各型痴呆的诊断评估细则

1．病史　病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水平等。根据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆，以及初步判定痴呆的可能原因。

由于患者本人有认知损害，而且可能存在自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史非常重要。研究发现根据知情者提供信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）对认知障碍和痴呆具有很好的识别作用，区别正常老人和痴呆的敏感性、特异性为89%和88%，区分正常老人和轻度认知障碍及正常老人和轻度阿尔茨海默病的准确率分别为79.9%和90.7%。

推　荐

应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外，尽量获得知情者提供的病史信息。（A级推荐）

2．体格检查　包括神经系统体格检查和一般体格检查，对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，同时能够明确患者伴发的其他疾病。

神经系统体格检查应包括意识、高级皮质功能初步检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。除高级认知功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征：神经系统局灶体征（包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射、延髓性麻痹等）提示脑血管性痴呆或其他脑部疾病（如多发性硬化、肿瘤、外伤等）导致的痴呆，具体需结合相应病史；锥体外系症状（运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等）提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、亨廷顿病、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征（如脑小血管性痴呆），年轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有多发性周围神经病需排除中毒性疾病（如酒精中毒性痴呆）和代谢性疾病（如维生素B12缺乏等）导致的痴呆；而有些痴呆（如阿尔茨海默病）直到病情晚期才出现神经系统体征。

一般体格检查包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心、肺、肝、脾、四肢及关节等。中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B12缺乏；角膜凯-弗环、肝功能异常体征提示肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲状腺功能减退；营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。

推　荐

对所有患者都应当进行一般体格检查和神经系统体格检查。（专家共识）

3．认知评估　能够客观反映认知是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节：①为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据（如记忆障碍执行功能障碍等）；②明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；③通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；④通过选择合适的测验，客观反映早期轻微的认知损害，及早识别轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment MCI）患者。认知评估应包括以下认知域。

（1）总体认知功能：通过对总体认知功能的评估能较全面的了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。

简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力注意力、计算力、语言能力和视空间能力。Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个轻度认知功能障碍研究进行荟萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，简易精神状态检查区别正常老人和痴呆的敏感性和特异性分别达到77%和89.9%，区别正常老人和轻度认知功能障碍敏感性和特异性分别为63.4%和65.4%，区别轻度认知功能障碍Ⅰ和痴呆分别为89.2%和45.1%；在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感性和特异性分别为83.3%和86.6%。所以简易精神状态检查对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和轻度认知功能障碍，以及轻度认知功能障碍和痴呆作用有限。

蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MCA）覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查轻度认知功能障碍患者。国外研究发现，以26分为分界值，蒙特利尔认知评估区别正常老人和轻度认知功能障碍及正常老人和轻度阿尔茨海默病的敏感性分别为90%和100%，明显优于简易精神状态检查（分别为18%和78%），而且有较好的特异性（87%）。蒙特利尔认知评估对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于简易精神状态检查。国内学者也证实蒙特利尔认知评估（以26分为分界值）识别轻度认知功能障碍的敏感性（92.4%）显著优于简易精神状态检查（24.2%）。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。

Mattis痴呆评估量表（Mattis dementia rating scale）包括5个因子：注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、脑小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访。研究发现Mattis痴呆评估量表识别帕金森病痴呆的敏感性和特异性分别为92.65%和91.4%。其启动保持和概念形成因子在额颞叶痴呆中损害更严重，而记忆和结构因子在阿尔茨海默病中损害突出，这一特征能正确区别85%的阿尔茨海默病和76%的额颞叶痴呆患者。

阿尔茨海默病评估量表认知部分（Alzheimer disease assessment scale-cog，ADAS-cog）由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力语言、实践能力、注意力等，可评定阿尔茨海默病认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度阿尔茨海默病的疗效评估（通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准），是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一。

由于ADAS-cog偏重于记忆和语言，非语言项目和执行功能项目少，不能够敏感地反映出脑血管性痴呆的认知变化，学者们在其基础上增加了数字删除、符号数字程式和走迷宫等执行功能测试，称为血管性痴呆评估量表（vascular dementia assessment scale-cog，VDAS-cog）。研究发现与ADAS-cog相比，VDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别能力，但该量表应用尚不广泛。

推　荐

认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。（A级推荐）

推荐简易精神状态检查用于痴呆的筛查。（A级推荐）

推荐Mattis痴呆评估量表用于额叶－皮质下型痴呆的评定和随访。（B级推荐）

推荐血管性痴呆评估量表用于阿尔茨海默病和脑血管性痴呆药物的疗效评价。（B级推荐）

（2）记忆力：指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个基本过程。记忆可分为工作记忆（对信息进行暂时性加工储存）、情景记忆（有关生活情景的实况记忆）、语义记忆（对词语意义和一般知识的记忆）和内隐记忆（不需要有意识记而获得的技术、操作程序等）。记忆障碍是诊断痴呆的必需条件，还可帮助鉴别痴呆的类型和原因，应当对记忆力进行系统评估。

临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，如Rey听觉词语学习测验、加利福尼亚词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、储存和提取3个基本过程，揭示记忆障碍的特征，为鉴别诊断提供帮助。

抑郁患者可有反应迟缓、记忆力减退，易与痴呆混淆，荟萃分析发现，词语延迟回忆如Rey听觉词语学习测验能够鉴别抑郁和痴呆。

阿尔茨海默病由于海马-内侧颞叶萎缩而损害信息的储存，患者出现严重的情景记忆障碍，而且线索提示和再认不能够改善记忆成绩。研究发现延迟回忆对区别轻度阿尔茨海默病和正常老人的正确率达90%以上，而且能够预测临床前阿尔茨海默病转化成阿尔茨海默病（敏感性73%，特异性70%）。在新的阿尔茨海默病诊断标准中，情景记忆损害是诊断的核心症状。

与阿尔茨海默病相比，脑血管性痴呆和皮质下性痴呆（路易体痴呆、帕金森病痴呆等）记忆功能相对保留，而且主要累及信息的提取，线索提示和再认能够提高回忆成绩。研究发现Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合淡漠量表区别阿尔茨海默病和帕金森病痴呆的准确率为86%。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验的延迟回忆区别阿尔茨海默病和脑血管性痴呆的准确率达80.6%。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验和图形拼凑分测验区别阿尔茨海默病和路易体痴呆的敏感性和特异性为81%和76%。

语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现，所以，还应当重视对语义记忆的评估（评估词、物、概念、图片、动作的意义），评估方法包括语言流畅性、图片命名词和图片的定义等。阿尔茨海默病患者也存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。

推　荐

记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估。（A级推荐）

记忆力评估应该包括情节记忆和语义记忆。（B级推荐）

（3）执行功能：执行功能指有效地启动并完成有目的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量减少、刻板言语，还导致思维固化、提取障碍、注意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。

执行功能异常见于多种痴呆，其中额叶皮质下性痴呆（脑血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆等）损害相对更突出，相关测验常用于这些痴呆的诊断、疗效评价，以及与阿尔茨海默病的鉴别。

虽然有研究发现血管性认知障碍或痴呆可以存在明显的记忆损害，但目前多认为执行功能障碍是血管性认知障碍和痴呆的特征。数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度（倒背）和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感性和特异性均达88%，其中连线测验B－A（B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力）的敏感性和特异性分别为88%和76%。执行功能障碍是脑小血管性痴呆的诊断要点。2006年美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络制订的血管性认知障碍评估草案中优先纳入了执行功能检查，包括语义流畅性分类测验（动物）、语音流畅性（字母）测验、数字-符号转换测验和连线测验。

