乳房肿块如何鉴别诊断乳腺癌

乳房疾病的影像检查包括钼铑双靶乳房X线、超声、CT、MRI、近红外线检查等，现对以上检查一一说明。

1.钼铑双靶乳房X线　目前，钼铑双靶乳房X线检查以其安全、直观的特点，成为乳房疾病检查和乳腺癌预防普查的首选方法。它具有以下特点：

（1）全数字化平板探测器，像素可达1 920×2 300，图像清晰度和对比度高，提高了诊断的正确率。

（2）钼铑双靶管球可根据乳房的致密程度不同自动选择钼靶或铑靶，铑靶不但能提高对致密型乳房图像的对比度，同时减少了剂量和曝光时间，图像质量更高，患者接受的散射线更少，检查时间更短，更符合乳房普查要求。

（3）分辨率高，能清楚显示乳房内小于1cm的结节性病灶，帮助医师发现早期乳腺疾病，尤其是临床医师触摸不到的隐性乳腺肿块及早期乳腺原位癌。

（4）能明确肿瘤的位置，浸润范围，有无淋巴结转移及对侧乳腺的情况，利于临床医师制订正确的治疗方案。

（5）能进行乳腺导管的放大摄影，乳头溢液及乳管内肿瘤的患者可得到满意的高清晰，高对比照片。

（6）可以对微小病灶实施术前定位穿刺，有利于医师成功的进行乳房区段切除。

总之，在目前许多诊断方法中，钼铑双靶全数字化乳腺X线机检查乳腺癌的优势更为突出，不但能较好地诊断各种乳腺增生性疾病，而且可以找出那些不易察觉的乳腺细微变化。但该方法仍在以下方面存在局限性：①钼靶X线穿透力较弱，不易穿透致密的乳腺，也不易检出微小的钙化灶，致密的乳腺可掩盖乳腺癌而出现漏诊；②接近胸壁的小癌灶易漏诊；③乳腺组织更易受到放射性损伤，故年轻女性应慎用；④对肿块的大小估计不足。

2.超声检查　超声检查乳腺肿块目前仍是一种最简便无创伤性的检查方法。就良恶性肿瘤的声像图特征而言，如肿瘤的边界、回声及形态等两者间存在明显差异，其中以肿物的边界，回声特征最为重要，它是良、恶性鉴别的关键。乳腺良、恶性肿块在生长方式、生长速度及代谢过程等方面存在明显差异，导致声像图表现的不同，乳腺癌的超声表现多数呈低回声，内部回声分布不均，边界不清、无包膜或边界呈锯齿状或蟹足状，肿块多有微小钙化点，呈“针尖”状、“簇”状分布，后方无声影，肿块呈膨胀性生长，其前后径大于横经，故纵、横比大于1。但不能因为缺乏这些征象就除外乳腺癌。其次，乳腺癌的异质性也可表现在结节内部，即病灶不同部分的形态也有较大差异。因此，诊断时必须进行多角度观察，努力寻找病灶潜在的各种恶性声像图征象加以分析诊断。良性肿瘤主要表现为边界光滑，形态规则，多有包膜，内部回声较均匀，后方回声无衰减或回声增强。但有的乳腺良、恶性肿块声像图表现部分重叠，二维超声诊断不能单凭其中任何一条指标而确诊，需要综合考虑。

三维超声诊断乳腺癌以病灶周边的特征性表现及血流分布特点为诊断要点，病灶周边呈隆起状、光芒状的“太阳征”，这是由于癌组织的浸润生长，肿块周边正常的纤维结缔组织的反应性增生和结构变异。“汇聚征”是在三维成像冠状面肿块周边向外放射伸展的条索状的中等或高回声，肿块周围正常组织呈不规则扭曲、纠集。典型的“太阳征”表现为肿块周边可见较完整的高回声或中等回声环包绕肿块，肿块自身形态可以规则或不规则；不典型“太阳征”肿块周边没有完整的环包绕，肿块形态多不规则，条索状的中等或高回声与之相互交错，并向四周放射伸展。由于乳腺的小叶及导管呈“放射状”排列，上皮源性的恶性肿瘤浸润生长时，冠状断面的观察可以最大限度地提供肿块与周围组织及间质的相互关系，在二维超声平面上较难观察到。三维超声的inversion倒置模式可清晰地显示肿瘤内液化、坏死的立体结构，形成与超声造影相似的“孤岛征”。

与二维超声相比，三维超声具有成像清晰、对比度好、立体感强的特点，能清晰反映病灶与周边组织的关系，为医师提供目标结构的各种检查视角，克服二维超声仅能对与超声束平行的平面成像的限制，所获得的病变信息更接近实际解剖结构。三维超声也提供了一种更直观的血流灌注图，并且可追踪滋养血管，与二维超声相比，可提供更丰富的乳房肿块信息。

