染或血管炎存在。肺门和纵隔淋巴结在胸片上无肿大，但切除的淋巴结在显微镜下已有病变。Cordier等报道9例高度恶性非霍奇金淋巴瘤胸片分析结果，6例结节状阴影，5例为单个结节，1例为多个结节，2例含有空气支气管征；2例表现为弥漫性浸润阴影，2例有胸腔积液，其中1例在积液中找到淋巴瘤细胞。

纤维支气管镜检查：2例肉眼观察正常，7例支气管黏膜炎性改变，2例支气管狭窄。7例支气管黏膜活检，有5例显示淋巴瘤样浸润改变（包括2例支气管狭窄）。

5．治疗　肺高度恶性淋巴瘤主要为弥漫性大细胞型淋巴瘤，少数为成免疫细胞型淋巴瘤，成免疫细胞型淋巴瘤在国际淋巴瘤分类中被列为高度恶性淋巴瘤，其发展规律及治疗反应与大细胞型淋巴瘤并无明显差别。肺弥漫性大细胞型淋巴瘤治疗原则与一般淋巴瘤的治疗原则一致，肺高度恶性淋巴瘤如果仅仅是全身病变一部分，治疗原则与晚期淋巴瘤治疗相同，即以联合化疗为主，必要时应用放射治疗或手术等综合治疗。

在选择肺原发高度恶性淋巴瘤治疗方法时，应依据病变范围和性质而定。常常为了获得病理诊断需要开胸探查，因此对单发或一侧肺多发结节可切除，之后可以根据病理诊断结果，再加用联合化疗，必要时辅以放射治疗。经典的高度恶性淋巴瘤治疗方案为CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松），每3周1个周期，共用药6～8个周期，应在取得完全缓解后至少再加用2个周期，可使40%左右的大细胞型恶性淋巴瘤病人长期缓解或治愈。类似的化疗方案CHOPBleo（博来霉素）等也取得类似的疗效。为了进一步提高疗效，又提出增加联合用药的组成药物以减少抗药性产生及提高有效率的第二、三代治疗方案，但20世纪90年代经过多项前瞻性随机对照研究比较CHOP及第二、三代治疗方案，发现第二、三代治疗方案并不优于CHOP。CHOP目前仍是治疗大细胞型高度恶性淋巴瘤的标准方案。

6．预后　由于肺原发性高度恶性淋巴瘤病例报道不多，其治疗和预后有待进一步探讨和总结。Cordier等报道9例肺原发性高度恶性淋巴瘤病例，4例患者手术切除病灶后接受化疗，其中1例加用放疗。至观察结束时，5例患者死亡，4例存活。观察结束时的进一步随访，4例存活，2例患者在11个月和13个月完全缓解，2例复发，1例在18个月时全身播散，21个月时死亡；另1例在35个月时肝受侵犯。肺大细胞淋巴瘤属高度进展型，高度恶性或肺受侵范围广泛者，预后不良，约20%很快发生肺外病变并且易于复发和全身播散，2年死亡率约50%。

（七）肺原发性血管中心性淋巴瘤

血管中心性淋巴瘤（angiotropic lymphoma）是以肿瘤细胞侵入血管壁为主要表现的一种病变，系血管中心免疫增生性病变的一部分。它包括一组以淋巴细胞增生为主，其病理过程进犯小动脉和小静脉为特点，起初病变为良性病变至演变为明显的恶性过程，该疾病好发结外器官，主要侵犯上呼吸道、肺、皮肤和肾。这组疾病以良性淋巴细胞性血管炎为良性过程为一端，以恶性血管中心性淋巴瘤为另一端，其中间则包括淋巴瘤样肉芽肿病、多形性网状细胞增生症。血管中心性淋巴瘤是血管中心免疫增生性病变的一个特定阶段。

1．组织病理学　表现为肺的实性结节伴有中央广泛的凝固性坏死，几乎与病变中心的血管破坏和坏死有关，在肺组织中的血管壁内膜下和外膜有不典型大或小的淋巴样细胞浸润并破坏血管壁和管腔，同时还可见到胸膜受侵和淋巴管病变。病变常表现为类似外周T细胞淋巴瘤病变特点，病变中炎症背景的多形性以及广泛性坏死常常是造成病理诊断困难的主要原因。