大量研究表明，帕金森病痴呆和路易体痴呆的注意执行功能损害突出，患者的Mattis痴呆评估量表启动-保持因子得分低于阿尔茨海默病患者，韦氏成人智力量表的数字符号亚测验和连线测验也较阿尔茨海默病患者差。在路易体痴呆和帕金森病痴呆的国际通用诊断标准中，执行功能损害均是诊断的要点。

有多项执行功能测验，侧重执行功能的不同环节。①抽象概括能力：韦氏成人智力量表相似性亚测验、图片完成亚测验；②精神灵活性：语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验；③信息处理速度：连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等；④判断力：韦氏成人智力量表领悟亚测验；⑤推理和转换能力：威斯康星卡片归类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；⑥对干扰的抑制能力：Stroop测验C部分；⑦解决问题的能力：Rey复杂图、伦敦塔测验和迷宫测验等。可根据侧重点的不同选用。

推　荐

执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。（专家共识）

对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括执行功能检查。（C级推荐）

（4）语言：是进行交流的手段和工具，包括对文字的理解和运用，因脑部病变引起的语言能力受损或丧失称为失语。由于病变部位不同，失语可分为多种类型，有多种表现，患者的表达、理解、复述、命名、阅读和书写都可能受到损害。

失语是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其语言障碍的类型和严重程度不同，对痴呆的鉴别诊断有一定帮助。

阿尔茨海默病患者以情节记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者出现找词困难、语言空洞、理解能力轻度受损出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板言语，最后发展为缄默。脑血管性痴呆患者由于梗死的部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。脑小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆（如帕金森病痴呆等）患者的言语少，语音低弱，理解和表达较好。

左侧外侧裂周围为主要病变所致的进行性非流利性失语和语义性痴呆以失语为突出症状，在发展为完全的痴呆前，单纯的失语可存在数年。进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解能力相对保留。语义性痴呆主要损及颞叶结构，尤其是颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名障碍严重，语言空洞，缺乏实词，出现赘语。波士顿命名测验联合简易精神状态检查能正确区别84.6%的语义性痴呆患者和98.6%的阿尔茨海默病患者，总正确率为96.3%。波士顿命名测验联合其他检查区别语义性痴呆、额颞叶痴呆和AD的总正确率为89.2%。在语义性痴呆的国际通用诊断标准中，语言障碍是诊断的核心特征。

失语常用的检查方法包括波士顿命名测验（Boston naming test）、词语流畅性测验（verbal fluency test），更详细的测验包括Token测验、北京大学第一医院汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chinese aphasia examination scale）等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用。此外，很多认知评估量表也都包括评估语言的项目，从简易精神状态检查、阿尔茨海默病评估量表认知部分、韦氏智力量表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。

推　荐

语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。（专家共识）

对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。（C级推荐）

（5）运用：失用症又称为运用不能症。在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。

研究发现皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用，有失用的阿尔茨海默病患者病情发展更快。失用是皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）的突出症状之一，是诊断该病的一个核心特征，患者可出现观念运动性失用、运动性失用和观念性失用等各种类型，临床表现为随意运动和模仿动作困难，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困难等。

运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如阿尔茨海默病评估量表认知部分中完成指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验都可以用作失用的测查。

推　荐

失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估。（专家共识）

对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。（C级推荐

（6）视空间和结构能力：视空间结构技能包含两个方面，一是视知觉，二是空间结构能力。视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其严重程度不同

阿尔茨海默病患者以情景记忆障碍为突出表现，但在早期即可出现视空间功能障碍，患者不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木。至中期，患者临摹简单的二维图形错误生活中不能判断物品的确切位置。

视空间功能损害的路易体痴呆中更为严重。研究发现路易体痴呆患者的视知觉和空间结构能力明显差于阿尔茨海默病和帕金森患者，而且和视幻觉有关。与匹配的阿尔茨海默病患者比较，路易体痴呆患者临摹交叉五边形（简易精神状态检查中的一个项目）的能力明显下降，该测验鉴别两者的敏感性和特异性分别为70%～88%和57%～59%。在路易体痴呆的国际通用诊断标准中，显著的注意力、执行功能和视空间能力的损害是其痴呆的特征表现。

与路易体痴呆不同，额颞叶痴呆的视空间技能损害较轻，患者的积木测验、画钟测验、交叉五边形临摹、Mattis痴呆评估量表的结构因子成绩均好于阿尔茨海默病患者。积木测验联合记忆测验、词语流畅性测验可正确区别77%的额颞叶痴呆和91%的AD患者；结构因子联合记忆因子、启动保持及概念形成因子能正确区别85%的阿尔茨海默病和76%的额颞叶痴呆患者。与此对应，临床上即使到疾病的后期，患者也没有典型的“顶叶”型缺陷的表现，对物体定位无困难，一般不会迷路。在国际通用诊断标准中，感知觉、视空间能力相对保留是额颞叶痴呆的临床特征。

评价视空间结构技能的测验包括两大类：一类为图形的临摹或自画，另一类为三维图案的拼接。临摹主要反映视空间能力，反映非优势侧大脑半球的功能。而自画和三维图案拼接还需要很多其他认知成分的参与，如对测验的理解、计划性、视觉记忆和图形重建、运动和操作能力、数字记忆、排列能力、抽象思维能力、抗干扰能力、注意力的集中和持久等，这些测验在一定程度上也能够反映执行功能。常用的测验包括临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterrieth复杂图形测验、韦氏成人智力量表（WAIS）积术测验等。

推　荐

视空间结构功能是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的评估。（C级推荐）

4．精神行为症状的评估　认知缺损症状、精神行为症状和社会及日常生活能力减退是痴呆的主要临床表现。其中精神行为症状指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的行为和精神症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍性行为异常等。按症状群可分为神经症性、情感性、精神病性、人格改变和谵妄症状等。痴呆的行为和精神症状已经成为痴呆诊疗的一个重要方面。几乎所有痴呆患者在病程某一阶段都表现有精神行为症状，但在某些痴呆类型中痴呆的行为和精神症状更突出，并对痴呆的鉴别诊断有一定价值。

阿尔茨海默病患者最常见的精神行为症状为淡漠（72%）、激越（60%）、抑郁焦虑（48%）和易怒（42%）。其中淡漠、抑郁和焦虑出现较早，而幻觉和激越出现在病程的中晚期。

人格改变和社会行为异常是额颞叶痴呆最早、最突出的症状，而且贯穿于疾病的全程，是该病的核心诊断特征。研究发现额叶行为问卷区别额颞叶痴呆和其他类型痴呆（阿尔茨海默病、脑血管性痴呆）的敏感性和特异性分别为97%和95%，刻板行为饮食习惯改变、社会规范意识丧失区别额颞叶痴呆和阿尔茨海默病的准确率为71.4%，神经精神问卷也有助于区别额颞叶痴呆和阿尔茨海默病。

反复发作的详细成形的视幻觉是路易体痴呆的核心特征之一，见于44.1%～73%的路易体痴呆患者，其他精神行为症状如淡漠、抑郁、焦虑、睡眠障碍、妄想，激越也常见。视幻觉对区别路易体痴呆和阿尔茨海默病的特异性达99%。视幻觉还见于50%的皮克病患者，综合分析，视幻觉诊断路易体病（包括路易体痴呆和皮克病）的特异性达92.9%，但敏感性偏低（51.7%）。研究还发现视幻觉只见于7%的非路易体帕金森综合征，所以，该症状有助于鉴别帕金森病和非路易体的帕金森综合征。

