痴呆的治疗标准

（一）治疗目标

痴呆的治疗主要包括药物治疗和心理/社会行为治疗。治疗的共同目标如下。

1．改善认知功能。

2．延缓或阻止痴呆的进展。

3．抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程。

4．提高患者的日常生活能力和改善生活质量。

5．减少并发症，延长生存期。

6．减少看护者的照料负担。

药物治疗旨在改善认知缺损的促认知药治疗，也包括针对精神行为症状的药物治疗，目的是改善痴呆的认知及功能缺损和精神行为症状。

心理/社会行为治疗的目的是最大限度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。广义心理治疗的具体任务包括与患者及其家人建立和保持适当的治疗关系；进行诊断性评估，及时制订个体化治疗方案；精神状况评估和监测，根据病情发展及时调整治疗策略安全评估和干预，包括对患者的自杀行为及暴力倾向的评估和处理；对患者和家属的疾病知识教育；建议患者及家属向相关机构寻求帮助，包括可提供日常照料、经济和法律方面的相关机构。

狭义心理/社会行为治疗是针对某个或某类具体的行为、情感或认知症状而实施的治疗，目的是尽可能地提高生存质量和保留功能水平。主要包括行为疗法、情感疗法、认知疗法、激活疗法等。具体的心理治疗方法可参阅有关专著。

（二）治疗原则

痴呆患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，因此，对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，医师需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。

治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以解决不断产生的新问题。针对不同严重程度痴呆患者的不同特点，各阶段在确定治疗方法和制订治疗目标时，应有所侧重。

老年人和痴呆患者药物治疗中的特别注意点如下。由于老年人的肾清除率和肝代谢功能下降，用药时应从低剂量开始，小剂量加药，且适当延长加量间期。老年患者患有其他躯体疾病和使用多种药物的可能性较其他人群高，因此医师需对其躯体疾病情况和所使用的各类药物的交互作用有较全面的了解，因为后者可能会进一步影响药物的结合、代谢和排泄。此外，一些药物的不良反应可能在老年患者中的表现更为突出，使用中应特别谨慎。抗胆碱能不良反应在患有心血管疾病、前列腺和膀胱疾病及其他躯体疾病的老年患者中，将表现得更为严重，患者对此的耐受性也将下降。这类药物有时还会加重痴呆患者的认知缺损，并可导致意识模糊，甚至谵妄。由于老年人的血管张力下降，加上较有可能服用导致直立性低血压的药物，则跌倒及跌倒所致受伤的可能性会增加。引起中枢镇静的药物可能会影响认知功能，增加跌倒的风险，使患者由于呼吸抑制而发生睡眠呼吸暂停的机会增加。患阿尔茨海默病和帕金森病的老年人，对锥体外系不良反应的易感性较高。

总而言之，老年患者的用药必须十分慎重，原则上应尽量避免多药合用。然而，由于痴呆患者常出现多种行为症状和躯体症状，因此不能够仅通过某一种药物得到改善，而需要合并使用多种药物，这就要求医师权衡利弊，慎重选择。

（三）提高认知功能的药物治疗

促认知药（cognitive enhancer），亦称益智药，是指治疗痴呆患者认知功能损害症状的药物，用以改善患者的认知功能或延缓认知功能的衰减。其主要作用机制为增强酶的活性及改善脑组织代谢，或改变痴呆的病理过程，或加强神经递质的合成和代谢以恢复大脑功能及信息传递，或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害，使受损脑组织的功能恢复。

促认知药有很多种类。目前认为对阿尔茨海默病有确切疗效的药物是胆碱酯酶抑制药，这类药是治疗阿尔茨海默病的首选药。还有一些药物可能对提高痴呆患者的认知功能有一定疗效，并已应用于临床，如脑血管扩张药、钙通道阻滞药、脑代谢赋活药、抗氧化药等。以下几类促认知药将不作介绍：①临床实践中已被证明疗效不理想，如乙酰胆碱前体类药胆碱和卵磷脂；②虽有疗效，但因不良反应严重而不被使用，如他可林；③可能对治疗轻、中度阿尔茨海默病有一定疗效，但长期使用会产生较为严重的不良反应，还不能常规应用于临床，如抗炎药（包括非甾体消炎药和糖皮质激素）和雌激素；④正在研发中的药物，如乙酰胆碱能受体激动药、改变淀粉样沉积过程的药物等。

促认知药作用一般比较轻微，效果也逐渐出现，常常需要2～4周开始见效，8～12周达到高峰，因此需经过足够疗程（一般为3～6个月）后才能评定其疗效。

1．促认知药的分类　按促认知药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。

（1）作用于神经递质的药物：①乙酰胆碱前体，如氯化胆碱卵磷脂；②胆碱酯酶抑制药，如多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲、四氢氨吖啶；③谷氨酸受体拮抗药，如盐酸美金刚。