肺淋巴瘤样肉芽肿病最初是Liebow等1972年首先描述的，认为是肺血管炎与肉芽肿病的亚型。在其报道的40例病例中，主要是依据存在着病灶对血管的侵害、不典型单核细胞所致的血管破坏性浸润而作出诊断的。

肺淋巴瘤样肉芽肿病患者的淋巴结、骨髓以及脾脏中显示淋巴性增殖及或散在的非典型性淋巴样细胞。临床患者无淋巴瘤表现，限于当时主要以形态学为判断标准，肺淋巴瘤样肉芽肿病与淋巴瘤之间是否有关系存在很大的争论。近年来随着对结外淋巴瘤及本病形态学的多形性性质的了解以及免疫分子生物学的深入研究，免疫组织化学和PCR技术研究证明，淋巴瘤样肉芽肿病组织中大的非典型EB病毒阳性B细胞是单克隆增生，淋巴瘤样肉芽肿病是EB病毒阳性B细胞淋巴瘤，其中含有丰富的反应性T细胞；当病变是外周T细胞淋巴瘤，肿瘤细胞EB病毒阴性。目前的共识是淋巴瘤样肉芽肿病是血管中心性淋巴瘤特定形态。一般认为大多数血管中心免疫增生病变或淋巴瘤样肉芽肿病属于混合细胞型恶性淋巴瘤。PCR和原位杂交强烈提示，EB病毒在血管中心性淋巴瘤起重要作用，最初认为这些病变是外周T细胞淋巴瘤，免疫表型研究证明，表达T细胞相关抗原是非典型优势细胞，可表现为T细胞受体基因重排。

2．临床表现　病人发病年龄多为中年，典型表现为双肺结节，常伴发热、血痰、胸痛、呼吸困难及低氧血症，中枢神经系统、皮肤、肝肾等处病变常见。

胸片表现主要与疾病范围和分期有关，典型的X线表现双肺含厚壁空洞结节；肺结节边界欠清楚，体积可以快速增加或减少，甚至完全消失；肺门淋巴结肿大则少见。约1／3患者出现胸腔积液；肿瘤细胞（大淋巴细胞）浸润肺血管壁产生类似于蜂窝状间质性肺炎则胸片表现为双肺弥漫性间质性浸润阴影。

3．分期　Lipford等提出了对本病变进行三级分类方案：

Ⅰ级：表现为血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，几乎没有不典型淋巴样细胞，可见支气管炎和间质性肺炎。

Ⅱ级：血管壁上有较多不典型的大淋巴细胞，同时可见局灶性坏死和肺实质结节。

Ⅲ级：病变有广泛肺实质坏死、血管破坏及明显的恶性淋巴瘤细胞浸润，病变属于明显淋巴瘤。

4．治疗和预后　血管中心性淋巴瘤的治疗和预后与肺部病变范围部位及组织分级有关。与大的非典型淋巴细胞百分数呈负相关。Lipford等提出了对本病变进行三级分类及治疗，分级I为良性血管炎对苯丁酸氮芥（瘤可宁）治疗反应良好；分级Ⅱ、Ⅲ为血管中心性淋巴瘤，分级Ⅱ为典型淋巴瘤样肉芽肿病，或混合小和大细胞血管中心性淋巴瘤；分级为Ⅲ表示大细胞血管中心性淋巴瘤；对分级Ⅱ、Ⅲ为血管中心性淋巴瘤，应视为中、高度恶性淋巴瘤，以联合化疗为主，必要时辅以放射治疗，可选用MOPP和COPP等联合化疗方案。分级Ⅱ、Ⅲ为血管中心性淋巴瘤将近2／3的患者在诊断1年内死亡。

二、肺原发性霍奇金病

（一）概述

1832年Thomas Hodgkin首先描述7例原发淋巴结肿大伴有脾肿大的淋巴网状组织来源的肿瘤病例。1865年Wilks又报道11例，并从临床和病理方面对淋巴结肿大伴有脾肿大加以描述，对其性质有了进一步认识，并命名为霍奇金病（Hodgkin′s disease，HD）。Sternberg　1898年和Reed　1902年先后描述本病的病理形态学特征，特别是本病颇为特殊的巨细胞即Reed－Sternberg细胞（R－S细胞）。