伴随的躯体疾病可能引起或加重痴呆的行为和精神症状，如肺或泌尿系感染，肝肾疾病等，应当注意寻找相关原因。

评估痴呆的行为和精神症状常用阿尔茨海默病行为病理评定量表（the behavioral pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD），Cohen-Mansfield激越问卷（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI）和神经精神症状问卷（neuropsychiatric inventory，NPI），通常需要根据知情者提供的信息进行评测。这些量表不仅能够发现症状的有无，还能够评价症状的频率、严重程度及对照料者造成的负担，重复评估还能监测治疗和干预的效果。应该注意评定抑郁情绪不要仅仅根据体重减轻、食欲改变、睡眠障碍和精神迟缓，因为这些症状均可以由痴呆导致，应该询问抑郁的核心症状：悲观忧愁、无用感、绝望感、自杀观念或自杀等。

推　荐

评估精神行为症状有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价，推荐对所有的患者进行。（B级推荐）

应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为症状。（专家共识）

应当考虑到伴随的躯体疾病可能是导致痴呆的行为和精神症状的原因。（专家共识）

5．日常生活能力的评估　日常生活能力包括两个方面：基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）。前者指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，后者包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等需要更多认知功能的参与。

日常能力减退是痴呆的核心症状之一。轻度痴呆患者可表现出复杂日常能力损害；中度痴呆患者基本日常能力亦衰退，不能完全自理；重度痴呆患者日常能力完全丧失。日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，对其评估能够帮助识别痴呆患者。工具性日常活动能力量表是人群中痴呆筛查的有效工具，敏感性和特异性分别达87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，荟萃后分别为90.2%和78.8%。与认知测验相比，日常能力评估受被试文化程度的影响较小，更适用于农村及低教育程度人群中痴呆的筛查。

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairments，MCI）患者的复杂社会功能也存在一定程度的损害，而且患者完成相同日常活动所耗的时间明显长于正常老年人，国际轻度认知功能障碍工作组和欧洲阿尔茨海默病联合会轻度认知功能障碍工作组的诊断标准中均认为患者有复杂日常能力的减退。研究发现阿尔茨海默病协作研究组轻度认知功能障碍日常生活能力量表（Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI，ADCS-MCI-ADL）对诊断轻度认知功能障碍的敏感性和特异性分别达89%和97%，提示复杂日常功能评估能够帮助识别和诊断轻度认知功能障碍患者。另外，日常能力评估还有助于预测轻度认知功能障碍的转归，随访研究发现复杂的工具性能力或社会功能损害预示轻度认知功能障碍患者向痴呆转化，尤其当知情者报告患者功能减退，而患者本人否认时这种预测作用更强。

日常活动能力的改变与认知的改变密切相关，能够敏感地反映患者病情的变化，相关量表是评估轻度认知功能障碍和痴呆患者病情发展的有力工具。

日常活动能力是抗痴呆药物疗效评估指标之一。抗痴呆药物疗效评估一般包括4个方面：认知能力、总体评估、日常功能和精神行为症状。越来越多的研究纳入对日常功能的评估，以全面反映药物的治疗效果。目前，日常能力仍多作为次要疗效指标，但学者建议在新的研究中，应使用效度好、国际通用的日常活动能力量表作为抗痴呆药物的首要疗效指标。

日常能力减退的领域和程度直接决定患者需要的照料措施和数量，日常能力评估能够帮助护理人员对周围环境进行适当调整（如环境的安全性），能够帮助制订合适的护理目标和策略，而且能帮助医生判断患者是否需要专人照料或者入住专业护理机构。

综上，日常能力评估在认知障碍和痴呆的诊疗中具有重要的作用，能够帮助：①确定患者有无认知障碍或者痴呆；②监测病情的进展；③评价治疗效果；④制订或调整护理计划；⑤了解患者的残存能力，通过促进残存能力提高生活质量。

由于认知能力下降，大部分痴呆患者不能客观的评价自己的日常能力，轻度认知功能障碍患者对自己日常功能的评价和照料者间也不一致，应当根据患者本人和知情者的报告综合评估患者的日常能力。评价日常能力应用标准的量表，常用的量表包括阿尔茨海默病协作研究日常生活能力量表（Alzheimer disease cooperative study ADL，ADCS-ADL）、Lawton工具性日常生活能力量表（instrumental ADL scale of Lawton）、社会功能问卷（functional activities questionnaire，FAQ）、进行性恶化评分（progressive deterioration scale，PDS）和痴呆残疾评估（disability assessment for dementia，DAD）等。其中社会功能问卷和工具性日常活动能力量表涉及复杂的社会功能和日常活动，适用于较轻患者的评价。重度痴呆患者应该另选相应的评定量表，如阿尔茨海默病协作研究重度患者日常生活能力量表（ADCS-ADL-severe）。

推　荐

由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能力的减退亦有助于轻度认知功能障碍的诊断，应当对所有患者进行日常能力的评定。（A级推荐）

临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动能力。（专家共识）

对日常能力的评估应当使用标准的量表，并定期复查（6个月），以了解病情的进展及评价干预效果。（专家共识）

6．伴随疾病的评估　共病（co-morbidity），指在同一个体中两种或两种以上的疾病同时存在或发生，并且每种疾病的诊断都符合该疾病诊断标准，为诊断明确的疾病。共病在老年痴呆患者中尤为常见，往往会加重患者的认知及其他功能障碍。心脑血管疾病、感染、抑郁、谵妄、跌伤及营养不良是痴呆患者常见的共病，这些共病的存在不仅与痴呆患者的认知功能状态密切相关，而且与患者预后和生存时间密切相关。一项基于323例进展性痴呆患者的前瞻性研究发现，肺炎（占并发症总数的46.7%）、高热癫（44.5%）、饮食问题（38.6%）是进展性痴呆三个主要并发症，同时也是患者临终前6个月内主要致死病因。优化共病管理，有利于改善痴呆患者的认知功能，延长患者生存时间。临床中使用共病评价量表有助于客观、准确的评估患者共病情况，现有Barthel指数（Barthel index，BI）、Lawton和Brody指数（Lawton and Brody index，LI）、Charlson指数（Charlson co-morbidity index，CCI；或Charlson index，CI）已被用于痴呆患者共病评估。

（1）伴随全身性内科疾病的评估：高血压病、糖尿病、心血管病、肾病等是老年痴呆患者常合并的内科疾病。如糖尿病患者的血糖水平与其认知功能有关。对于老年性痴呆伴发高血压病要进行严格的血压控制，流行病学的研究证据显示血压控制的达标有利于阻止或减轻认知功能下降。

部分痴呆患者由于记忆障碍、失语等原因难以提供可靠的病史、临床症状及相关疾病的治疗情况，同时因患者自身出现的精神行为异常，使得患者不能配合查体，致使共病的诊断困难。此时，仔细询问患者家属及照料者，以及凭借客观的辅助检查成为共病诊疗的重点。血常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能等常规的检查，以及一些特殊的血液化验如维生素B12的测定及血清学梅毒、艾滋病病毒的检查等，是了解痴呆患者伴随代谢性或感染性等内科疾病的重要途径。心电图、放射影像学的检查则有利于对痴呆伴随心肺疾病的诊断和评估。

（2）伴随脑血管病的评估：痴呆中两个主要类型是阿尔茨海默病和脑血管性痴呆，两种痴呆的发病机制中均有血管因素参与。各种脑血管疾病如脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、动脉炎等均可直接导致或加重痴呆。因此，及时有效诊治脑血管病对痴呆治疗极为重要。CT、MRI等结构影像学检查可用于了解其伴发脑血管疾病的情况。

