（一）精神状况检查的内容
1．外表与行为 了解患者的精神状态还可从观察患者的一般表现和行为入手，可以作许多有意义的观察。
（1）外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能。躁狂患者往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，在年轻女性患者身上也应考虑神经性厌食的可能。
（2）面部表情：从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。
（3）活动：注意活动的量和性质。躁狂患者总是活动过多，不安分；抑郁患者少动而迟缓；焦虑的患者表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些患者表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。
（4）社交性行为：了解患者与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。躁狂患者倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆患者会出现显著的社交障碍。应仔细描述患者的社交状况，并举例加以说明。
（5）日常生活能力：患者能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。
2．意识状态 意识是大脑的功能，是人类反映客观现实的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，正如Plum与Posner所描述，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己与周围环境。意识应包括：①意识内容，如记忆、思维、定向、情感等，是大脑皮质的功能，反映机体与客观世界保持联系的能力的好坏。②醒觉状态，为脑干网状结构的功能，反映意识的水平。网状结构激发大脑皮质，使其维持一定水平的兴奋性。所以正常的意识应该是机体处于醒觉状态。对痛、触、视、听及言语等刺激均能迅速、正确地作出反应。
意识不正常，在临床上可从两个方面出现异常：①醒觉抑制或醒觉波动，也就是醒觉水平受损，因脑干网状结构病变所致，表现为嗜睡、昏迷等。②意识内容的障碍，患者在醒觉水平大致正常情况下不能坚持集中注意力，出现思维、定向、情感等方面异常。
在意识完全清醒的状态下，即醒觉状态相对正常而以意识内容障碍为主时，容易被忽视，而将其误解为精神状态的其他情况临床上常见的急性意识错乱，患者可短时间集中注意，但这种能力很快丧失，注意飘忽，可被出现的任何其他刺激吸引，将这种状态与痴呆相区别很重要。大多数意识错乱为急性，病变常发生在较高的部位，侵犯额叶内侧后区（膈区）或额-皮质下联系。中毒和代谢障碍是醒觉－意识错乱状态的最常见原因。
一般观察就常能够确定醒觉状态异常，但对意识错乱状态定量则需要正规测验。数字广度是最常用的检查方法：检查者按每秒钟1个字的速度说出几个数字，立即让患者重复，如能重复则再多说1个数字的数字广度，如此进行直至患者说错为止。如能复述这种数字达（7±2）个则认为正常。不能重复5个或5个以下数字的患者，可认有明显注意力障碍。单纯的临床观察也是有用的，如在与患者交谈时，注意患者的谈话和行为。注意力不集中的患者趋向漫谈，常失去谈话主题，不能维持思维的连贯性，或者检查中东张西望，周围环境中的任何响动，都可引起患者的“探究反应”。
3．言谈与思维
（1）言谈的速度和量：有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏思维中断等。
（2）言谈的形式与逻辑：思维逻辑结构如何，有无思维松弛破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。患者的言谈是否属于病理性赘述，有无持续性言语等。
（3）言谈内容：是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。