（2）抗氧化药：司来吉兰（司立吉林）。

（3）血管扩张药：①烟酸类，如烟酰胺、烟酸肌醇；②罂粟碱样，如环扁桃酯、桂利嗪、罂粟碱；③α受体拮抗药，如妥拉唑林；④钙通道阻滞药，如氟桂利嗪、尼莫地平。

（4）脑代谢赋活药：①麦角碱衍生物，如双氢麦角碱、舒脑宁、尼麦角林；②7-氨酪酸衍生，如吡拉西坦、吡乙酰氨、奥拉西坦、甲氯芬酯；③维生素B6衍生物，如吡硫醇；④长春花衍生物，如长春胺。

（5）抗缺氧类药：都可喜。

（6）神经肽：精氨酸加压素、脑活、爱维治。

（7）其他：胞磷胆碱、银杏叶提取物。

2．胆碱酯酶抑制药　中枢胆碱能系统与学习、记忆密切相关，乙酰胆碱是与学习记忆有密切关系的神经递质。胆碱能神经元的变性是造成痴呆的重要病理因素。研究证实，作用于中枢的抗胆碱能制剂可引起认知功能损害；中枢胆碱能系统功能缺损所导致的学习和记忆功能缺损可因服用拟胆碱能制剂而改善。胆碱能类药的促认知作用主要通过以下3条途径来实现：通过给予乙酰胆碱前体直接增加可利用的乙酰胆碱浓度；通过胆碱酯酶抑制药以阻断乙酰胆碱降解，从而间接增加乙酰胆碱浓度；通过突触后受体激动药激活突触后胆碱能受体。由于第1条途径的代表药氯化胆碱和卵磷脂疗效不理想，而第3条途径的药物还在研发之中，故这里仅介绍胆碱酯酶抑制药。

胆碱酯酶抑制药是目前阿尔茨海默病最主要的治疗药物。这类药抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱降解。但由于各种药物对胆碱酯酶的抑制机制不同，对丁酰胆碱酯酶的亲和程度不同，因而各有不同的特性。

多奈哌齐

【药理作用】通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度。疗效为剂量依赖性。

【药动学】半衰期长，约70h。血浆蛋白质结合率高（92.6%）2周后达稳态血浓度。

【适应证】轻、中度阿尔茨海默病。

【用法】起始剂量为2.5～5mg/d，每天1次，睡前口服；4～8周增至10mg/d，此为最大推荐剂量。服药后出现严重失眠的患者可改为晨服。

【制剂】片剂：5mg，10mg。

【不良反应】主要有恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠、肌肉痉挛、疲乏等。

重酒石酸卡巴拉汀

【药理作用】属氨基甲酸类。同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。该药对胆碱酯酶的作用为假性不可逆性，即虽然与不可逆性抑制剂一样同胆碱酯酶结合，但能够被胆碱酯酶所代谢。

【药动学】半衰期为10h，比真正的不可逆性抑制剂短许多活性时间与胆碱酯酶的再生时间一致，为2～4周。药物的生物利用度为40%，达峰时间为0.5～2h。与血浆蛋白质的结合率是40%。药物不通过肝代谢，因此不会发生药物间的交互作用。

【适应证】轻、中度阿尔茨海默病。

【用法】起始剂量是1.5mg，每天2次。如果能够耐受，在至少2周之后可以将剂量增加至3mg，每天2次；同样，可以逐渐加量至4.5mg，每天2次；最大剂量6mg，每天2次。如果漏服或多服，可能会出现不良反应。当出现不良反应时，可考虑减量至前一能够耐受的剂量。

【制剂】胶囊：1.5mg，3mg，4.5mg。

【不良反应】主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、眩晕、头痛等。胃肠道不适的发生率与剂量有关。

石杉碱甲

【药理作用】是从石杉科植物千层塔提取的一种生物碱。本药是选择性作用于脑部的可逆性乙酰胆碱酯酶抑制药，其作用特点是对真性乙酰胆碱酯酶有选择性抑制作用。易通过血-脑屏障进入脑，并具有中枢及外周的治疗作用。

【适应证】良性记忆障碍，痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍。

【用法】口服：3～5片，每天2次。常用剂量0.4mg/d。

【制剂】片剂：0.05mg。

【不良反应】常见有口干、嗜睡、胃肠道反应、视力模糊等。

加兰他敏

【药理作用】是石蒜科植物中所含的生物碱，为可逆性的胆碱酯酶抑制药。此外，它还能改善神经肌肉间的传递。

【药动学】口服迅速吸收，2h后血浆浓度达峰值。生物利用度65%，半衰期为5.6h。易进入脑组织。

【适应证】阿尔茨海默病，重症肌无力，进行性肌营养不良症。

【用法】口服，剂量每次5～15mg，每天3次。

【制剂】片剂：5mg。

【不良反应】过量或过敏时，偶有出现流涎、心动过缓、眩晕等。

3．谷氨酸受体拮抗药　谷氨酸能系统与学习和记忆有关。动物实验显示，兴奋谷氨酸能递质系统可导致神经元兴奋性中毒死亡，形成类似阿尔茨海默病病理的老年斑和神经原纤维缠结。因此，阻断谷氨酸受体对神经元具有保护作用。