HD约85%原发体表淋巴结。诊断时约12%的全身性病变有肺受侵，HD患者尸检时50%以上有肺受侵，复发病例则肺和胸膜受侵也是常见的部位。肺原发HD则极少见，1964年Kern等报道4例并收集文献已报道的14例肺原发性HD，总结和分析临床和病理特点，提出肺原发性HD的诊断标准，到2000年统计英文文献中报道的肺原发性HD不到100例。

（二）病理学

1．组织学分类　HD的组织学分类，全世界基本是一致的。最早在1944年Jackson与Parker提出三型分类法，将HD分为副肉芽肿型、肉芽肿型及肉瘤型，这个分类法沿用日久，但后来证明，此分类过于简单，不能满足临床工作之需耍。1966年在Rye的霍奇金病讨论会上，HD命名委员会提出，将HD分为四型，即淋巴细胞为主型（包括结节型和弥漫型的淋巴细胞或组织细胞增生）、混合细胞型、结节硬化型及淋巴细胞消减型（包括弥漫性纤维化和网状细胞型）。这个分类的优点是将本病预后和临床分期联系起来，有助于临床治疗和预后的估计，已为各国广泛采用。（1995）修订的欧洲－美国淋巴瘤的分类中（表32－3），增加了富于淋巴细胞的典型霍奇金病。

表32－3　修订的欧洲－美国淋巴瘤的分类（1994）霍奇金病

2．组织学特点　肺的HD肺病变可为一侧性，也可为双侧性，病灶多呈结节状肿块，单个或多个结节、空洞型结节、粟粒结节；肿块以几毫米至占据整个肺叶，肿块中位大小7～9cm。肉眼观呈白，灰或棕黄色。病变侵及肺泡、支气管、胸膜。一半以上有与胸膜粘连或侵及心包。

病理亚型主要为结节硬化型。显微镜下的结节中央有坏死，周围有细胞浸润，浸润的细胞有Reed－Sternberg细胞（R－S细胞）、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性白细胞、成纤维细胞等。在多发性结节的病例分叉的成束的胶原纤维包绕肿瘤细胞和各种反应细胞形成小结节，多个小结节相互融合成较大的结节状肿块。在孤立性和多个结节性肿块的周围，有卫星病灶样的小结节，具有沿淋巴途径在支气管血管束，小叶间隔和胸膜脏层分布特点；结节状肿块可形成空腔或压迫周围肺泡；支气管血管束的肿瘤浸润支气管黏膜，导致支气管黏膜糜烂、弥漫性增厚或形成多发性息肉样肿块。鳞状细胞化生和支气管黏膜溃疡也经常可见，支气管黏膜下组织可发现成簇的R－S细胞和非典型的变异的单核R－S细胞。少数的原发性肺HD不表现为结节状肿块，可引起肺部粟粒样病变。

肉芽肿炎性改变是原发性肺HD较常见的病理变化，多种细胞复杂的肉芽性背景中，肿瘤细胞的数目很少。识别R－S细胞和非典型的变异的单核R－S细胞对病理诊断非常重要。Yousem等报道15例中8例有肉芽肿炎性改变，其中5例肉芽肿由组织细胞和巨细胞组成，组织细胞和巨细胞围绕坏死灶的周围，在坏死灶的边缘偶见R－S细胞，类似坏死性肉芽肿，另外3例则类似于非坏死性肉瘤样肉芽肿。在肉芽肿的远端的静脉和动脉也有细胞浸润，但血管壁无纤维素样坏死和R－S细胞。

浸润的细胞组成类似于结内HD，包括反应性细胞，如淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、成纤维细胞等和R－S细胞；也有的病理表现嗜酸性粒细胞丰富，形成微小的嗜酸性脓肿；R－S细胞和非典型的变异的单核R－S细胞，位于结节的中央、坏死病灶的边缘或肺泡隔中。