对于既往有脑血管病病史或神经系统体检及神经影像学检查发现有脑血管病证据的患者，二级预防极为重要，应进一步寻找脑血管病发病危险因素，如高血压、心房颤动、心瓣膜病等并予以及时干预。流行病学研究证据提示，血压控制的达标及小剂量阿司匹林的运用有利于防止认知功能下降。

（3）伴随营养不良的评估：由于痴呆患者的记忆力、定向力语言能力受损及肢体活动不便，或伴有不同程度的进食障碍和吞咽障碍、摄入减少，难以摄入维持机体正常所需求的营养物质，导致营养不良。随着患者痴呆程度的加重，营养不良的发生率增高。简易营养评估表（mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）、皇家医学院营养筛查系统（imperial nutritional screening system，IN-SYST）、营养不良常用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、2002版营养危险筛查表（the nutritional risk screening 2002，NRS2002）可用于痴呆营养不良的评估，其中MNA-SF和INSYST较为常用，前者包括6个项目体重指数（BMI）；体重下降程度；急性疾病或应激；卧床不起痴呆或抑郁；食欲下降或进食困难。MNA-SF评分标准：总分14分，≥11分为正常，＜11分为营养不良。但因为部分痴呆患者晚期，难以获得体重指数，因此一定程度上限制了该量表的使用。INSYST评测项目中不需要体重指数，适合有运动障碍的患者使用。

（4）伴随精神疾病的评估：痴呆的行为和精神症状（behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD）在痴呆的发生和发展中出现的可能性为90%。它的出现严重影响到患者的认知功能、生活质量甚至生命，并增加痴呆患者再住院率及致死率。因此，正确评估痴呆患者伴随精神行为异常，不仅对痴呆的诊断及指导治疗有重要意义，而且有利于对痴呆的综合管理，对所有的痴呆患者都应进行此方面的评估。

针对痴呆患者出现的精神行为异常表现，医师应对其进行准确鉴别。部分类型痴呆中，精神症状是一种临床症状，如路易体痴呆患者以视幻觉为突出临床特征。但需要注意的是，痴呆合并内科疾病的治疗药物引发的不良反应也是痴呆的行为和精神症状的原因之一。如苯海拉明，一些抗心律失常药（磷酸丙吡胺），组胺受体抑制药（雷尼替丁），镇静催眠药等都有可能会导致痴呆患者产生精神症状。避免不必要的用药，小剂量使用，及早发现精神症状并给予恰当的评估及干预可能是降低痴呆的行为和精神症状的有效方法。

对精神行为症状的评估，可根据不同表现，选用不同神经心理学量表进行评测。如对痴呆早期的淡漠、焦虑及抑郁，临床上常用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）进行评估。对于中晚期痴呆出现的幻觉、妄想及易激惹等病理性行为，常用阿尔茨海默病病理性行为评估量表（BEHAVE-AD）和神经精神问卷（NPI）等进行测评。

推　荐

共病的评估是痴呆全面评估的重要方面，应贯穿于痴呆诊断及治疗的整个过程中。对突然加重的认知障碍及行为症状应分析是否为伴发疾病所致。（专家共识）

对所有的痴呆患者都应进行精神行为方面的评估。（A级推荐）

对痴呆共病的合理管理，有利于改善痴呆患者的认知功能。（专家共识）

7．体液检查

（1）血液和尿液检查：血液的实验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛查的重要组成部分。血液的检测目的包括发现存在的伴随疾病或并发症；发现潜在的危险因素；揭示痴呆的病因。

在阿尔茨海默病中，血常规（全血细胞计数和分类计数）、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查、维生素B12水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常。这些检查可以排除那些能导致和诱发认知障碍的代谢性疾病（例如，甲状腺功能减退、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症）和Ⅲ期梅毒等。阿尔茨海默病尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝肾衰竭、亨廷顿舞蹈症、肌萎缩侧索硬化症、克罗伊茨费尔特－雅各布病等引起的痴呆综合征鉴别。虽然导致痴呆的疾病大多难以治疗，但如对维生素B12缺乏、甲状腺功能减退及神经梅毒等能及时诊断和治疗，可能阻止或逆转智力下降。

血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点。例如，阿尔茨海默病理想的血清学生化标志物应该包括以下特点：①反映阿尔茨海默病中枢神经系统病理生理的基本方面；②在阿尔茨海默病患者确实出现，而不仅仅是增加阿尔茨海默病的危险性；③具有高灵敏性和特异性（80%以上）；④对于早期或临床前阿尔茨海默病诊断同样有效；⑤监测疾病的严重程度和进展程度；⑥提示干预治疗的效果；⑦非侵入性、廉价、容易获得。阿尔茨海默病的常见血清学生化标志物是建立在阿尔茨海默病的病理生理基础上的，包括淀粉样蛋白（Aβ蛋白、Aβ自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型）、炎症（细胞因子）、氧化应激（维生素E、异前列烷）、脂类代谢（载脂蛋白E、24S羟基胆固醇）和血管疾病相关蛋白质（高同型半胱氨酸、载脂蛋白A）等。目前研究的大多数蛋白质或代谢物最多只能与阿尔茨海默病的生物学相关，即这些标志物的水平在阿尔茨海默病患者与对照组存在统计学差异，但是它们对于诊断或监测治疗的反应缺乏敏感性或特异性。因此，迄今为止，尚没有一项血清学生化标志物能够用于阿尔茨海默病的临床诊断。其他的痴呆与认知障碍疾病同样缺乏特异、敏感的血清学生化标志物。也无尿液生化标志物检查用于痴呆与认知障碍的临床诊断。

推　荐

对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素（TSH）水平；有些患者常需要进行更多的检测，如维生素B12、梅毒血清学、艾滋病病毒（HIV）、伯氏疏螺旋体检测等。（专家共识）

血液和尿液生化标志物检查不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查。（专家共识）

（2）脑脊液检查：脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）常规检查和一些特殊蛋白质，如β淀粉样蛋白（Aβ）、总tau蛋白（T-tau）、磷酸化tau蛋白（P-tau）、14-3-3蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，区别痴呆与非痴呆人群，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型。

①Aβ42检测：阿尔茨海默病患者脑脊液β淀粉样蛋白42（amyloid beta-protein 42，Aβ42）水平降低，考虑是由于Aβ42在脑内沉积形成老年斑，使脑脊液中Aβ42含量相应减少。脑脊液中Aβ42降低程度反映阿尔茨海默病的病理进程，并与老年斑的数量呈正相关。一项荟萃分析显示，脑脊液中Aβ42含量有利于鉴别阿尔茨海默病与正常人（非痴呆），其敏感性和特异性分别为86%和90%。其他类型痴呆，如额颞叶变性（FTD）、路易体痴呆（DLB）、脑血管性痴呆（CVD）和克罗伊茨费尔特-雅各布病（CJD）患者的脑脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有报道根据脑脊液中Aβ42含量的差异，鉴别阿尔茨海默病与额颞叶痴呆、脑血管性痴呆，其特异性分别为59%～81%和71%。还有研究显示检测Aβ40与Aβ42比值可提高阿尔茨海默病诊断的敏感性和特异性。