4．情绪、情感与人格 情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据患者的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解患者的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感如情感倒错。如果发现患者存在抑郁情绪，一定要询问患者是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。
情感包括心境和表情两个方面。心境和表情两词较容易解释。心境是用来指患者的内在情感和主观情感，而表情可认为是患者情感的外在表现。有时心境和表情在同一患者身上难以精确区分。情绪是上述二者的联合，它包含了许多很不相同的状态和活动。
心境和表情可以分离，因而在做精神状态检查时，检查者必须对心境和表情分别考虑。心境可以通过询问患者关于情感的特殊问题来探查。如“你内心感受如何”或者“你现在感觉怎么样”。有些患者以他们的情绪如何来回答问题，而理解较强的患者在询问他们的心境时，可提供值得重视的自知力。检查者应注意患者有无抑郁，包括现在或过去的自杀念头。另一个重要的问题是关于患者对将来的态度，一方面可洞察患者有无抑郁的心境；另一方面可探查患者预见需要及做计划的能力。虽然愉快或悲伤容易叙述，害怕、恐惧、多疑、困惑和焦虑常能被感受，但难以用文字叙述，故心境变化难以用文字表达，在判断分析时必须警惕不要对患者关于心境的说明作过多的解释。
表情是首先被检查者判断的行为，这比较容易记录。检查者必须找出患者无精打采和活动减少的迹象，情绪反应不稳定也非常重要。拒绝和否认态度常提示患者隐瞒，或者不知真正的情感。
心境和表情两者并不一定相一致，有器质性疾病的患者，其表情可能并不以心境为基础反映出来，在精神状态检查中的一个常见的错误就是把精神运动迟钝解释为抑郁。例如帕金森病患者常表现运动和精神迟钝，这种患者也可以有抑郁心境，但不常见此时应进行特殊检查，而不应从淡漠迟钝外貌来推断。又如在多发性硬化患者的晚期常表现欣快，这可能是一种表现。实际上患者可有严重抑郁心境。又如多次两侧脑血管病的假性延髓性麻痹患者，可有过分的、不能抑制的情感反应（表情），但并不能反映其心境，或明显夸大其真实情感。
在最早期症状中，人格改变常预示痴呆过程的开始。人格是指过去整个行为，人格能反映患者的立即情感状态，但受遗传和病前学习的影响。例如过去很有礼貌、待人热情、大方，现在变得无故的粗暴、待人冷漠、甚至刻薄；过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放，或者表现某些怪异行为，如家境富裕，却从垃圾中捡拾瓶子、罐子等，并藏起来等。对所有表现有人格和情绪行为突然改变的患者，在鉴别诊断时应考虑到痴呆，尤其是老年患者，应注意追踪观察。
5．感知 有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率与其他精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其他精神症状的关系及影响。
6．认知功能
（1）定向力：包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能力。
（2）注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。
（3）意识状态：根据定向力、注意力（特别是集中注意的能力）及其他精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度。
（4）记忆：评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。
（5）智能：根据患者的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。
7．语言功能 语言是通过应用符号达到交流的能力，包括对符号理解和运用（表达）能力。符号包括口头的和书面文字的符号，亦应包括姿势语言（手语或哑语、手势）。失语是由于脑损害引起的语言功能受损或丧失，是后天获得性的。失语检查包括说、听、读和写，说又包括自发谈话、复述和命名。因此失语检查包括自发谈话、复述、命名、听理解、阅读和书写6个方面。
（1）自发谈话：检查语言功能时，最好是从检查患者自发谈话开始。谈话包括回答问题、叙述和系列语言。
①回答问题：向患者提问听其回答，提问问题均为患者熟知的内容。首先提问患者只需回答肯定或否定，如“您好些了吗”、“您以前来过这儿吗”，其后提问需患者独自构造回答，如“您在哪儿工作”。