霍奇金病的基本特征是，恶性肿瘤细胞往往很少，而反应性细胞，如淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、成纤维细胞等往往占优势，霍奇金病病变中肿瘤细胞数目往往只占整个肿瘤的千分之几或百分之几，尽可能的找到诊断性的R－S细胞是非常重要的。R－S细胞在结节的中央，坏死病灶的边缘或肺泡隔中。它的肿瘤细胞包括单核的霍奇金细胞，及多核的R－S细胞。细胞形态较大，丰富的嗜伊红性细胞浆，核周常有空晕，核内有较大的嗜酸性的包涵体样核仁，核膜较厚，边缘清楚，核质淡染。R－S细胞呈双核的镜影细胞，多核的或分叶状核的R－S细胞，但突出的特点是各个核均有嗜伊红性巨大的核仁。这些典型的R－S细胞，称为诊断性R－S细胞，对诊断HD有重要意义，而单核的霍奇金细胞，虽然也为瘤细胞，但不能作为诊断HD的依据。因为偶然在其他情况下也可见R－S样的细胞，如单核细胞增多症、乳腺癌等。

因此，诊断肺的HD，要在多种细胞复杂的肉芽性背景中，尽可能的找到诊断性的RS细胞。但肉芽肿性背景是诊断HD的重要的基本条件之一。

（三）临床表现

1．临床表现　发病年龄呈双高峰，分别为21～30岁和60～80岁，男女性别比为1∶1．4。绝大多数病人有临床症状包括呼吸道和全身症状。主要表现为持续性干咳（62．2%），随病程进展可有黏液浓痰，呼吸困难（27．8%），喘鸣（11．4%），痰中带血（31．4%）及胸痛（31．1%），盗汗（36．1%），疲劳（26．2%），皮疹（18．0%），胃肠道不适（11．5%）。少数病人可无任何症状（14．8%）。约1／3的病人（36．1%）有B症状，主要有体重减轻（71．9%），发热（29%）和盗汗（24．9%）。部分病人（25．0%）可同时有呼吸道症状和全身症状。病人从出现症状至就诊时的中位时间为2～4个月。查体除肺部可有实变征（37．0%）和胸部矛盾运动（6．5%）外，多属正常或非特异性。约半数病人有血沉增快，部分病人可有白细胞增多及轻至中度贫血。

2．X线表现　HD肺受侵有继发性和原发性，Filly等报告占初诊未治HD病人的11．6%，而对于胸内复发的HD肺受侵可达48%。除纵隔肿块直接侵犯肺外，胸部X线表现多种多样；多数（75%）为肺内单发或多发结节，双肺受累机会一致，但双上肺病变几乎是下肺病变的3倍，周围型和中央型发生率相似。少数病人表现为肺炎样浸润性病变，密度不均（21．6%），有空洞形成（31．7%）；8．3%有胸腔积液。也有病人胸片完全正常，后经支气管镜检查证实为支气管内淋巴瘤。Stolberg等将HD广泛性肺受侵分为三型：①支气管血管浸润型；②胸膜下播散型；③肿块样浸润。粟粒样病变在HD罕见外，其他几型与NHL影像表现相似。对原发性HD肺受侵，Yousem等总结15例原发性肺HD的胸部X线表现，单肺病变7例，双肺肺病变8例，单发结节5例，多发结节7例，胸腔积液1例，肺炎样浸润性病变1例，2例有空洞形成，表现为两肺网状或网状结节样浸润2例。

3．临床分期　肺原发性HD基本采用AnnArbon分期，即病变限于1个肺叶称I期，若l个肺叶病变同时伴肺门或纵隔淋巴结受侵为Ⅱ期，若有2个或2个以上肺叶病变者为Ⅳ期。

（四）诊断和鉴别诊断

Yousem等提出原发肺HD诊断标准为：①组织学有典型HD表现；②病变局限于肺，无肺门淋巴结肿大；③临床和病理排除其他部位HD的可能。强调病理诊断，经胸片、断层和胸部CT扫描排除肺门、气管旁及纵隔淋巴结浸润。

经支气管镜检查获得病理诊断可能性较小，绝大多数肺原发HD的支气管镜检查为正常或非特异性表现，如支气管黏膜炎症，支气管变形，管腔狭窄或呈外压性改变及血性分泌物。大多数病例需开胸探查方能做出病理学诊断。