盐酸美金刚

【药理作用】是一种中度亲和性、非竞争性的N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗药，可阻断突触间谷氨酸盐水平升高引起的NMDA受体的病理活性，预防由此导致的神经元功能障碍但不阻断生理活性，因此能恢复生理水平下的谷氨酸能神经元传递。另外，它还可直接激动多巴胺受体，促进多巴胺释放。

【药动学】口服吸收良好，能自由通过血-脑屏障，3～8h血浆浓度达峰值。半衰期为60～100h。主要经肾清除。不会损害或诱导细胞色素P450酶系统，药物间相互作用小。

【适应证】中、重度阿尔茨海默病，震颤麻痹综合征。

【用法】推荐剂量是10～20mg/d，20mg/d最为理想，分2次服用。

【制剂】片剂：10mg。

【不良反应】常见有头晕、头痛、疲劳、幻觉、妄想。发生率低的不良反应有焦虑、肌张力增加、呕吐、膀胱炎、性欲增加。

4．抗氧化药　神经细胞膜含有大量易被氧化的多聚不饱和脂肪酸。在衰老过程中，脑组织物质和能量代谢异常可导致大量自由基产生，而自由基可损害线粒体。研究发现线粒体损伤是导致阿尔茨海默病的重要因素，这可能和线粒体参与细胞的能量代谢有关。在体外试验中还发现，β淀粉样蛋白（Aβ）可诱导培养的神经细胞生成过氧化氢，造成细胞损伤；沉积在阿尔茨海默病患者脑中的β淀粉样蛋白通过对血管的氧化性损伤可导致神经元变性。抗氧化剂和自由基清除剂能保护神经细胞免受Aβ的神经毒作用。国际上用于阿尔茨海默病治疗的这类药主要有维生素E和司来吉兰（Selegiline）。就维生素E而言，国外治疗阿尔茨海默病的剂量为200～3000U/d，其制作工艺不同于国内，且国内生产的维生素E尚未进行治疗阿尔茨海默病的临床研究，故此处不予详细描述。

司来吉兰

【药理作用】它是一种选择性B型单胺氧化酶抑制药，具有神经保护作用，长期服用可降低自由基和其他神经毒素的浓度。

【药动学】口服吸收迅速，易通过血-脑屏障。口服后1h达血清峰浓度，半衰期平均为40h。

【适应证】帕金森病。

【用法】治疗痴呆的剂量为5～10mg/d，早上一次口服。

【制剂】片剂：5mg，10mg。

【不良反应】主要有恶心、呕吐、精神症状、幻觉、兴奋、直立性低血压。禁止与5-HT再摄取抑制药、三环类抗抑郁药、哌替啶、阿片类药合用。

5．脑血管扩张药　这类药具松弛小动脉血管壁平滑肌作用促使血管舒张和增加脑部血流，改善脑组织的供血供氧。目前临床上已经用于改善脑血液循环的药物大致可分4类：①烟碱类制剂，常用的有烟酰胺（Nicotinamide）和烟酸肌醇；②罂粟碱样作用的药物，包括环扁桃酯、桂利嗪和罂粟碱；③β受体兴奋药有硫酸丁酚胺（Bamethan）、异克舒令（Isoxsuprine）和苄胺苯酚（Benzylaminophenol）；④α受体抑制药，包括双氢麦角碱和妥拉唑啉（Tolazoline）。迄今尚未完全证明现有作用于脑血管的药物对阿尔茨海默病和脑血管性痴呆有可靠的疗效。尽管如此，脑血管扩张药仍作为一类合法的治疗药物，长期在临床上用于治疗某些脑血流减少的脑缺血性疾病，对脑血管性痴呆可能有一定的疗效。桂利嗪为代表药。

桂利嗪

【药理作用】属二苯基胺化合物，类似罂粟碱直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，增加脑血流量，改善脑循环。

【药动学】口服3～7h血药浓度达峰值，半衰期为3～24h。

【适应证】用于脑血栓形成、脑动脉硬化、脑出血恢复期、脑外伤后遗症等。

【用法】口服，75～150mg/d，分2或3次服。

【制剂】片剂：25mg；胶囊：25mg。

【不良反应】偶见嗜睡、胃肠道不适、皮疹等不良反应。

6．钙通道阻滞药　有日益增多的证据提示过度的钙内流是大脑皮质细胞死亡的一个可能机制，特别在胆碱能缺损的老人往往有钙的代谢改变，在阿尔茨海默病也有证据提示钙的自身稳定性发生改变。尼莫地平系代表药。

尼莫地平

【药理作用】为双氢吡啶类钙通道阻滞药，能有效调节细胞内钙离子浓度。脂溶性，易透过血-脑屏障作用于脑血管。有较强选择扩张脑血管作用，在不影响外周血流量和血压的剂量下，能增加脑血流量，减少脑缺血性损害。