②叙事：可叙病情、工作或家庭情况，患者可自选叙事内容注意其谈话特点，看图说话则要求患者限于图画内容叙述。
回答问题和叙事时应注意自发谈话中有无构音障碍、说话快慢、说话用力程度、语量多少、有无语调障碍及节律不良、有无文法不正常。应注意错语（语音错语和词义错语）、新语、赘语空语和奇语。应注意短语长短、有无模仿言语或重复言语。从以上自发谈话判断口语信息量和流利性。
（2）复述：要求患者准确重复检查者说的话。包括单词、数字、短语、短句和长句，以及无关词组，长句应为包含语法词的复合句。准确复述是要求不漏词，也不能多加词，特别是关键词不应有错语。如患者自发谈话有构音障碍，复述时可听出复述的内容正确为复述正常。不能按要求复述为复述障碍。复述是重要的语言功能，对有些类型失语有特殊重要意义。复述障碍时应判定是因听理解障碍，还是因表达困难。
（3）命名：命名是有价值的语言测验，被广泛采用。因几乎所有失语者均有不同程度的命名障碍，即找词困难或命名不能。包括视物命名、色命名、反应命名和列名。
①视物命名：要求患者叫出面前所示物品的名称，包括实物或实物的图画、动作的图画，和身体的一部分。视物命名为视觉依托下的命名，如患者视物后说不出相应的名称。可通过触摸物品后命名以排除视觉失认，如触摸后仍说不出名称可给予提示。语音提示是检查者发出名称的第一个字的音后，观察患者能否接受语音提示后说出完全的名称。选词提示是检查者说出包括正确名称在内的2或3个名称，患者说出哪个词正确，且应复述出该词。有些患者接受语音提示，有些则接受选词提示。
②色命名：包括视色命名和以颜色名回答提问。视色命名是检查者指不同颜色要求患者说出该色。以颜色名回答提问，如“煤是什么色”，“牛奶是什么色”。
③反应命名：是以物品名称回答提问，如“您用什么切菜”。
④列名：是最有价值的命名试验。列名是在无视觉依托下，在一分钟内能说出蔬菜名称或水果名称的数量。列名是个敏感的测验，它可能是痴呆的早期指征。
（4）听理解：无论是否有表达缺陷，听理解必须独立评定。听理解是最难检查的语言功能。患者可能有严重口语表达障碍，但听理解可能正常；或者在日常谈话中，患者根据语境及谈话者表情或手势正确理解谈话者要求，而掩盖其听理解障碍。检查听理解障碍前，还应了解患者的周围听力，是否听力低下或耳聋，经一般检查法即可确定。听理解有三种常用的检查法。首先，要求患者执行口头指令，从最简单的指令，如“闭上眼睛”；到复杂的、包括语法词的指令，如“把纸翻过来，再把梳子放在纸上面”。如有失用和瘫痪可干扰此项检查。第二为稍简单和更特殊的检查，即简单的“是”和“否”问题，患者只需回答问题对或不对，检查者说出的句从简单句到包括语法词的句，听理解障碍严重者对简单句都可能不理解。第三个方法是指物方式（听－辨认），让患者指出检查者说出名称的物品，如从几种实物、实物的图画、颜色、房间家具及身体部位指出检查的名称，如“哪个是火柴”、“哪是您的右耳”。所有失语患者均有不同程度的听理解障碍。
（5）阅读：包括朗读和对文字的理解。失读症是由于大脑损伤导致对书面语言-文字的理解能力丧失或受损，可伴或不伴朗读障碍。没有理解障碍的朗读障碍不能称为失读症。失读不包括文盲或因视力障碍而致不能阅读。阅读检查包括朗读单词并配实物或图画，朗读指令及执行文字指令。检查时无论朗读是否正，都要求配物（或画），或执行指令。对语句的理解除执行文字指令外，还可用读句选答案填空的方法。应检查汉字形、音、义相近字的听字－辨认。阅读测验和教育水平密切相关。文盲和半文盲不能作阅读测验。许多失语患者不能朗读，但能理解文字意义反之，有些患者能无困难地朗读，但不能理解他们自己读的是什么，部分痴呆早期患者有这种表现。
（6）书写：失写症是由于后天获得性脑损害所引起的书写功能受损或丧失。失写主要指语言性书写障碍，是语言性失写。语言性失写包括构字障碍和字词代替，语句书写时常词不达意。非语言性失写包括因肢体运动障碍致写出字笨拙扭曲。尚有视空间性失写、失用性失写，镜像书写等。几乎所有失语者均有书写障碍，书写是最不好掌握的语言技能。书写检查包括写自己的姓名和地址、抄写、听写、系列写、看图书写、自写篇章（如写病情）书写与教育水平密切相关。语言测验对检查痴呆是必不可少的，失语是某些类型痴呆的特征。故诊断痴呆应作失语检查。