肺原发性HD临床表现无特异性，X线表现也多种多样，从临床很难诊断肺原发性HD，往往需开胸探查后进行病理学诊断。在病理诊断时，易被误诊的疾病有非霍奇金淋巴瘤，淋巴瘤样肉芽肿，Wegener′s肉芽肿，嗜酸性细胞肉芽肿，感染性肉芽肿（结核性、真菌性等），机化性肺炎，外源性过敏性肺泡炎等良性和恶性疾病。

需特别注意的是与良性疾病鉴别诊断，在与Wegener′s肉芽肿鉴别时，两者在病理上均有广泛坏死区域，炎性肉芽肿，多种反应性细胞浸润血管等改变，但Wegener′s肉芽肿临床表现有鼻咽部侵犯，肾脏病变，组织学上病变无沿淋巴管分布的特点及无R－S细胞和非典型的变异的单核R－S细胞可确定诊断。感染性肉芽肿注意有否干酪样坏死，缺乏R－S细胞和非典型的变异的单核R－S细胞，通过特殊染色和培养鉴别病原体来进行鉴别诊断。机化性肺炎有不同程度的硬化胶原，形成结节状改变，伴有类似HD细胞浸润背景，但机化性肺炎结节病变无沿淋巴管分布的特点及R－S细胞，应特别注意的是不要把反应性增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞误认为R－S细胞。

（五）治疗与预后

以往HD被认为是不治之症，几乎所有的病例在诊断2年内死亡。现经化疗和放疗治疗HD患者的5年生存率达75%。DeVita等1970年报道使用MOPP方案，联合化疗全疗程6个月治疗48例Ⅲ、Ⅳ晚期初治HD患者，完全缓解率81%，治疗后4年生存率为47%；1986年Longo等总结用MOPP方案治疗HD晚期患者20年研究结果，完全缓解率84%，诱导治疗失败16%；完全缓解者34%复发，54%持续无病缓解；MOPP方案成为HD的标准治疗方案。对MOPP方案抗药的者使用环磷酰胺、阿霉素、博来霉素、长春花碱、氮烯咪胺（ABVD）联合化疗仍能取得明显疗效，为HD的另一标准治疗方案。

肺原发性HD目前以联合化疗为主，由于肺原发性HD的病例有限，对其治疗的临床经验非常有限，故尚无统一的治疗方案，理论上结内HD的化疗方案可用于肺原发性HD，Yousem等报道的病例多数选用MOPP化疗方案，少数化疗和放疗联合使用。文献中报道MOPP、ABVD、C－MOPP等用于肺原发性HD的治疗。Yousem等报道对14例肺原发性HD患者经治疗后的随访结果，9例临床复发，其中7例有全身症状患者，4例大于60岁，两肺有病变6例；复发的部位包括肺6例，骨髓3例，外周淋巴结2例，纵隔1例。临床复发最长时间48个月，平均14．5个月，复发后9例因HD死亡。3例再次化疗延长成活时间分别为42，49，82个月。4例无复发病例仅1例患者大于60岁，均无全身症状，2例有两侧病变，3例为孤立性肿块。另有作者总结文献，对38例病人进行分析，2年存活15例（39．5%）。经单纯化疗（Ⅳ期病人占11／18例）或放疗（Ⅳ期病人占3／11例）后的2年无瘤生存率各约为50%。但化疗组病人一半以上为Ⅳ期而放疗组Ⅳ期病人比例较小。化疗方案主要为MOPP或MOPP／ABVD方案交替。Ⅰ，Ⅱ和Ⅳ期的2年无瘤生存率分别为61．5%（8／13），25%（1／4）和28．6%（6／21）。有全身症状者的2年无瘤生存率为25%（4／16），而无全身症状病人为52．4%（1l／26）。

从以上临床和病理资料来看，与肺原发HD预后有关的因素的包括分期、年龄、病理组织学亚型等；提示预后不良的因素有肺内多发病变，肿瘤空洞形成，胸膜受侵及有全身症状。部分复发病例再次治疗仍然有效。肺原发HD发展为非霍奇金淋巴瘤和与治疗有关的急性白血病危险性增加。

（蔡后荣）

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