心功能衰竭

原有器质性心脏病的心功能不全者，或各种原因造成的心肌炎、低血压、休克及潜在心功能不全患者，在应用某种药物过程中，出现的心排血量下降，诱发或加重心功能不全，甚至导致心搏骤停等恶性心脏事件，称之为药源性心功能损害。主要致病药物有β受体阻滞药、钙拮抗药、抗心律失常药、非甾体抗炎药等。

【临床表现】

1．急性心功能不全　胸闷、气短、高度呼吸困难、昏厥、可出现阿－斯综合征、心源性休克表现血压正常或下降、多汗、肢体湿冷、颈动脉怒张、发绀等；急性肺水肿表现口唇发绀、大汗、咳泡沫痰（严重者粉红色泡沫痰从口腔鼻腔大量涌出）。

2．慢性心功能不全　乏力、头晕、胸闷、心悸、气短、咳嗽、纳差、双踝部水肿。

【诊断与鉴别诊断】

1．短期内经血管输入某种药物或过多过快输入液体或高渗性利尿药时，突然出现呼吸困难、烦躁、端坐位、皮肤湿冷、发绀甚至意识模糊、昏迷。查体：以间质性肺水肿为主者，咳嗽但无泡沫痰，肺部听诊哮鸣音，心率快，可有奔马律，血压升高，重症者血压下降，二氧化碳分压正常或下降。

2．长期应用具有心脏毒性或有心肌负性肌力作用的药物，出现的早期左心室和右心室功能损害症状可不明显，在上述情况下，一旦出现劳力性气促、胸闷、疲乏和夜间阵发性胸闷或呼吸困难，应考虑早期心功能不全，当出现以气促、踝部水肿、腹胀、食欲下降、颈静脉充盈等，要考虑药物所致的右心功能不全。

3．当患者应用抗心律失常类药后，出现传导阻滞、频发室性期前收缩、恶性室性心律失常、心动过速或过缓而导致血压下降或升高时，应注意易诱发心力衰竭。

根据以上典型症状，诊断并不困难，但当急性心功能不全肺水肿时需与支气管哮喘相区别；肺部闻及哮喘音，同时闻及心尖部奔马律，则为急性左心衰竭。要与其他原因所致昏厥、休克和肺水肿相区别。如按心力衰竭治疗有效，则支持药源性心功能不全；如抗过敏治疗效果好，则为过敏性休克所致晕厥及神经源性肺水肿。

【预防与治疗】

1．预防　①慎重使用上述药物，一旦出现症状立即停用被怀疑的药物。②对老年和儿童患者，应抗心律失常药，β受体阻滞药和某些钙拮抗药时要慎用，甚至禁用。③注意药物的作用与不良反应的相加性，如维拉帕米合用β受体阻滞药应特别慎重，尤其有窦房结功能不全、传导阻滞和心功能不全者禁用。对有急性心肌炎、低血压、休克及低氧血症的患者，特别是那些依靠拟肾上腺素药，如多巴胺、多巴酚丁胺维持心功能的患者，禁用β受体阻滞药、钙拮抗药及大部分抗心律失常药。同时有严重器质性心脏病或潜在心功能不全的患者，原则上应首先纠正心力衰竭，在此基础上慎重选择抗心律失常药。

2．治疗

（1）一旦发生急性左心力衰竭，出现急性肺水肿，需立即给予及时有效的处理。取半坐位，双下肢下垂；吸氧；静脉注射吗啡3～5mg，最大量可分次予15mg；舌下含服或静脉注射硝酸甘油，但需保证收缩压在13．3kPa（100mmHg）或以上；静脉滴注硝酸甘油起始量为10μg／min，每5分钟增加5～10μg，直至症状缓解或收缩压下降至12kPa（90mmHg），若收缩压≤12kPa，则应停药；静脉注射呋塞米40mg，但对血压偏低者慎用。其他治疗原则：洋地黄对室性快速心律失常引起的肺水肿疗效显著；药源性心律失常所致的心衰尽量不用氨茶碱。低血压的肺水肿患者宜先予多巴胺2～10μg／（kg·min），保持收缩压在13．3kPa（100mmHg）再行扩血管治疗；对快速大量输液，输血或高渗利尿药所致的肺水肿，在以上治疗无效时，可静脉穿刺放血300～500ml。

（2）对慢性心功能不全，在停药基础上给予口服利尿药、血管紧张素转换酶抑制药和地高辛三药联合效果较好，但心功能正常的老年人发生心力衰竭时，有时为单纯舒张性心力衰竭，故用利尿药需慎重，可用血管紧张素转换酶抑制药加血管扩张药（硝酸酯或肼苯达嗪），能使疗效进一步加强。

（3）充血性心力衰竭心律失常的治疗：首先找出诱发心律失常的原因，有无低血钾、低血镁，是否应用了拟交感神经药物，是否应用了地高辛、磷酸二酯酶抑制药等，保持心脏血流动力学状态，在尽可能好的水平。只有在经过心脏或电生理学检查证明有益之后，才可给予抗心律失常药物，从理论上讲，轻、中度充血性心力衰竭，可以从小剂量开始试用β受体阻滞药，可能改善左心室功能和心律失常。