【药动学】口服吸收快，达峰时间为1h，半衰期约2h，肾衰竭时半衰期可长达22h。血浆蛋白质结合率98%以上，脑脊液浓度约相当于周围血浓度的10%。

【适应证】主要用于脑血管疾病，适用于缺血性脑血管病、偏头痛、高血压病、突发性耳聋、蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。

【用法】口服，每次20～60mg，每天3次。

【制剂】片剂：10mg，20mg，30mg。

【不良反应】不良反应轻微，偶见胃肠道不适、口干、一过性头晕和皮肤发红、发痒。脑水肿及颅内压增高者慎用。尽可能避免与其他钙通道阻滞药或β受体拮抗药并用。

7．脑代谢赋活药　此类药主要是促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强记忆力，增强患者反应性和兴奋性，改善和消除精神症状作用，故又称为中枢神经系统功能改善剂。适用于阿尔茨海默病、脑血管性痴呆和其他类型痴呆。

（1）麦角碱衍生物

双氢麦角碱

【药理作用】为3种麦角碱双氢衍生物的等量混合物，有较强的α受体拮抗作用。能改善脑神经元对葡萄糖的利用。可与多种生物胺受体结合，产生部分或完全的激动或拮抗，改善老年人脑内神经递质传递功能。改善脑血流循环，使缺血动物脑皮质毛细血管扩张，血流增加，脑的氧利用增加10%。

【药动学】口服易吸收，达峰时间为0.6～1.3h，半衰期为2.6～5.1。因肝首过作用，进人体循环不足药量的50%。

【适应证】用于急性缺血和出血性脑病、卒中后遗症、脑功能衰退状态，预防偏头痛和血管性头痛。

【用法】口服，每次1～2mg，每天2或3次。

【制剂】片剂：1mg，1.5mg。

【不良反应】不良反应少，个别患者可发生暂时性胃部不适（如恶心）、烦躁不安、窦性心动过速、直立性低血压等。严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能障碍及低血压患者禁用。

尼麦角林

【药理作用】为半合成麦角生物碱，是脑血管循环代谢改善剂。能加强脑细胞的新陈代谢，增加氧和葡萄糖的利用，促进神经递质多巴胺的转换，从而改善记忆功能。还具有抑制血小板聚集作用，能防止血栓、栓塞的形成，阻止血管病变的产生和加重

【药动学】口服迅速吸收，一般于1.5～2h达血药浓度高峰主要在肝代谢失活。

【适应证】主要用于急性和慢性血管性或代谢性脑供血不足所产生的症状。

【用法】口服，每次10～20mg，每天3次。

【制剂】胶囊：10mg。

【不良反应】少数人有心慌、出汗、颜面潮红、恶心和失眠等反应。

（2）γ-氨酪酸衍生物

吡拉西坦

【药理作用】能激活、保护脑神经元，改善各种类型脑缺氧及理化因素造成的脑损伤。改善微循环和红细胞柔韧性，抑制血小板凝集等。

【药动学】口服易吸收，达峰时间30～40min，半衰期为4～6h。本品可透过血-脑屏障。在体内不发生降解和生物转化，服药后20～30h原药94%～98%从尿排出。

【适应证】用于脑动脉硬化及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退，轻中度老年期痴呆。

【用法】口服，每次0.4～1.6g，每天3次。静脉滴注，每次4～5g，每天1次，以5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释至250ml。

【制剂】片剂：400mg；胶囊：200mg；注射剂：1g/5ml，4g/20ml。

【不良反应】偶有口干、食欲缺乏、便秘、睡眠不佳等，停药后即可消失。肝、肾功能不良者禁用。

茴拉西坦

【药理作用】为吡咯环酮类化合物，对谷氨酸有关受体功能有上调作用，尤其对左旋谷氨酸受体有特异作用。能改善脑功能增强记忆效能。

【药动学】口服吸收后，血中达峰时间为25～32min，半衰期为30～40min。

【适应证】脑供血不足、认知损害、脑梗死后抑郁和焦虑。

【用法】口服，每次0.2g，每天3次。根据病情和用药后反应，可酌情增减。

【制剂】胶囊剂：100mg。

【不良反应】偶见口干、鼻塞、嗜睡、便秘。肝、肾功能严重障碍者禁用。

（3）维生素B6衍生物：常用药物为吡硫醇。

吡硫醇

【药理作用】其化学结构为2个维生素B6分子以—S—S—键相连，可增强颈动脉血流量，促进脑内葡萄糖及氨基酸的代谢，改善全身的同化作用。并有促进脑生物电作用，可使注意力集中记忆力提高。

【适应证】用于多种脑功能障碍，如脑炎、中毒、脑外伤和脑血管意外等的后遗症。

【用法】口服，每次0.1～0.2g，每天3次。

【制剂】片剂：0.1g。

【不良反应】可有恶心、皮疹。偶有兴奋失眠，但停药即可消失。

8．抗缺氧类药　常用药物为都可喜。

都可喜

【药理作用】是一种由阿米三嗪和阿吗碱组成的复方制剂，为抗缺氧药，通过阿米三嗪提高肺泡－毛细血管交换系统的效率来提高肺部血液带氧量，从而增加动脉氧分压和动脉血氧饱和度，提高脑组织中的氧浓度。阿吗碱具有改善微循环作用，可使阿米三嗪提高血氧浓度的作用增强而持久。