8．记忆 是有意识的追忆经历。记忆是重要心理功能，随年龄增长而有改变，记忆障碍是常见临床问题。记忆障碍常是复杂的器质性或心因性问题的一部分。临床上记忆可分为三个不同心理活动过程：①即刻回忆，在短时间内能完全准确重现刚接受的信息。实际上即刻回忆是注意力，此功能只能立即回忆，是记忆的第一步。②记住新材料的能力，即将信息储存于记忆。此是记忆有效的一步，常称为近记忆力，亦称短时记忆。有些心理学家将此过程看做信息的选择和登记，也称作信息阶段。③回忆已识记信息的能力，指能回忆过去识记的信息。亦称远记忆力、长时记忆、信息库。
（1）记忆障碍分类：①遗忘，是近记忆力障碍，由于脑损伤而致记忆功能受损或丧失。遗忘必须具有以下几个特点，立即回忆功能正常或近于正常，凡有立即回忆障碍者，表明患者注意力分散，为意识错乱状态，不可能记住信息，不能诊为遗忘；以严重记忆受损为基本特征；认知功能和人格正常或近于正常。②远记忆障碍，不能回忆过去已久的经历。远记忆障碍的发展是由近及远而发展的。③虚构，患者以从未发生的经历回答提问。回答不仅不真实且奇特、古怪。或者以既往的经历回答眼前提问。虚构常见于遗忘时。最近有研究认为虚构与记忆障碍程度无关，而与不能自己纠正错误有关。④健忘，不能回忆识记过的材料，忘了记住的东西，或者错误回忆。健忘是启动回忆的问题。略提供线索可以回忆。有些健忘是暂时的，在一定条件下还能恢复。
（2）记忆测验：有许多种检测记忆功能的成套测验，如韦氏记忆量表。国内有许淑莲记忆量表，可定量提供记忆功能，包括立即回忆和近记忆。正规的记忆测验可提供记忆障碍的有价值的资料，并可纵向定量观察。以下提出几种为临床应用的非正规临床测验：
①立即回忆测验（注意力测验）：典型方法为数字距，即数字广度。（7±2）个为正常，低于5个为注意力不集中，怀疑是意识错乱状态，焦虑亦可减少数字距。或连续100减7再减7，要求患者说减5次的得数。另一个检查注意力的方法是检查者说4个不相关的词，如紫颜色、图书馆、足球场、大白菜，立即要求患者说出检查者刚说出的词。注意力正常者能立即说出3～4个词。只能说出1个，甚至1个也说不出，表明患者注意力不集中。
②识记新信息能力测验：检测近记忆有许多方法。在检查注意力时提的4个无关词组（紫颜色、图书馆、足球场、大白菜）让患者重复2或3次，几分钟后要求患者回忆。严重遗忘者不能完全回忆，甚至否认曾提供这些词。亦可重复一超长句，遗忘者重复4次以上仍不能立即回忆。非口语记忆可用画图或指物。询问时间和地点亦可探查近记忆。一个简单的方法是检查者告诉患者自己的姓，几分钟后问患者“我姓什么”，有近记忆障碍者不能回忆，甚至说未告诉他。
③远记忆测验：为最难检查的记忆功能，因检查者难以确定患者已识记的知识。可提问个人重要经历，但这需要亲属或知情者证实患者说得是否对。也可问社会重大事件，但这也需注意患者文化水平及生活经历。
记忆测验是痴呆检查的重要内容，是必不可少的。记忆障碍是某些痴呆的特点，如阿尔茨海默病患者，记忆障碍几乎总是此病的首发症状。各种类型痴呆常有程度不等的记忆障碍，故诊断痴呆应做记忆测验。
9．认识功能 认识是通过感官（感受器）将各种感受的印象，变为有意识的感知，并将接受的印象与以前的经验（记忆表象）进行比较和联想而达到认识该物。失认是在无感官功能不全智力衰退、意识不清、注意力不集中和以往不熟悉等原因，面对某物，不能以相应感官认识该物。根据感官不同分为视觉失认、触觉失认和听觉失认。
（1）视觉失认：视觉失认是不能通过视觉认识物体，但不是因为视力减退或丧失，通过其他途径则可认出。如拿出铅笔问患者：“这是什么?”患者不认识，但用手触摸后知道是铅笔。因此检查方法是先出示物体，患者不认识，然后触摸物体认出，即可判断有视觉失认。视觉失认最常因左枕叶及胼胝体压部病变引起。
（2）面容失认：是不认识熟知的亲属、朋友的面孔，甚至自己的面孔，但从说话的声音或常穿的服饰或发式而认出是谁。面容失认常因右颞顶病变引起。
（3）听觉失认：是患者不能辨认环境中语音以外的声音。但患者听力不下降或丧失。完全性听觉失认失去领会任何声音意义的能力，患者听到声音，但不能辨别是物体撞击声，动物鸣叫声或人说话的声音。检查时可在患者背后发出各种不同声响，如敲门、杯子相碰、拍手等。看患者能否判断是什么声音。大多数完全性听觉失认的病变在双侧颞叶后部。
（4）失乐症：乐音认识不能为失乐症，患者不能辨认听到的熟悉音乐。常因右颞叶病变引起。
（5）触觉失认：实体觉缺失，即不能通过触摸物品认识熟悉的物品，但患者无初级触觉和位置觉障碍。可让患者闭上眼睛，并在手中放上常用物品，如钥匙、铅笔、梳子看患者能否通过触摸物品大小、形状、性质判断手中的物品是什么。触觉失认常为对侧顶叶病变，如右手触觉失认常为左顶叶病变引起。