②T-tau检测：脑脊液中T-tau水平升高，反映中枢神经系统存在着神经轴索损害或神经元变性。阿尔茨海默病、脑血管性痴呆、克罗伊茨费尔特-雅各布病、额颞叶痴呆痴呆患者T-tau水平均有不同程度升高，但路易体痴呆患者脑脊液T-tau含量通常为正常范围。克罗伊茨费尔特－雅各布病患者脑脊液中T-tau含量常高于阿尔茨海默病，敏感性和特异性分别为93%和90%～ 100%，T-tau极度升高多提示克罗伊茨费尔特－雅各布病可能。在阿尔茨海默病诊断标准中，已经将脑脊液T-tau检测作为支持阿尔茨海默病诊断依据之一。T-tau在阿尔茨海默病组患者脑脊液中含量较与其年龄相匹配的非痴呆的其他神经系统疾病组高，其特异性可达90%，但其对阿尔茨海默病敏感性相对较低为64%。目前脑脊液T-tau检测有利于鉴别阿尔茨海默病与非痴呆患者，但不能有效区分痴呆亚型，如鉴别阿尔茨海默病与脑血管性痴呆和额颞叶痴呆，对阿尔茨海默病敏感性和特异性分别为14%～83%和26%～75%。

③P-tau检测：P-tau水平升高特异地提示脑实质内有神经原纤维缠结形成。利用PET方法检测脑脊液中P-tau蛋白含量，结果显示P-tau蛋白含量增高与阿尔茨海默病脑脊液中糖代谢降低相关，有助于从轻度认知功能障碍患者中筛查出阿尔茨海默病。P-tau与T-tau比值有助于鉴别不同类型痴呆，阿尔茨海默病患者中P-tau/T-tau较克罗伊茨费尔特-雅各布病组患者高，有助于鉴别。tau蛋白磷酸化位点不同在诊断中的意义受到关注，目前已发现tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点，三者在阿尔茨海默病患者中均有不同程度增高，但不同磷酸位点对不同痴呆类型鉴别作用不同。

a. P-tau231：对阿尔茨海默病与额颞叶痴呆，以及阿尔茨海默病与非痴呆患者（与阿尔茨海默病组相匹配其他神经系统疾病对照组）的鉴别力高；区分阿尔茨海默病与抑郁导致假性痴呆的鉴别中，对阿尔茨海默病特异性可达87%，对阿尔茨海默病与额颞叶痴呆鉴别的敏感性和特异性分别为88%～90.2%和80%～92%；此外，脑脊液中P-tau231含量变化预测轻度认知功能障碍向阿尔茨海默病转化的敏感性和特异性分别为66.7%～100%和66.7%～77.8%。

b. P-tau199：对阿尔茨海默病与非阿尔茨海默病鉴别的敏感性和特异性较P-tau231略弱，分别为85.2%和85.0%。

c. P-tau181：阿尔茨海默病与路易体痴呆鉴别中对阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为94%和64%，与额颞叶痴呆鉴别，对阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为68.4%和85.7%，与特发性正常颅压脑积水鉴别分别为88.7%和86.7%。

同时检测P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点tau蛋白含量，能提高对阿尔茨海默病患者诊断准确率。P-tau181/T-tau可提高对阿尔茨海默病与正常老化鉴别，对阿尔茨海默病敏感性和特异性分别为92.5%和100%。P-tau231与P-tau199联合检测也可提高从神经系统疾病中诊断阿尔茨海默病正确率，对阿尔茨海默病鉴别敏感性及特异性可达80%～90%。

④Aβ42和tau蛋白联合检测：对病理确诊病例的研究显示Aβ42和tau蛋白联合检测可提高阿尔茨海默病与非痴呆、额颞叶痴呆鉴别的敏感性和特异性。联合检测Aβ42和P-tau是目前阿尔茨海默病与非阿尔茨海默病痴呆早期鉴别最有效的生物标记物，敏感性和特异性均可达到80%～90%。研究提示年龄＞65岁老人脑脊液出现低Aβ42和高P-tau181变化，提示脑内已经有类似阿尔茨海默病病理改变，且这种变化常早于临床出现客观的认知功能损害症状。

⑤14-3-3蛋白检测：脑脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性脑损害和神经细胞丢失，有助于散发型克罗伊茨费尔特-雅各布病的诊断，敏感性和特异性分别为90%～100%和84%～96%。但脑梗死、脑炎、脑肿瘤和快速进展性阿尔茨海默病也可出现阳性研究提示脑脊液T-tau与14-3-3蛋白联合检测可提高克罗伊茨费尔特-雅各布病与其他神经系统疾病导致痴呆的鉴别准确率，对克罗伊茨费尔特-雅各布病敏感性可达96%，特异性达84%。当临床拟诊克罗伊茨费尔特-雅各布病时，应结合脑电图、MRI、脑脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白检测结果，以提高克罗伊茨费尔特-雅各布病诊断的准确性。

（3）常规项目检测：包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白质定量、蛋白质电泳检查和病原学检查等，对排除中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非阿尔茨海默病性痴呆有一定的意义。

推　荐

当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白质定量和（或）蛋白质电泳检查等。（专家共识）

对拟诊阿尔茨海默病患者推荐进行脑脊液T-tau、P-tau和Aβ42检测。（B级推荐）

对快速进展的痴呆患者推荐进行脑脊液14-3-3蛋白检测。（B级推荐）

8．影像学检查　神经影像学是辅助临床阿尔茨海默病、脑血管性痴呆、路易体痴呆及额颞叶痴呆诊断和鉴别诊断，排除其他可治疗性痴呆（如手术治疗）非常重要的检查手段。利用CT及MRI神经影像可以具体评估脑萎缩的结构形式，特别是阿尔茨海默病早期常见的颞叶内侧萎缩，以鉴别各种类型的退行性变所致痴呆，并且可以排除神经外科病变，包括肿瘤、硬膜下血肿脑积水等可手术治疗的痴呆，还可以确定并发的脑血管疾病，以鉴别或辅助诊断脑血管性痴呆。

（1）头颅CT（computed tomography，CT）扫描：主要用于显示脑组织的解剖结构和病理形态改变，难以显示脑功能情况，不能显示脑代谢状态。CT作为结构影像学检查通常用于排除其他可治疗性疾病引起的痴呆，如肿瘤、血肿及脑积水，这些疾病占痴呆总数1%～10%。CT扫描对脑血管性痴呆诊断辅助作用更为明显。对于未明确的临床痴呆患者神经影像学检查，能帮助发现可逆性原因所致的痴呆。

阿尔茨海默病患者头颅CT可见脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟加深、增宽，后者表现为侧脑室扩大，脑室角变钝。阿尔茨海默病患者的脑萎缩改变主要表现在内侧颞叶海马结构，随病情进展，其他部位脑灰质和脑白质出现普遍萎缩。颞叶萎缩表现为颞叶脑沟增多、加深，脑回变窄鞍上池和环池增宽、侧脑室颞角扩大；脑白质萎缩显示第三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩，可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。Philpot对44例经组织病理学检测诊断为阿尔茨海默病患者，进行CT扫描随访观察证实，阿尔茨海默病患者有双侧侧脑室扩大，CT显示双侧侧脑室横径1年增大≥3cm，对确定阿尔茨海默病诊断有意义，但CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查。

脑血管性痴呆患者头颅CT表现为脑白质低密度，腔隙状态或认知相关区域梗死灶，以颞叶、顶叶、枕叶、丘脑及基底节为主。

推　荐

CT检查可用于疑似痴呆患者的筛查，鉴别如外科手术等可治疗疾病和血管性疾病引起的痴呆，推荐在没有或无条件应用颅脑MRI的情况下，CT作为痴呆检查的手段。（A级推荐）

（2）头颅MRI：头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）同CT一样，在临床诊疗中有助于发现一些适宜外科手术治疗或因血管性疾病导致的可治疗性痴呆，也可以根据脑萎缩的部位对神经变性病导致的痴呆进行分类诊断。头颅MRI对痴呆诊断的敏感性及特异性远高于CT，而且MRI还可对脑萎缩做定量分析。