【药动学】口服后其组成成分之一阿吗碱达峰时间为l～2h，半衰期为7～15h。阿米三嗪达峰时间约3h，半衰期为40～80h。蛋白质结合率在99%以上。

【适应证】大脑功能减退、脑血管意外后遗症、脑震荡后综合征等。

【用法】口服，早、晚各1片，餐时服较宜，维持量每天1片。

【制剂】片剂：含阿吗碱10mg，烯丙哌三嗪30mg。

【不良反应】少见，长期服用如出现体重下降、下肢感觉异常，应予以停药。偶见恶心、胃胀、胃痛、睡眠障碍、激动、焦虑及心悸等。严禁与单胺氧化酶抑制药（MAOI）并用。

9．神经肽　常用药物为脑活素。

脑活素

【药理作用】是一种从猪大脑中提取的多种氨基酸混合物的水溶液，含有游离氨基酸（85%）和分子量在10 000以下的低分子多肽，可直接通过血-脑屏障。对神经递质的作用非常复杂，可增强胆碱酯酶活性，增加腺苷酸环化酶活性，向脑细胞直接提供所需要的适当氨基酸顺序的肽，增加大脑活动所需要的葡萄糖的供应。

【适应证】临床上用于脑出血、脑卒中、脑动脉硬化及脑萎缩等引起的慢性脑功能不全、注意力不集中、记忆障碍、脑震荡或脑挫伤后遗症等。

【用法】常用静脉滴注，每次10～30ml，用250ml生理盐水稀释慢滴，于1～2h滴完。每天1次，连用8～10d。

【制剂】溶液：1ml，5ml，10ml。

【不良反应】偶有过敏、恶心、寒战。严重肾功能障碍者慎用

10．其他　常用药物为银杏叶提取物。

银杏叶提取物

【药理作用】是银杏叶提取物，含黄烷酮苷22%～27%，萜类（银杏内酯、白果内酯）6%。具体药理作用：①增加对脑缺氧的耐受性；②抑制外伤和毒物所致脑水肿的发展；③降低视网膜水肿和损害；④抑制老年性胆碱能和肾上腺能受体的减少，增加海马区胆碱的重吸收；⑤改善脑循环，从而改善脑的记忆和学习能力；⑥抑制血小板激活因子，从而发挥神经保护作用。

【适应证】用于治疗冠心病，大脑功能退化及脑血管病引起的脑功能障碍、记忆力衰退等，可试用于哮喘、老年期痴呆等。

【用法】口服，每次1～2片，每天3次。

【制剂】片剂：每片40mg。

【不良反应】极少，偶尔可有轻微胃部不适、头痛、皮肤过敏反应。

（四）精神与行为症状的治疗

1．治疗原则　老年期痴呆的行为和精神症状（BPSD）既是痴呆症状中对患者和家属生活质量影响最突出的症状，又是医学干预最有可能奏效的症状。针对痴呆的行为和精神症状的治疗是多种综合措施，包括行为疗法、环境法疗、音乐疗法、药物疗法和电抽搐疗法（ECT）。

治疗痴呆的行为和精神症状应遵循以下几个原则：①确定其中的核心症状或突出症状。核心症状是指某一症状的存在与否决定着其他症状的存在与否，如睡眠节律紊乱，患者夜间不眠必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状，消除了睡眠紊乱这一核心症状就可以显著减少其伴随的行为症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状，如攻击行为不仅可能伤害看护者或导致看护者严重应激，而且还增加了患者自己受伤的风险。这些核心症状或突出症状应该成为最初治疗的“靶症状”。②让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让他们参与治疗计划的制订、实施及疗效评价等活动。③对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。④对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。⑤对于较为轻微的痴呆的行为和精神症状，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非药物治疗。⑥较为严重或非药物治疗无效的痴呆的行为和精神症状，才需要考虑给予药物治疗。⑦在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药动学方面的因素如药物的消化、吸收、分布、代谢和排泄等因素）。⑧对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。

2．药物治疗　必须遵循的几条原则：①治疗一定要针对“靶症状”，切忌无的放矢或盲目用药；②以最小有效量进行治疗；③根据病情变化动态调整药物剂量，如症状加重适当加药、症状减轻或消失则适当减药或酌情停药；④起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂量调整间隔的时间宜长；⑤始终警惕药物的不良反应及药物之间的相互作用。