10．思想内容 无论哪一种精神状态检查，都应将患者思想内容的几个方面作为检查的一部分来考虑。虽然这些异常最多见于原发性精神病，但应注意有些也常见于痴呆患者。
（1）病态思维和偏见：检查者应探查患者有无焦虑和偏见的迹象。不仅涉及过去或将来的焦虑和偏见，而且也涉及现实生活状况。患者有无关于个人安全或他人安全的病态思维，是否有这些担心而影响思想集中、睡眠？患者有无诉说恐惧、强迫观念、明显的强迫行为或仪式？有无自杀念头的迹象？这些通常只要直接提出涉及此类问题，就能得到相应的答复。但病态偏见者常否认其偏见，当仔细询问，尤其是建立良好关系后，能得到一些迹象。
（2）不正常信念和解释：主要包括妄想、幻觉和错觉，可见于心源性、原发性精神病和器质性脑病，对全面了解痴呆也非常重要。对于错误解释要了解与环境的关系，有无迫害观念、被特殊方法对待或处于主观体验之中的观念。应询问有无涉及身体的错误解释，如诉说实际并不存在的身体变化、畸形或难看。有无有极高势力，极无能或相反的妄想等。对于幻觉要了解其性质，属听、视、嗅、味或触觉的哪一种或几种，有无似曾相识或不相识感，有无人格解体等。上述幻觉最常见于癫
样发作或药物依赖，原发性精神病也可产生。但有幻觉并不排除痴呆，尤其是痴呆患者在经常地服用治疗药物后可有幻觉。
对于思想内容的异常，应注意发生的时间，是否发作性或阵发性，有无诱发或促进因素。
11．自知力 经过病史的采集和全面的精神状况检查，医师还应大致了解患者对自己精神状况的认识，可以就个别症状询问患者，了解患者对此的认识程度；随后医师应该要求患者对自己整体精神病况做出判断，可由此推断患者的自知力，并进而推断患者在今后诊疗过程中的合作程度。
（二）特殊情况下的精神状况检查
1．不合作的患者 患者可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合精神检查。医师只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。
（1）一般外貌：可观察意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。
（2）言语：有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想。
（3）面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。
（4）动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的患者，应避免发生正面冲突，必要时可以对患者适当约束，这样会帮助患者平静下来。
2．意识障碍的患者 如果一个患者呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该患者存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救患者生命的措施。
3．风险评估 在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是患者存在伤人行为，另一种是患者可能存在自伤的危险。风险评估的目的：①确定患者可能出现的不良后果；②确定可能诱发患者出现危险行为的因素；③确定可能阻止患者出现危险行为的因素；④确定哪些措施可以立即采取。
良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的精神检查基础之上的，其他来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等，都可作为重要的参考资料。一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的高风险因素；而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等，提示伤人风险性较高。
可针对不同情况采取相应措施降低风险。如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查随身携带的物品；在紧急情况下强制住院治疗等。
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