①阿尔茨海默病：应用MRI有助于阿尔茨海默病患者的诊断及鉴别诊断。阿尔茨海默病的MRI诊断包括结构影像学检查和功能影像学检查，MRI显示脑解剖结构较CT清晰，结合分析颅脑横断、冠状位和矢状位像，能更准确显示阿尔茨海默病患者的脑萎缩改变。阿尔茨海默病患者的MRI结构影像学检查主要针对脑萎缩进行测量，有目测、线性和体积测量三种方法。目测及线性测量具有简单、易行、快速的优点，体积测量方法更为准确。国内外大量研究表明，内嗅皮质、后扣带回、海马萎缩与阿尔茨海默病发病相关，并在阿尔茨海默病早期即有不同程度改变。MRI内颞叶结构测量可有效区分轻度阿尔茨海默病与认知正常的老年人。在内颞叶结构测量指标中，以海马和内嗅皮质最为重要，有研究发现阿尔茨海默病最早病变发生于内嗅皮质，然后才累及海马，海马萎缩被认为是阿尔茨海默病患者早期特异性标志。67%～100%轻度阿尔茨海默病患者有海马萎缩，其对轻中度阿尔茨海默病诊断的敏感性及特异性为85%和88%。海马测量有很多方法：①目测法主要通过MRI冠状位，对萎缩海马进行定性分级（从正常到严重萎缩共分为0－4级）。②线性测量脑萎缩的指标有最小颞中叶厚度、额顶横度指数和海马，通过测量颞角宽度、左侧海马头高度显示海马的萎缩。③体积测量可测量整个颞叶、海马及杏仁核等结构的体积。痴呆患者不伴有MRI上内侧颞叶的萎缩应警惕路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。

MRI功能影像学检查用于研究脑生理功能。研究显示阿尔茨海默病患者颞顶叶的相对血容量显著降低，其敏感性及特异性与SPECT和PET大致相当。阿尔茨海默病患者进行命名和字母流畅性测试时下颞叶激活减低，完成视觉搜索任务时顶叶激活减少，伴前扣带回和额叶功能不良，阿尔茨海默病患者的海马与视觉皮质功能联系降低。

MR波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）能研究活体特定区域脑组织的代谢状态。应用MRS检测阿尔茨海默病患者颞顶叶代谢，显示乙酰天冬氨酸（NAA）水平下降，提示神经元变性或缺失，肌醇（MI）水平升高可能与胶质增生有关。其他类型的痴呆颞顶部乙酰天冬氨酸水平下降，肌醇水平正常。此外，阿尔茨海默病患者的乙酰天冬氨酸与胆碱的比值显著变小。阿尔茨海默病患者的肌酶（Cr）和胆碱（Cho）研究显示，MI/Cr及Cho/Cr升高，推测与神经炎性斑造成星型胶质细胞和小胶质细胞增生活动有关，但上述结果正常人群也会有此改变，其特异性差，诊断及鉴别价值有待进一步研究。

②额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）：MRI上主要表现为额叶和前颞叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，但皮克病可以不对称，通常为左侧优势半球萎缩明显，患者的顶叶、颞上回后2/3及枕叶常不受累。萎缩表现脑回变窄，两侧侧脑室前角和颞角扩大，其中呈气球样扩大是该病的影像学特征，锥体外系神经核（尤其是豆状核）、岛叶皮质和前胼胝体常受累，MRI T2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断额颞叶痴呆。

③进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）：MRI显示中脑和第三脑室周围区域的萎缩为其主要形态学改变，轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴，称“鸟嘴征”，如其厚度＜14mm时对诊断进行性核上性麻痹有意义。

④脑血管性痴呆（cerebral vascular dementia，CVD）：诊断标准NINDS-AIREN和ADDTC中，脑影像改变均是诊断脑血管性痴呆的一个必需条件。依据NINDS-AIREN诊断标准，没有脑影像依据，最多能诊断“可能脑血管性痴呆”。在ADDTC诊断标准中，则明确强调了哪些血管分布区脑血管病灶是与脑血管性痴呆相关，包括在前循环或后循环双侧基底节梗死、分水岭区梗死等。因此，CT或MRI是诊断脑血管性痴呆的必要检查，MRI较CT敏感性及特异性强，尤其对皮质下脑血管病损害分辨率好且可鉴别阿尔茨海默病及脑血管性痴呆。

脑血管性痴呆的影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。其中与认知功能领域相关的脑血管病主要有大血管及小血管损害，大血管病变主要累及优势半球的大血管病变/双侧半球的大血管病变，如大脑前动脉（ACA）支配区的额叶，大脑后动脉（PCA）区域的丘脑、颞内侧叶下部，大脑中动脉（MCA）支配区的颞顶、颞枕和（或）角回，分水岭区域的双侧前（额颞）、后（颞顶枕）和（或）深部和大脑中动脉皮质支。小血管病变主要包括腔隙状态、双侧丘脑小梗死灶及广泛脑白质病变，腔隙状态是指基底节/额颞顶白质多发梗死（基底节≥2个，前白质≥2个），广泛脑室周围白质病变是指脑白质病变累及所有脑白质体积的25%以上。依据血管痴呆的NINDS-AIREN诊断标准，通过影像学特点诊断脑血管性痴呆可靠性为40%～60%。

推　荐

对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。应用MRI（T1，T2和FLAIR像）检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效。（A级推荐）

功能性MRI，磁共振光谱学目前尚不推荐用于痴呆常规诊断检查，但临床上对诊断及鉴别有参考价值。（B级推荐）

（3）PET和SPECT。

①正电子发射计算机断层成像（PECT）：属于功能影像学，通过无创性探测生理性放射核素在机体内的分布，可用于检测痴呆患者脑血流、葡萄糖代谢的改变，以及多巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶、β淀粉样蛋白等在脑内的活性。2-脱氧-2-18F-D-葡萄糖（18F-FDG）是目前最常用于探测人体内葡萄糖代谢的示踪剂，18F-FDG正电子发射计算机断层脑显像现已应用于认知功能障碍和痴呆患者的临床检测。研究显示，80%以上轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）患者可出现扣带回后部及颞叶内侧海马区低代谢；部分患者葡萄糖代谢异常具有双侧不对称性，尤其见于单个非记忆认知领域轻度认知功能障碍（MCI-single nonmemory domain）（占55%），其次是遗忘型轻度认知功能障碍（MCI-amnesic）及多个认知领域轻度认知功能障碍（MCI-multiple cognitive domains），分别为27%和23%。顶、颞叶皮质和扣带回后部皮质葡萄糖代谢降低是18F-FDG正电子发射计算机断层成像诊断阿尔茨海默病较为特征性的影像学改变，在疾病的早期可表现为两侧不对称性；随着疾病的进展则多表现为双侧对称性顶颞叶和扣带回后部皮质的代谢异常，而且可累及额叶，脑代谢异常程度与患者临床严重程度相关；基底节、丘脑、小脑、脑干、皮质感觉和运动区常不受累。

