乳腺癌的西医治疗方法

我们已经清楚地认识到，乳腺癌是需要综合治疗的。所谓综合治疗，就不是一种治疗手段所能独揽的，而是将多种有效的方法彼此有机地结合。癌症需要综合治疗已为世人所公认，除手术及放化疗外，免疫治疗、生物靶向治疗、内分泌治疗、中医药治疗、微创治疗等的应用，近年来都有了较快的发展，应用多种方法的综合治疗已势在必行。例如应用手术可以把肿物切除，放疗可以把放射野内的癌细胞杀死，化疗可以控制全身的肿瘤播散，中药可以调整全身新陈代谢的平衡、提高抗病能力及减轻放化疗的毒性反应。因此，一般称此多法同用为“综合治疗”。其确切含义可以规定为根据病人的机体状况及肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理而有步骤地采用多种治疗手段，通过多种治疗方法的有机配合，最大限度地提高治愈率，改善病人的生存质量及延长生存时间。

下面将一些国内外关于乳腺癌治疗的研究进展做一简述。

1.抗肿瘤药物的研究　随着分子肿瘤学、分子药理学的飞速发展，使肿瘤本质得以逐步阐明和揭示；大规模快速筛选、组合化学、基因工程等先进技术的发明和应用加速了药物开发的进程，抗肿瘤药物的研究与开发已进入了一个崭新的时代。当今抗肿瘤药物的发展战略有以下特点：①以占恶性肿瘤90%以上的实体瘤为主攻对象。②从天然产物中寻找活性成分。③针对肿瘤发生、发展的机制寻找新的分子作用靶点（酶、受体、基因）。④大规模快速筛选。⑤新技术的导入和应用，如组合化学、结构生物学、计算机辅助设计、基因工程、DNA芯片、药物基因组学等。

抗肿瘤药物正从传统的非选择性单一的细胞毒性药物向针对多机制多环节作用的新型抗肿瘤药物发展。目前，国内外关注的抗肿瘤作用的新靶点和相应的新型抗肿瘤剂或手段有：①以细胞信号转导分子为靶点：包括蛋白酪氨酸激酶抑制药、法尼基转移酶（FTase）抑制药、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号转导通路抑制药、细胞周期调控药。②以新生血管为靶点：新生血管生成抑制药。③减少癌细胞脱落、黏附和基底膜降解：抗转移药等。④以端粒酶为靶点：端粒酶抑制药。⑤针对肿瘤细胞耐药性：耐药逆转药。⑥促进恶性细胞向成熟分化：分化诱导药。⑦特异性杀伤癌细胞：（抗体或毒素）导向治疗。⑧增强放疗和化疗疗效：肿瘤治疗增敏药。⑨提高或调节集体免疫功能：生物反应调节药。⑩针对癌基因和抑癌基因：基因治疗——导入野生型抑癌基因、自杀基因、抗耐药基因及反义寡核苷酸、肿瘤基因工程瘤菌。

2.手术治疗　对可手术的乳腺癌，外科手术一直是最主要治疗手段，分子水平的研究进一步揭示了乳腺癌某些生物学特性，人们加深了对该病发展规律的了解，也认识到，对待生物学特性不同的乳腺癌应实施不同的个体化治疗才能提高疗效。保乳手术目前已经成为日本和一些欧美国家治疗早期乳腺癌采用最多的术式，并越来越受到更多患者的青睐，我国乳腺癌保乳手术处于起步阶段。实践证明，保乳手术对早期乳腺癌患者的生存率、复发率无负面影响，而且该手术改善了患者术后的形体美容效果，提高了生活质量，增强了自信心，已经成为目前早期乳腺癌患者最佳术式。近年来，随着保乳手术在乳腺癌治疗中地位的提高，对乳腺癌保乳手术的研究更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下，保乳手术的应用范围进一步加大，随着对乳腺癌生物学特性的进一步认识及治疗水平的提高，保乳手术终将逐步取代改良根治术而成为主要术式，传统的根治术及全腋窝淋巴结洁扫术受到新的挑战，保乳术及前哨淋巴结活检术的出现及临床应用进展迅速，乳腺癌外科由根治性的大创伤手术转向小创伤的功能性外科方向发展。

已有最新20年随访结果的随机实验表明，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌保乳术和根治性手术后生存率相近，分别为58.3%和58.8%，进一步证实和肯定了保乳术的应用价值。虽然保乳手术取得了较好的客观疗效，但肿瘤局部切除范围的安全性一直是争论的焦点。保乳术为达到切缘阴性，目前均采用术中快速冰冻病理检查方法，但即使切缘阴性，仍将有至少10%左右的局部复发，且大都在术区旁。前哨淋巴结活检技术，目的是想探测乳腺癌患者腋窝淋巴结的受累状态，从而避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少手术并发症，提高生存质量。近10年来，国内外对该项技术的研究取得较为满意的初步成果，其理论的合理性和技术的可行性已得到多数人的认可。虽然前哨淋巴结活检技术的远期效果尚待观察，但据目前所取得的经验，很可能成为乳腺癌外科领域的一项新突破。

