西医的根治方法

手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一，术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是尽量减少手术破坏，在设备条件允许下，对早期乳腺癌患者尽力保留乳房，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

1.乳腺癌的手术治疗的目的　手术的目的是使肿瘤能获得局部及区域淋巴结最大限度的控制，以防止局部复发，同时能得到必要的资料来判断预后及选择术后的辅助治疗方案。

2.乳腺癌的手术适应证　乳腺癌的手术适应证为符合国际临床分期0、I、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证，愿意接受手术的病人。

Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

3.乳腺癌的手术禁忌证

（1）全身性的禁忌证：①肿瘤已有远处转移；②一般情况差，有恶病质者；③重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者；④年老体弱，不适合手术者。

（2）局部病灶的禁忌证：有以下情况之一者：①皮肤橘皮样水肿，超出乳房面积1/2以上；②皮肤有卫星结节；③肿瘤直接侵犯胸壁；④胸骨旁淋巴结肿大证实为转移者；⑤锁骨上淋巴结肿大证实为转移者；⑥患侧上肢水肿；⑦急性炎性乳腺癌。

或有以下5种情况中任何2项以上者：①肿瘤溃破；②皮肤橘皮样水肿占全乳面积1/3以上；③肿瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大径超过2.5cm；⑤淋巴结彼此粘连或与皮肤或深部组织粘连。

对有局部病灶而不适合手术者大多属于晚期以及局部晚期病人。

4.乳腺癌手术治疗前的准备

（1）乳房的处理：可以有全乳房切除或部分乳房切除。手术时应同时切除相应部位的胸大肌筋膜。胸肌可切除也可予以保留。

（2）淋巴结的处理：包括腋窝及内乳淋巴结的处理。腋下淋巴结的处理可以采取腋淋巴结活检、腋中下群淋巴结的清除或腋淋巴结的全部清除。内乳淋巴结的处理指内乳淋巴结的清除（胸膜内或胸膜外法）。

（3）乳房重建：可以在术后或者完成辅助治疗，如放疗、化疗或者内分泌治疗后进行乳房的修正与重建。包括异体组织乳房重建术和自体组织乳房重建术。

5.乳腺癌的手术方式　目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、病期的乳腺癌。所以手术方式还是应该根据具体的病期、部位，外科医师习惯使用的术式，由辅助治疗的条件以及随访的条件等决定。根据以上的对原发灶或区域淋巴结的处理，乳腺癌的手术方式可以有以下不同的术式。

（1）乳腺癌根治术：①原发灶及区域淋巴结应做整块切除；②切除全部乳腺及胸大小肌；③腋淋巴结做整块彻底的切除。

术中常见并发症如腋静脉损伤，多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致。

（2）改良根治术：主要用于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌，Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用。①Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌、皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除（胸大肌外科筋膜一并切除），将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神经应予保留，最后将全乳和腋淋巴组织整块切除。②Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，皮肤切口等步骤同前。将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方，以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，余下步骤同根治术。但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

（3）扩大根治术：乳腺癌扩大根治术包括乳腺癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除第1～4肋间淋巴结并同时切除第2～4肋软骨手术方式，有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大并发症多因而多用后者。

（4）单纯乳房切除术：作为一种古老术式而曾经被乳腺癌根治术所取代近年来随着乳腺癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应证：①对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗；②对局部较晚期乳腺癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术，将不适于中青年妇女的早期病人，因此它的主要适应证应限于年老体衰者，或某些只能行姑息切除的晚期病例。

（5）保乳手术：肿块广泛切除或1/4乳腺切除术加腋淋巴结清扫术。

如果乳腺癌在诊断时尚属早期，就有机会可接受保留乳房手术。但保留乳房手术并非适用于所有的乳腺癌病人，也不能代替根治术，而是一种切除乳房肿瘤的改良方式。

目前对于保留乳房手术的指征各家报道不一，一般的指征如下。

①目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、病期的乳腺癌。所以手术方式还是应该根据具体的病期、部位，外科医师习惯使用的术式，由辅助治疗的条件以及随访的条件等决定。肿瘤大小：一般适合于临床T1及T2的病灶。在有些肿瘤较大超过5cm，经术前辅助化学治疗后，肿瘤降期者也可以考虑行保留乳房的手术。然而肿瘤大小的指标是相对的，如果乳房发育较小，即使T1的病灶，经手术切除后的外形也并不完美。所以，应根据病人的要求以及临床肿瘤与乳房比例而定。

②肿瘤部位：保留乳房手术适宜于位于乳房周围的肿瘤，而位于乳晕下或者肿瘤与表面皮肤或胸肌有明显粘连者则不适用。

③是否为多中心病灶：多中心病灶常不适宜行保留乳房手术。此类病灶术后常再有新病灶出现，同时术后的外形常不满意。

④腋淋巴结：在临床上有明显转移时应做腋淋巴结清扫术，不宜做保留乳房手术。

⑤肿瘤边界：肉眼或显微镜下均不能获得清楚的肿瘤边界者不适于行保守的手术。

随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量。

保乳手术创伤小、恢复快、并发症少，有利于提高患者的生活质量。在严格掌握适应证的情况下保乳手术与根治术在生存率、局部复发等方面无差异。但是保乳手术术后辅助治疗至关重要，一般从术后3周开始，首先系统放疗，待身体恢复后开始标准化疗，同时内分泌治疗。因为保乳手术的制定是在有效的后续治疗基础上的，没有完整系统的后续治疗，单纯保乳没有达到根治的目的。