药物不良反应的预防

药物对人类而言是一把“双刃剑”。我们的祖先很早就说过，“是药三分毒”，用以说明中药的毒性。1789年William Withering在发现洋地黄时曾写道：“小剂量的毒物是最好的药物，而再好的药过量就是毒物”。此言从剂量角度论述了药物与毒物相互关系。事实上，药源性疾病与治疗作用之间的关系，既有正常剂量下的药物不良反应，也有误用、滥用下的毒副反应。针对当代的药源性疾病发生率高，受害人广，对社会和经济的损失巨大的特点，我们必须切实做好药物不良反应的预防和监测。2002年我国药物不良反应报告达到1．7万份，是过去10年总和的5倍。2002年美国因药物不良反应而致死10．6万人，损失1360亿美元。药物不良反应监测和报告制度的实施，加快了药品淘汰的步伐，20世纪因药物不良反应淘汰出市场的药物就有100多种。如何预防，应抓好如下两点。

（一）合理用药

1985年，在内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是“合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程，而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本”。其具体要求就是“诊断明确，对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格，安全无害”。合理是与经验主义相对而言的；合理是指符合当代的、系统、综合性知识水平，经验是指个人实践的心得体会。合理与经验是矛盾统一体，没有经验的积累就无合理可言。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药应包括安全、有效、经济与适当这4个基本要素。合理用药调查是根据病情需要、医疗条件、患者接受能力等诸多因素评价其用药是否安全、有效、经济、适当的要求，体现着当代系统的医药知识水准，它涉及医药护技与行政管理以及社会环境的配合，且往往首先是卫生政策和管理上的问题。

广大临床医师如能做到合理用药，则大多数药源性疾病是可以预防的。如何做到合理用药，要考虑：①选药要有明确指征，选药不仅要针对适应证，还要排除禁忌证，不仅要考虑药物的经济性，更要考虑患者的病理生理状况，可用可不用的药物坚决不用，凡属心理疗法和物理疗法能治好的病，决不依赖药物，凡一线药能解决的，决不用二线药。不要滥用营养药、免疫增强药、维生素、糖皮质激素、解热镇痛等药物。②给药剂量合适，要充分考虑患者年龄如老年人和婴幼儿，患者的肝肾功能、患者代谢酶的多态性等。③给药疗程适当，疗程尽量要短。④给药途径合理。我国目前存在输液乱用问题，能口服给药的坚决不要静脉给药。近年来，全球针剂滥用严重，每年近160亿次注射，发展中国家70%的注射是重复使用针筒和针头，而在广大发展中国家初级卫生保健中可能高达90%的注射是不必要的，每年有230万～470万乙型肝炎／丙型肝炎感染和多达16万的HIV感染与注射相关。为此，安全注射全球网络（Safe Injection Global Network，SIGN）提出安全注射三原则：尽量不要打针，如要打针必须遵从消毒无菌操作，注射用具要统一供应、回收或销毁。⑤谨慎联合用药。用药品种尽量要少，能用1种药物治疗的疾病，就不要2种。合并用药的原则是为了获得疗效的协同和不良反应的拮抗，实践证实，疗效的协同见于抗生素、抗肿瘤药、抗结核药、抗高血压药等，只在少数情况下才对不良反应拮抗。⑥加强计算机辅助监测技术在临床用药中的应用。由于药物品种繁多、规格繁多、剂型繁多，医务工作者在开方过程中很难有机会去仔细阅读药品说明书，详细了解药品的性质，因而就需计算机辅助技术来帮助医务人员了解药物。合理用药监测系统，如PSAA系统，就应运而生，PASS系统是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用计算机信息技术对科学、权威和不断涌现的医药学及其相关学科知识进行标准化处理，可实现医嘱审查和医药信息查询，及时发现潜在的以药物相互作用为主的不合理用药问题，帮助医师、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生，促进临床合理用药工作的数据库应用系统。

（二）加强药品管理

根据《中华人民共和国药品管理法》的规定，任何一种新药在作为商品投入市场前，均应经过严格的新药审批。新药系指我国未生产过的药品，以及已生产的药品但增加新的适应证，改变给药途径和改变剂型者。一个新药的研究，要包括工艺路线、质量标准、稳定性研究、药理、毒理、临床前药理和临床研究等内容。而对于已批准在临床应用的新药，仍需要在进一步的临床使用中继续监测，这是因为一个新药的临床试验，往往只是根据几百至上千人的试验结果，而对药物的效果作出评估，有些不良反应难以发现。有时试验时间较短，或试验未包括某些很敏感的人群，如孕妇、儿童或老年人。因此，经过严格审批的药品，在检验合格、正常用法用量情况下，仍会在一部分人身上引起不良反应，甚至是严重不良反应。因此，对上市后药品进行药效和不良反应监测，结合上市前获得的信息，既可以对新产品毒性继续观察，也可以对原有药品进行质量监测，有利于进一步评价药物的安全性和有效性，有效地指导临床合理用药，预防药源性疾病的发生。