乳腺癌手术的演进源于治疗观念的转变与更新，基础理论研究的进展，使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入，乳腺癌是一种全身性疾病的新概念取代了乳腺癌是局部疾病的概念。全身性综合治疗、疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念，形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明，综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。综合治疗是乳腺癌治疗的方向，外科“单打一”的状况已成为过去，片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀”的思想都是错误的。早期乳腺癌“保乳手术”加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同。综合治疗中应避免“各自为政”，外科、放疗科、化疗科、病理科医师要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证综合治疗的成功。

3.放射治疗　随着根治术后和保乳术后放疗疗效的确认普及，和靶向性象限代替涉及区域淋巴结的大野照射，放疗在乳腺癌的治疗作用已得到充分肯定。靶区照射系根据病变部位、临床分期、手术方式等有所不同：乳房切除术后腋窝淋巴结转移数＞4个，或比例＞20%，肿块直径＞5cm，或切缘阳性，病变位于中央区、内象限区均应放疗，照射靶区应包括锁骨区（或加胸壁）和内乳淋巴结引流区。对淋巴结阴性、癌灶直径＜5cm、切缘距肿瘤＜1cm的患者，可考虑行胸壁照射。腋窝淋巴结未做清扫或仅行活检取样者，照射范围应包括乳腺同侧腋窝、锁骨上及内乳淋巴结。放疗一般应在完成辅助化疗后4～6周进行，过分延长放疗时间可增加复发率的危险因素。

保乳术后患者都应做根治性放疗，包括常规照射和适形调强照射，甚或象限调强照射。凡任何象限、腋窝未行清扫淋巴结术，照射靶区包括乳腺、锁骨区、内乳和腋窝；外象限病灶，腋窝淋巴结清扫阴性，照射靶区为乳腺、腋窝；内象限病灶，腋窝淋巴结清扫阴性，照射靶区为乳腺、锁骨区和内乳淋巴结区；而各象限病灶，腋窝清扫淋巴结阳性，照射靶区为乳腺、锁骨区、内乳及腋窝。对局部区域性复发者，放疗的补救措施则可缓解症状，减轻疼痛和改善生存质量。迄今为止，使癌灶组织得到最大限度的局部控制，而周围正常组织和器官的放射量最小，治疗方案的优化和间质放疗，调强适形放疗乃至术中乳腺靶向放疗技术被视为21世纪的主流技术，促使了传统的靶向适应证与放疗技术的改进与发展。在放疗与综合治疗配合上，多数学者认为乳腺癌手术在完整切除的情况下，局部复发不是主要的危险因素，先化疗后放疗更为合理。

4.化学治疗　目前化疗已成为继手术治疗后最为重要的治疗手段，随着乳腺癌化疗新药的不断研制成功，其治疗效果得到明显提高，化疗不仅可以减少早期乳腺癌术后复发转移的风险，而且还可缓解复发转移乳腺癌的病情，并延长了生存期。乳腺癌的辅助化疗，从20世纪70年代以非蒽环类为主的环磷酰胺（CTX）＋甲氨蝶呤（MTX）＋氟尿嘧啶（5－FU）的早期化疗方案到20世纪80年代含蒽环类药物多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）等细胞抗病毒因子（CAF）联合化疗，化疗疗效不断提高，21世纪90年代以来，紫杉醇、多西紫杉醇的问世更是乳腺癌化疗的一个重大突破。

新辅助化疗是早期乳腺癌临床研究的另一个热点，传统的乳腺癌综合治疗，常采用根治术后化、放疗的方法，从而使化疗时间推迟，致使肿瘤细胞倍增，产生突变的耐药细胞的危险性增大，由此可能使一部分乳腺癌病人在手术后几个月到数年内复发和转移。而新辅助化疗则可以提高亚临床微小病灶的控制，以减少术后复发和播散，减少肿瘤负荷，缩小肿块，达到降低临床分期目的，提高保乳率。新辅助化疗更趋向个体化治疗，以未切除的肿瘤为药物疗效观察指标，在治疗早期，即可以通过肿瘤的缩小程度判定使用的化疗方案是否敏感有效，达到体内药敏试验的效果，为术后提供更为有效的治疗方案。