（1）治疗痴呆的药物：目前尚无特异性治疗痴呆的行为和精神症状的药物，主要由于相关的高质量调查研究数量有限。有研究提示，治疗痴呆的药物可能具有改善痴呆的行为和精神症状的作用。已有研究报道，胆碱酯酶抑制药对阿尔茨海默病患者的行为问题具有一定改善作用。而且，与大多数精神药物不同，胆碱酯酶抑制药似乎能治疗多种行为症状，如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。此外，胆碱酯酶抑制药在老年患者中使用的耐受性相对较好。也有研究提示，盐酸美金刚可能对激越、易激惹等症状具有一定作用。但总体而言，这方面的循证依据尚不足，值得继续探索。

（2）痴呆精神行为症状的治疗：治疗精神行为症状的目的是减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性如果症状为轻度，危险程度很小，尽可能以非药物治疗（心理治疗）来改善症状。非药物治疗以支持性心理治疗为主，医师通过语言、情感和行为来影响患者的心理和行为，进而改善或解除症状。

精神行为症状与认知功能损害有关，认知功能改善，精神行为症状也会减轻。能改善认知的药物（如胆碱酯酶抑制药和谷氨酸受体拮抗药）的Ⅱ、Ⅲ期的临床试验几乎都将痴呆的行为和精神症状的改善作为疗效评价指标，而且大部分研究都表明，胆碱酯酶抑制药和谷氨酸受体拮抗药具有显著改善痴呆的行为和精神症状的效果，促认知药应作为痴呆患者治疗痴呆的行为和精神症状的基础用药（Ⅰ级证据）。

严重的痴呆的行为和精神症状需使用精神药物治疗。使用精神药物与否应根据患者的痛苦水平和症状对患者及照料者的危害程度来确定。如果症状使患者很痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。

①抗精神病药：抗精神病药治疗痴呆患者的痴呆的行为和精神症状的死亡率比安慰剂增高约1.5倍，主要原因是增加心脑血管事件、肺感染等严重不良事件发生率。为此，美国食品药品监督管理局要求生产厂家在说明书上以黑框警示。一般认为，抗精神病药对幻觉妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。因此，对于严重的精神病性症状，临床医师在权衡利弊的情况下可谨慎使用。

抗精神病药主要治疗幻觉、妄想、冲动攻击行为等精神病性症状，可以分为典型（或传统）抗精神病药和非典型（新型）抗精神病药两类。常用的典型抗精神病药包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨（泰尔登）、舒必利等。非典型抗精神病药主要有氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平，其中的后3种药是近10年来才用于临床的新药。典型抗精神病药的不良反应相对较多，但价格便宜，主要缺点是锥体外系不良反应、抗胆碱能不良反应、过度镇静、直立性低血压和迟发性运动障碍比较多见。治疗痴呆的精神行为症状时，锥体外系反应和迟发性运动障碍都可能加重患者的失用症状和原有的帕金森综合征；抗胆碱能不良反应可加重认知功能缺损及原有的心脏疾病；过度镇静和直立性低血压易使患者跌倒及骨折。非典型抗精神病药除氯氮平外，上述不良反应相对较少（均为Ⅰ级证据），比较适合老年痴呆患者治疗。氯氮平虽系非典型抗精神病药，因其镇静、抗胆碱等不良反应比较严重，而且可引起致命的白细胞缺乏症，故用于老年人要特别慎重。痴呆患者由于脑器质性病变和躯体衰老，代谢和排泄能力衰退，容易发生药物蓄积，对抗精神病药的耐受性较差，故治疗剂量通常只需青壮年剂量的1/3～1/2。

非典型抗精神病药利培酮、奥氮平和喹硫平的起始剂量分别为0.5～1mg/d、2.5～5mg/d和12.5～25mg/d，可根据病情及患者的耐受性选择药物并缓慢调整剂量。药物剂量比较小，每日服用1次即可，剂量大时可分次服用。最近《新英格兰杂志》报道认为奥氮平的依从性较利培酮和喹硫平好（Ⅰ级证据）。患者严重兴奋吵闹时，可以用氟哌啶醇每次2.5～5mg，肌内注射治疗。

②抗抑郁药：各种抗抑郁药的疗效差异不大，有效率多在70%～80%，但不良反应差别很大。三环和四环类抗抑郁药通常有明显的抗胆碱和心血管系统不良反应，包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角型青光眼、直立性低血压、心脏传导阻滞等，老年痴呆患者应慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI）的不良反应比三环和四环类抗抑郁药要少得多，而且服用方便，每天只需服药1次，药物过量也比较安全，比较适合老年患者使用。这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种5-羟色胺再摄取抑制药引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同，如帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、思睡的患者。5-羟色胺再摄取抑制药的有效治疗剂量分别为氟西汀20mg/d，帕罗西汀10～20mg/d，舍曲林25～50mg/d，氟伏沙明25～50mg/d，西酞普兰10～20mg/d。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。使用5-羟色胺再摄取抑制药时还应考虑它们对肝P450酶的影响，因为老年患者常共患有多种躯体疾病，需要同时使用其他治疗躯体病的药物。相对而言，舍曲林和西酞普兰对肝P450酶的影响较小，安全性要好些。抗抑郁药文拉法辛为选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRI），其作用机制与三环类抗抑郁药有相似之处，但对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比较快，可酌情选用。米氮平是去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），为双受体拮抗药，起效快，抗抑郁作用强，为新一代的抗抑郁药，但用于老年人的临床研究尚比较少。