乳房超声检查准确性高，且简便、经济、无创，较其他检查方法更加普及。但其也存在一些缺陷，超声检查的限制在于肿瘤与脂肪组织之间的声像图对比较弱，另外，不能显示微小钙化，如果病变只表现为细小钙化，而无肿块时，常常诊断困难，如单纯的导管内癌、无局灶肿块等常常难以发现。

3.CT检查　钙化是乳腺癌的常见征象，不规则细微钙化（砂粒样钙化）是其特征性钙化，但CT扫描层太厚对钙化的显示不如乳腺钼靶X线敏感，应薄层CT扫描。增强后CT扫描，肿块密度的CT值成倍增加，因此，CT增强扫描可进一步提高乳腺癌的检出率。动态CT增强可更好地显示肿块强化的改变情况，在乳腺癌术后复发的诊断上也很有价值。后者表现为乳腺内局限片状病灶，密度略高于周围腺体，边界不清，无明确肿块，有时与小叶增生不易区分。弥漫浸润者，整个腺体呈大片扁平状高密度区，边缘可见针芒状、长短不一的细纤维条索样致密影。有学者认为CT对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断是可靠的，但也会有假阴性和假阳性。Uematsu等研究认为高分辨率螺旋CT能观察到小淋巴结的内部结构，有助于从形态学变化来鉴别良、恶性淋巴结。

CT扫描对于乳腺癌的诊断和鉴别诊断的价值是肯定的，对乳腺癌的肿块、内部结构、周围组织之间关系显示更为直接；对周围淋巴结尤其腋下淋巴结和胸肌后淋巴结的显示较为理想。CT扫描为乳腺癌的诊断、鉴别诊断、临床分期和制订治疗方案提供重要的参考价值。但是由于CT的检查费用高，故CT不宜作为乳腺疾病的常规检查，可作为一种补充手段。

4.磁共振成像（MRI）检查　越来越多的研究表明，MRI是乳腺癌综合诊断的必要手段之一，能显著提高早期乳腺癌和多源性乳腺癌的检出率。MRI具有良好的软组织分辨率，无放射损伤，对乳腺具有较高的敏感性，适用于乳腺癌高危人群的筛查，其敏感性为93%～100%，特异性为88%～100%。国外文献报道MRI发现乳腺恶性疾病的敏感性高达94%～100%。MRI还具有以下优势：①三维成像使病灶更准确；②对乳腺高位、深位病灶显示较好；③对多中心、多病灶病变检出较为敏感；④双乳同时成像，无辐射。

然而MRI也存在局限性：对钙化显示不佳，检查费用高，时间较长，成像质量受呼吸影响较大，不能作为独立的诊断方法。

5.近红外线检查　近红外线检查具有无损伤、安全、无痛、可反复检测、直观显示等特点，并且检查过程简单，易被患者接受。根据近红外线检查结果，可择优选用进一步的诊断和治疗方案，有利于发现早期乳腺癌。近红外线对人体软组织有较强穿透力，血红蛋白对近红外线有吸收作用，当近红外线穿透人体软组织时，因血红蛋白的吸收而产生遮光影，阴影的范围和灰度反映局部含血红蛋白的分布量和范围，红外线的穿透性和选择性形成其诊断原理。

正常乳腺血流量分布均匀，近红外线透照大部分光束可透过，监视屏上表现均匀透光及少量血管影。当乳腺发生病变时，依据病变程度血红蛋白含量不同，近红外线部分或大部分被吸收产生吸光影，转换到监视屏上可显示不同灰阶度和血管影，根据血管和灰阶度交叉作为评定病变性质的依据。采用HL诊断，包括乳腺倒环（透光度降低的灰影）灰度分级和血管分型两项内容。将乳腺静脉分为3型：a型，血管纤细，阴影浅或不显示，压迫法可见血管中断（发白）；b型，血管丰富，走向正常，呈网状分布或屈曲，阴影较深；c型，血管异常增多，走向异常，局部出现密集血管丛，呈放射状或交叉形成肿瘤阴影，压迫血管不中断，灰度高。倒环灰阶度反映乳腺充血情况和血红蛋白比例，分5级：0级，浅灰色，透光良好；Ⅰ级，灰色，透光减弱，提示轻度乳腺组织增生；Ⅱ级，深灰色，微弱透光度，提示中度增生；Ⅲ级，黑灰色，基本不透光；提示重度增生、血肿、急性炎症；Ⅳ级，不均质的不透光，黑色，提示恶性肿瘤。乳腺癌肿块的灰影是诊断乳腺癌的指标之一，但仅仅见到灰影不能诊断乳腺癌，不少良性病变也可见深浅不一的灰影，所以灰影必须结合血管变化来分析。