18F-FDG正电子发射计算机断层成像用于检查痴呆和认知功能障碍患者的价值主要体现在以下4个方面：a.用于阿尔茨海默病的早期诊断，提高痴呆诊断的准确率。一项对395例很可能阿尔茨海默病和110例正常对照的研究发现，18F-FDG正电子发射计算机断层成像用于诊断轻至中度阿尔茨海默病的敏感性和特异性均为93%，诊断极轻度很可能阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为84%和93%。Silvern1ann DHS荟萃分析显示，18F-FDP正电子发射计算机断层成像用于诊断病理确诊的阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为94%、73%。由于研究中使用的阿尔茨海默病诊断标准不同及病例筛选的偏倚，正电子发射计算机断层成像的敏感性和特异性报道有差异。但一项涉及9项研究的荟萃分析显示，正电子发射计算机断层成像诊断阿尔茨海默病的敏感性和特异性均为86%。b.用于阿尔茨海默病与其他类型痴呆的鉴别诊断，18F-FDG正电子发射计算机断层成像脑代谢异常与NINCDS-ADRDA临床诊断“很可能阿尔茨海默病”的符合率高。18F-FDG正电子发射计算机断层成像脑扫描显示不同类型痴呆脑内代谢异常的区域不同（表2-7），这是各种类型痴呆间鉴别的重要依据。Salmon等报道18F-FDG正电子发射计算机断层成像用于阿尔茨海默病和其他类型痴呆的鉴别有较高的敏感性（94%）中度特异性（68%）和阳性预测值（65%）。c.在一定程度上能预测轻度认知功能障碍向痴呆的转换率，及判断痴呆预后。大脑葡萄糖代谢降低预示轻度认知功能障碍的病情恶化。Silverman等对167例简易精神状态检查低于24分的病例行正电子发射计算机断层成像检查后随访10年发现，正电子发射计算机断层成像检查异常组有94%患者出现认知功能恶化，而阴性组仅25%出现认知功能恶化。d.指导临床治疗。当18F-FDG正电子发射计算机断层成像检查显示代谢异常与阿尔茨海默病符合时，可作为开始胆碱酯酶抑制药治疗的一个指征；18F-FDG正电子发射计算机断层成像还可用于抗痴呆新药疗效判断的指标。

表2-7　各类型痴呆及其他疾病18F-FDG正电子发射计算机断层成像脑代谢异常类型

②单光子发射计算机断层成像（SPECT）：能够评估脑的血流灌注，常用的示踪剂为亲脂性的99Tc-六甲基丙烯胺肟（Technetium-99-labelled hexamethyl propylene amine oxime，99Tc-HMPAO）。阿尔茨海默病患者主要表现为双侧对称性颞顶叶血流灌注减低。Jagust等对70例经尸检病理证实阿尔茨海默病研究结果显示，SPECT诊断阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为63%和93%。对轻度认知功能障碍患者5年随访显示，扣带回前部尾侧及扣带回后部单光子发射计算机断层成像脑显像表现为低灌注的轻度认知功能障碍患者进展为痴呆的风险增高。新近对经病理证实的25例额颞叶痴呆和31例阿尔茨海默病患者单光子发射计算机断层成像研究显示，额叶脑血流低灌注常见于额颞叶痴呆患者，其对额颞叶痴呆诊断敏感性和特异性为80%和65%，额叶低灌注不伴顶叶低灌注对诊断额颞叶痴呆的特异性增加到81%；72%额颞叶痴呆患者无顶叶脑血流改变，而90%阿尔茨海默病患者有顶叶低灌注，这有助于两者的鉴别诊断。以突触前膜多巴胺转运蛋白配体123I-FP-CIT为示踪剂的单光子发射计算机断层脑显像（FP-CIT SPECT），可显示黑质纹状体系统多巴胺转运蛋白活性，FP-CIT SPECT对诊断路易体痴呆的敏感性是88%，特异性是100%。该检测方法可提高路易体痴呆诊断的准确率，并有助于临床路易体痴呆与阿尔茨海默病、正常老化间的鉴别。但与正电子发射计算机断层成像相比，单光子发射计算机断层脑显像分辨率较低，其对痴呆诊断的敏感性和正确性低于正电子发射计算机断层成像检查。

推　荐

正电子发射计算机断层成像、单光子发射计算机断层成像检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断。（B级推荐）

对痴呆患者不常规进行正电子发射计算机断层成像和单光子发射计算机断层成像检查。（专家共识）

对经仔细的临床评估和结构影像学检查后，仍难以明确诊断的痴呆病例，此时进行正电子发射计算机断层成像检查则可有助于诊断。（B级推荐）

（4）经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）：能够通过测定颅内血管内血流速度和搏动指数等参数，来反映脑血流和脑血管的状态。与正常对照相比，脑血管性痴呆和阿尔茨海默病患者颅内血流速度减慢、搏动指数增高、脑血管反应性减弱。Puls I等通过向肘静脉注射超声造影剂利声显（Levovist），用经颅多普勒超声记录大脑后动脉P2段和Galen静脉处造影剂的信号，其时间差为脑动静脉转运时间（arterio-venous cerebral transit time，cTT），可反映脑微循环功能。脑血管性痴呆患者脑动静脉转运时间明显长于对照组，其亦长于神经变性性痴呆（阿尔茨海默病和路易体痴呆）患者，但无统计学差异。研究同时显示脑血管性痴呆和阿尔茨海默病患者之间颅内血流速度、搏动指数、脑血管反应性及脑动静脉转运时间之间无统计学差异。

多模式超声检查可检测出全脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、全脑循环时间（cerebral circulation time，CCT）和全脑血容量（cerebral blood volume，CBV）。临床研究显示，脑血管性痴呆和阿尔茨海默病患者全脑血流量较正常对照组减慢、全脑循环时间延长，脑血管性痴呆与阿尔茨海默病两者间全脑血流量及全脑循环时间无明显差异，全脑血容量在三组间均无差异。超声的研究结果，有助于证实脑血管性痴呆和阿尔茨海默病等痴呆在发病机制中可能存在共同的血管因素如颅内小血管功能障碍，但尚不能有效鉴别脑血管性痴呆和阿尔茨海默病，以及其他痴呆亚型。

推　荐

鉴别阿尔茨海默病和脑血管性痴呆不推荐用经颅多普勒超声检查。（专家共识）

（5）电生理检查

①脑电图（electroencephalogram，EEG）：检查对于鉴别正常老化与痴呆有一定的实用价值。有研究认为在阿尔茨海默病临床诊断方面，脑电图敏感性优于神经影像学。病因不同的多种痴呆亚型如阿尔茨海默病、路易体痴呆，可出现全脑弥漫性慢波的脑电图表现。阿尔茨海默病患者90%可有脑电图异常，表现为α节律减慢、不规则、消失、或波幅下降。可出现广泛性θ波，期间混有δ波活动。相对于阿尔茨海默病，多发梗死性痴呆患者的脑电图可有较多的局灶性异常和阵发性异常电活动。但脑电图缺乏对大多数痴呆亚型的鉴别诊断特异性，仅对某些特殊类型的痴呆，有较高的诊断价值。如周期性尖慢复合波是克罗伊茨费尔特-雅各布病的特征性脑电图改变，其诊断的敏感性和特异性可达66%和74%。

②诱发电位和事件相关电位：各种诱发电位（evoked potential，EP）和事件相关电位（event-related potential，ERP）在痴呆诊断中的应用尚不成熟。但是作为检测认知功能损害较为敏感的方法，事件相关电位对于痴呆的诊断有其潜在的临床价值。设计严谨的事件相关电位研究可能通过鉴别认知功能的不同部分从而帮助不同病因痴呆的鉴别诊断；另外，事件相关电位还可用于痴呆治疗的药效评估。闪光视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）中的P2成分和事件相关电位中的P300和N400是痴呆认知功能评价中较常用的检查。