③抗焦虑及镇静催眠药：主要是苯二氮类药，用于焦虑、易激惹和睡眠障碍的治疗。苯二氮类药的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱。一般可分为长效制剂（半衰期20h左右）如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂（半衰期10h左右）如阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮等；短效制剂（半衰期3h左右）如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）等。半衰期较短的药物多用于入睡困难，半衰期较长的药物适合焦虑、易激惹和睡眠的维持治疗。

苯二氮类药的常见不良反应有嗜睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。苯二氮类药能增强酒精和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期长的药物嗜睡、运动损害较重。治疗痴呆患者的睡眠障碍是为了减少或减轻失眠、易醒和夜间混乱，以增加患者的舒适，减轻家属和照料者的痛苦。药品的选择一般是根据除睡眠障碍外是否还存在其他症状而定，例如，如果患者同时有精神病性症状和睡眠障碍，一般在睡前给予抗精神病药，如无禁忌证，可选镇静作用相对较强的抗精神病药如奥氮平、喹硫平等；如果抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮米氮平等。如患者只有睡眠障碍或焦虑激越，才考虑使用苯二氮类药。

3．行为与心理治疗　对痴呆患者的行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系，常用的做法为改变激发患者异常行为的刺激因素，以及这种异常行为带来的后果。如对刺激因素和行为之间的相互关系，以及整个过程中的相关因素进行细致的分析，尽力减少这类刺激因素，降低患者行为反应的发生频率、减轻其不良后果。

常用的心理疗法包括支持性心理疗法、回忆疗法（诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件）、确认疗法（validation therapy，使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激）。扮演疗法（使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感）、技能训练（模拟在课堂环境进行学习的场景，尽可能保持患者残存的认知功能）。

4．环境及其他疗法　环境疗法主要是改造患者生活的环境一方面减少可能诱发患者不良情绪反应、异常行为的刺激因素；另一方面则是增加有利于患者保持功能、诱发正性情感反应、减少挫折感、方便生活、增进安全的设施，如有自动冲洗装置的便盆、自动开关的水龙头、加盖的电器插座、隐蔽的门锁、黑暗环境中的无阴影照明等。

音乐疗法可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲，亦可辅导患者以卡拉OK的方式哼唱青年时代喜好的歌曲。在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。

5．痴呆的行为与精神症状的其他处置　对于药物难以控制或药物尚未达到有效剂量或浓度时患者激烈的攻击或冲动行为，可采取包括约束躯体或肢体的方式，减少患者伤人或导致自己受伤的危险。也有人设计了减少患者受伤和攻击危险的坐椅，适当限制患者的过分的体力活动如漫游、攻击等。

（五）特殊类型痴呆的治疗

1．脑血管性痴呆的治疗　脑血管性痴呆是由脑血管病变引起的痴呆，治疗主要针对三个方面，一是控制脑血管病危险因素（高血压、高血脂、糖尿病等）；二是预防脑卒中（血小板聚集抑制剂，华法林用于栓塞性疾病）；三是改善认知功能（如胆碱酯酶抑制药）。如有需要，可用抗精神病药物对症治疗。

2．其他变性性痴呆的治疗

（1）额颞叶痴呆的治疗：本病为少见的原因不明的脑变性疾病，目前尚无特殊治疗方法，主要为对症治疗和支持治疗，应早期给予功能训练以改善社会生活能力。

（2）帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗：路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和帕金森病痴呆（Parkinson disease dementia，PDD）共同的神经病理基础是皮质及皮质下大量的路易小体形成。目前两者的治疗均为对症治疗，包括针对认知功能障碍、精神症状及运动障碍的治疗。

①认知功能障碍的治疗：路易体痴呆和帕金森病痴呆均有胆碱能神经递质的不足。胆碱酯酶抑制药（多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏）可改善帕金森病痴呆患者认知功能，同时也能减轻患者精神症状。胆碱酯酶抑制药的耐受性良好，部分患者可能在服药过程中出现恶心、呕吐等胃肠道反应。有报道少数情况下胆碱酯酶抑制药会加重帕金森病痴呆患者的锥体外系症状（主要是震颤）和运动功能障碍。新近一项大样本、随机、对照试验研究卡巴拉汀治疗帕金森病痴呆，在前期逐步增量过程中，部分患者震颤加重，但观察48周时对震颤及运动功能影响较安慰剂组无统计学差异，提示远期卡巴拉汀无加重帕金森病痴呆患者运动症状的作用（Ⅰ级证据）。针对兴奋性氨基酸受体拮抗药美金刚治疗帕金森病痴呆，已有几项基于小样本随机、双盲、安慰剂对照研究，结果证实美金刚（20mg/d）治疗帕金森病痴呆患者22～24周疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力，改善情绪障碍和运动功能及全面功能。（均为Ⅱ级证据）