乳腺癌是一种全身性疾病，故术后的全身化疗很有必要，而对于化疗方案的选择必须权衡疗效、复发、不良作用三者的利弊，美国国立综合癌症网络（NCCN）2009年乳腺癌综合治疗指南（简称NCCN指南）中已不再是化疗方案的罗列，而是体现优先原则。NCCN指南将术后辅助化疗分为优先选择方案和其他选择方案，其分类是根据化疗的疗效、不良反应及治疗时间综合确定的，其中优选方案是TAC（多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺），AC（多柔比星＋环磷酰胺）序贯紫杉醇的剂量密度方案，AC序贯每周紫杉醇方案、TC（多西他赛＋多柔比星）方案和AC方案，从而对临床医师选择化疗方案更具指导性。

乳腺癌的化疗在各个层面均有了飞速发展，化疗药物科学地有机结合、合理有序贯及联合应用将会为乳腺癌治疗带来更多的机会，给病人亦带来更多的治疗希望。近年来新药的涌现，新的治疗方案和理念的提出，对新药不良反应的关注，从常规用药到密集化疗，从术后辅助化疗到新辅助化疗，这些研究进展均使乳腺癌的辅助化疗取得了令人瞩目的疗效，将使乳腺癌的辅助化疗更具针对性，也使化疗的作用更为突出。

5.内分泌治疗　内分泌治疗在非转移性乳腺癌辅助治疗中有着特别重要的地位。现在认为，浸润性乳腺癌是一种全身性疾病。大部分患者的血液及骨髓在临床早期即已存在临床手段无法检测的转移灶，内分泌治疗是针对临床或亚临床转移灶的全身治疗手段之一，可降低非转移性乳腺癌的复发率和病死率，相对于化疗有一定的优势。内分泌治疗在晚期转移性乳腺癌的治疗中亦有优先地位。

乳腺癌的内分泌治疗在肿瘤内分泌治疗中最为成熟和有效。近10余年来主要有四大方面的重要进展：①明确了激素受体与激素依赖性的关系。②激素受体检测科用于指导内分泌治疗。③新型内分泌药物的不断开发与应用。④内分泌辅助治疗早期乳腺癌可延长病人生存期。

随着人们对内分泌治疗认识的不断加深，其在乳腺癌治疗中的地位也不断提高。内分泌疗法可用于各期乳腺癌的治疗，近年来还用于某些乳腺癌高危因素人群的预防。几种激素联合治疗，即联合内分泌治疗是近年来发展的一种趋势。对于内分泌药物联合治疗能否提高疗效尚无明确结论，因此目前尚不推荐内分泌药物联合治疗用于乳腺癌辅助内分泌治疗。今后乳腺癌内分泌治疗的趋势是：更多的内分泌药物问世，特别是具有高效、低毒特点的新药不断出现，尤其是新一代抗雌激素和芳香化酶抑制药，使激素治疗疗效进一步提高。

6.靶向治疗　肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高疗效、减小毒性反应的一种方法。靶向治疗分为3个层次，即器官靶向、细胞靶向和分子靶向。分子靶向是靶向治疗中特异性最高的层次，它是针对肿瘤细胞内某一蛋白质分子、某一核苷酸片段或者某一基因产物进行的治疗。肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组织或细胞所具有的特异结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法。分子靶向治疗是以病变细胞为靶点的治疗，相对于手术、放、化疗等传统治疗手段更具有“治本”功效。分子靶向具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤，随着曲妥珠单抗（赫赛汀）在乳腺癌治疗领域取得的巨大成功，乳腺癌的分子靶向治疗近几年发展迅速，出现了许多疗效确切的靶向药物，从中的获益也是显而易见的。但是，在应用这些药物的同时也要看到这类药物价格昂贵、单药作用温和的特点，严格把握用药指征，合理选择用药时机和适当配合传统的手术及放、化疗，才能达到个体化的最佳治疗效果。同时，随着研究的不断深入，将会有更多的靶向治疗药物面世，届时必定能极大地丰富乳腺癌治疗的手段和选择。

7.生物治疗　肿瘤生物治疗是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主的天然防御机制或生物制剂的作用，以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法来取得抗肿瘤的效应。随着对肿瘤发生发展分子机制的深入研究和生物技术的发展，近10年，肿瘤的生物治疗逐渐在各种有益的探索中脱颖而出，成为治疗肿瘤的第4种模式。

肿瘤的生物治疗是在明确提出了生物应答调节剂（biological response modifier，BRM）概念的基础上产生的。在各种BRM的实际运用中，又出现五大支柱性生物治疗技术：细胞因子技术、免疫活性细胞继承性输注技术、单克隆抗体及其偶联物技术、肿瘤疫苗技术和基因治疗技术，它们的出现标志着肿瘤生物治疗体系的形成。