阿尔茨海默病患者可能存在视觉系统的变性损害，有报道阿尔茨海默病患者视网膜神经节细胞、视皮质部分神经元存在变性和丢失，因而可能出现视觉诱发电位异常。闪光视觉诱发电位的P2成分在阿尔茨海默病患者中可选择性延长，而其他原因所致的痴呆（如多发梗死性痴呆）则无此表现，因此P2异常可能对于鉴别阿尔茨海默病与其他类型痴呆有较大的帮助。但是阿尔茨海默病和健康组的闪光视觉诱发电位研究发现，个体的阿尔茨海默病诊断准确度仅为62%～68%（敏感性分别为80%和60%，特异性分别为53%和75%，因此对临床医生诊断痴呆的帮助不大。

P300也称P3b，是一个在头皮电极上记录到的、出现于刺激发生后300ms左右的正向电位，由刺激序列中的低概率事件诱发。一般认为P300反映被检测者的工作记忆、检测过程中的刺激分类和反应选择等认知功能。P300潜伏期延长可能与痴呆患者的短期记忆障碍、注意力障碍等认知功能改变有关。阿尔茨海默病患者通常表现P300潜伏期延长和波幅降低。但是由于P300异常不仅见于阿尔茨海默病而且见于其他患者如精神分裂症、抑郁症等，P300的临床意义还有赖于更敏感的检测程序。另外，轻度认知功能障碍患者也出现P300延长，而且对于演变为阿尔茨海默病有一定的预测作用，但尚需进一步研究证实。

N400和P600也在一定程度上反映痴呆患者的认知功能。N400是由各种语言操作任务诱发出的一个头皮记录的负向电位。通常认为可反映语义功能。由于语言功能障碍在阿尔茨海默病患者中出现较早，通常表现为找词困难、字母和词语流利性检测成绩较差，所以阿尔茨海默病患者可能出现N400潜伏期延长、波幅下降。其程度超过正常老化的范围。P600是一个出现在有意义刺激后约600ms诱发左右的正向波。N600与P600的界限经常难以区分，与N400类似，P600缺失或降低常见于阿尔茨海默病患者。

推　荐

脑电图对于鉴别正常老化和痴呆有较好的辅助诊断价值，其中定量脑电图对于鉴别不同种类的痴呆有一定帮助。（B级推荐）

对于疑诊克罗伊茨费尔特－雅各布病的患者，应该进行脑电图检查。（B级推荐）

事件相关电位P300和N400等内源性成分可以作为痴呆认知功能评估的客观手段，对于痴呆程度的判别和预后判断有一定的帮助。（B级推荐）

9．基因检测　一些变性病性痴呆多为常染色体显性遗传，其临床表型多与散发性痴呆相似，以记忆力、定向力、注意力、计算力等认知功能损害为主，但发病年龄较早。常染色体显性遗传痴呆的发病率在不同痴呆类型中的发病率不同，如在阿尔茨海默病中约1%，在额颞叶痴呆中约50%。基因突变发生率在未经选择的人群中很低，例如tau突变在非阿尔茨海默病人群中尚无出现。有研究显示在人群中由基因突变所致的阿尔茨海默病发病率不到1%，而在早发型家族性阿尔茨海默病（familial Alzheimer disease，FAD）中基因突变率＜5%。

致病基因突变通常是导致家族遗传性痴呆主要病因。目前位于14、21号染色体上的衰老蛋白1（presenilin 1，PS1）基因、衰老蛋白2（presenilin 2，PS2）基因、淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因已被确认为家族性阿尔茨海默病致病基因。位于17号染色体的微管相关蛋白tau基因（microtubule-associated protein tau gene，MAPT）和前颗粒体蛋白基因（progranulin gene，PRGN）被证实是额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）的致病基因。在家族性额颞叶痴呆患者中存在tau基因突变的占10%～30%、PRGN基因突变的约占23%。在家族性克罗伊茨费尔特－雅各布病（creutzfeldt-jakob disease，CJD）患者中发现了朊蛋白基因的突变。伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）与Notch3基因突变相关。

部分散发性阿尔茨海默病的发病风险来自易感基因。位于19号染色体上载脂蛋白Eε4（apolipoprotein E4，APOEε4）等位基因作为易感基因，被认为与散发性阿尔茨海默病相关联。同时APOEε4基因型也是轻度认知功能障碍（MCI）或非痴呆性认知功能损害（cognitively impaired not demented，CIND）向阿尔茨海默病转化的危险因素。需要重视的是APOEε4携带者不一定会成为阿尔茨海默病患者，且在其他一些痴呆（如额颞叶痴呆）中APOEε4携带率也很高。因此，APOE基因的检测不能作为痴呆诊断的依据。最近发现分拣蛋白相关受体-1（sortilin-related receptor 1，SORL1）基因表达或功能异常也增加晚发型阿尔茨海默病患病的风险性。新近针对散发性阿尔茨海默病高通量的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）筛查研究提示，一些基因如5-羟色胺受体7（5-HTR7）、烟酰胺核苷腺苷酰转移酶3（NMNAT3）、类阿片样结合蛋白/细胞黏附分子基因（OPCML）等可能与晚发型的散发性阿尔茨海默病的发病相关，有可能成为潜在的候选基因。

推　荐

有痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以明确诊断。（A级推荐）

由基因预测适用于有明确家族史，且有明显的常染色体显性遗传危险的个体。（B级推荐）

对有痴呆家族史的无症状人群不需要常规进行APOE和SORL1基因型检测。（B级推荐）

APOEε4基因型检测可用于MCI或CIND患者的危险分层，预测其向阿尔茨海默病转化的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析。（B级推荐）

基因诊断应在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性。（专家共识）

10．其他检测　在痴呆的病因诊断中，一些特殊检测常能提供关键信息，如尿中氨基酸检测可对氨基酸代谢性脑病性痴呆、影像学检查可对类肿瘤综合征提供更多诊断信息。组织活检能提供特殊的组织学诊断，例如肝活检对肝豆状核变性；皮肤、肌肉活检对CADASIL，拉福拉病和线粒体细胞病；扁桃体活检检测朊蛋白对克罗伊茨费尔特-雅各布病患者都有重要意义。

脑组织活检是痴呆临床诊断过程中最后选择的方法，其原因如下。①脑组织活检确诊率不高，有研究报道其确诊率为57%。②脑组织活检可能存在严重并发症，包括麻醉意外、出血、感染甚至死亡。所以决定脑组织活检应取决于对临床风险和获益评估，并取得患者家属同意。脑组织尸体解剖检查对痴呆的确诊有很大的帮助。在阿尔茨海默病的病理诊断中，国际上公认的诊断标准至少2种：CERAD（consortium to establish a registry for Alzheimer disease）和NIA-RIA（national institute for aging and Ronald and Nancy Reagan institute of the Alzheimer association）诊断标准，其中NIA-RIA的诊断标准优于其他标准。血管性认知功能损害的确诊也需要有最终的病理诊断，即要有血管性病理损害的证据。然而，对于怀疑脑血管性痴呆的病理检查，尚缺乏统一的标准。路易体痴呆的病理改变中，发现路易小体是确诊的必备条件，同时还可见神经原纤维缠结。皮克痴呆的确诊需要大体病理显示额颞叶萎缩及组织病理证实有皮克小体及膨胀的皮克细胞。混合性痴呆是指具备两种单纯性痴呆的病理变化，如阿尔茨海默病、脑血管性痴呆或其他类型痴呆。

此外，已发现嗅黏膜tau蛋白病理改变（神经毡细丝和神经原纤维缠结）与阿尔茨海默病和轻度认知障碍患者具有高度相关性。

推　荐

对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段明确诊断时可以采用病理活检。（专家共识）

出现痴呆或认知功能损害，可选择嗅黏膜作为活检部位。（专家共识）