②精神症状的治疗：精神症状的处理首先要分析精神病性症状的原因，尤其应注意药源性因素，如多巴胺制剂能加重患者的幻视和认知损害等（Ⅰ级证据）。在去除病因的前提下，可先选择环境及心理行为的干预措施。若改善智能药物治疗后，精神症状无好转，对幻觉妄想、兴奋躁动、谵妄症状明显者选择抗精神病药治疗（Ⅰ级证据）。

对幻觉妄想、兴奋躁动、谵妄的帕金森病痴呆及路易体痴呆患者，在使用抗精神病药之前，要仔细评估患者的一般健康状况、精神症状的特征及环境心理因素等。权衡所选药的作用及不良反应。

第一代（典型）的抗精神病药（氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇）可引起帕金森症状，尽量避免使用。目前临床上最常用第二代（非典型）抗精神病药物，主要为氯氮平、喹硫平、利培酮和奥氮平等。氯氮平极少引起锥体外系不良反应，有关随机、对照试验已经肯定了它对帕金森病痴呆及路易体痴呆精神症状的疗效（Ⅱ级证据），但它易致白细胞减少，应定期监测外周血象。喹硫平对帕金森病痴呆患者的疗效尚需要积累更多的临床研究证据。神经安定药可导致路易体痴呆认知能力的减退、诱发严重的运动障碍，以及路易体痴呆对安定药的敏感性，应谨慎使用。利培酮和奥氮平出现严重的不良反应少，相对安全。

③抑郁症状的治疗：治疗原则与非痴呆患者类似，选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI）如，西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林和多受体抗抑郁药（如文拉法辛）等新型药比阿米替林等三环类抗抑郁药能减少精神错乱及抗胆碱能等不良反应，同时5-羟色胺再摄取抑制药对改善情绪的不稳定及强迫行为也有效（Ⅱ级证据）。

④锥体外系症状的治疗：帕金森病痴呆患者锥体外系症状的治疗原则与单纯的帕金森病治疗类似。多巴胺受体激动药因会导致幻视和精神症状的发生，不是帕金森病痴呆的一线药物。多巴胺制剂改善路易体痴呆的运动症状的疗效不确切。胆碱酯酶抑制药引起帕金森病锥体外系症状加重较少见，多与震颤有关。

一项有关卡巴拉汀的大样本安慰剂对照的研究，在卡巴拉汀治疗组有10%的患者诉有主观的震颤加重，1.7%的患者因此而终止治疗，但在客观的运动检查上卡巴拉汀治疗组与安慰剂组的差异无统计学意义（Ⅰ级证据）。

（3）亨廷顿病痴呆的治疗：主要为对症治疗。

①控制不自主动作：硫必利、千金藤啶碱、氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等。

②改善认知功能药物同帕金森病痴呆的治疗。

3．感染所致痴呆的治疗

（1）克罗伊茨费尔特－雅各布病痴呆的治疗：克罗伊茨费尔特－雅各布病（CJD）是一种以中枢神经系统损害为主的朊蛋白病，其临床特征主要为迅速进展的痴呆，伴多系统损害，病程短进展快，病死率达100%。目前尚无有效的治疗措施，主要为支持和对症治疗。尽早诊断可减少疾病的医源性传播。

（2）艾滋病所致痴呆的治疗：本病为人类免疫缺陷病毒（HIV感染大脑后，引起脑退行性变而导致的痴呆。治疗原则为积极抗HIV治疗，增强患者免疫功能和处理机会性感染及肿瘤等并发症。

（3）麻痹性痴呆的治疗：麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起慢性脑膜炎，痴呆进行性加重，疾病后期可有四肢瘫。

①病因治疗：首选青霉素1200万～2400万U/d，每4小时1次，静脉滴注，10～14d为1个疗程，对青霉素过敏者可改用头孢曲松、多西环素、四环素等治疗。

②对症治疗：抗精神病药、抗抑郁药、抗癫药等。

4．营养代谢障碍所致痴呆的治疗　营养代谢障碍，尤其是维生素B1、维生素B12、叶酸缺乏、慢性酒精中毒等，都会引起痴呆，但这些疾病在痴呆症状出现前有造成长期代谢障碍因素的病史，并伴有神经系统损害的症状，如周围神经病、共济失调、震颤等。相应的实验室检查有助于明确诊断。治疗主要为病因治疗、对症支持疗法和改善认知功能的治疗。尽早病因治疗和对症支持疗法可改善或缓解痴呆及神经症状。

（1）病因治疗：改善营养、调整饮食习惯、治疗原发病、停用相关致病药物。对于慢性酒精中毒者可逐步戒断。

（2）对症支持疗法：针对性补充维生素B1、维生素B12、叶酸；对震颤明显者可选用苄丝肼/左旋多巴（美多巴）等抗帕金森病药物；有情感障碍及精神症状明显者给予相应的治疗。