乳腺癌手术中做前哨淋巴结

乳腺癌的放射治疗是指利用放射线照射癌变的肿瘤，杀死或破坏癌细胞，抑制它们的生长、繁殖和扩散。虽然一些正常细胞也会受到破坏，但是大多数都会恢复。保留乳房手术后的放射治疗包括全乳和（或）淋巴引流区的照射，肿瘤床再追加放射剂量。放射治疗是又一种乳腺癌局部治疗方法，也是乳腺癌行保留乳房治疗的重要环节。

1.乳腺癌患者行放射治疗的意义

（1）根治术后做辅助性术后放疗，可达到减少局部及区域淋巴结转移的目的，可能提高长期生存率。

（2）根治术后出现局部或区域淋巴结复发时，放射治疗是主要的治疗方法。

（3）局部晚期，不能做根治术的病人，放射治疗可使相当多的病人的局部病变缩小，甚至消失，使部分病人获得长期生存。

（4）远处转移的病人，如脑转移、骨转移等放疗后可获得缓解症状，提高病人的生存质量，延长病人生存期的姑息疗效。

（5）近年来早期乳腺癌在做肿块切除术及腋窝淋巴结清扫术后，做根治性放疗可达到与根治术相同的疗效。

2.乳腺癌的放射治疗的适用证　乳腺癌的放射治疗适用于为了乳腺癌手术后减少复发率以及晚期乳腺癌提高生活质量的病人，乳腺癌的放射治疗的适用证有：

（1）乳腺癌保留乳房手术后。

（2）根治术后病理检查腋淋巴结转移超过50%以上，或有4个以上淋巴结转移，或腋中、上群淋巴结有转移者，主张锁骨上区及内乳区照射。

（3）扩大根治术或内乳淋巴结探查后病理证实内乳淋巴结有转移者，应行锁骨上淋巴结和（或）内乳淋巴结区照射。

（4）术前病灶位于中央或内侧者经根治术后，尤其是腋淋巴结有转移的病例可考虑补充锁骨上淋巴结及内乳淋巴结区照射。

3.术前放射治疗

（1）术前放射治疗的适应证：①原发灶较大，估计直接手术有困难者；②肿瘤生长迅速，短期内明显增长者；③原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者；④腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者；⑤应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例；⑥争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

（2）术前放射治疗的作用：①可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会；②由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率；③由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

（3）术前放射治疗的缺点：增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。

（4）术前放射治疗的应用方法：术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4～6周施行手术较为理想

4.术后放射治疗　根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题。近年来，较多医者承认术后放疗能够降低局部、区域性复发率。自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗。术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用。

（1）术后放射治疗的适应证：①单纯乳房切除术后；②根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者；③根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数50%以上或有4个以上淋巴结转移者；④病理证实乳内淋巴结转移的病例（照射锁骨上区）；⑤原发灶位于乳房中央或内侧者做根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。

（2）术后放射治疗的适应证原则：①Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。②Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。③乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。④放疗宜在手术后4～6周开始，有植皮者可延至8周。

5.放射治疗为主的治疗　以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者做放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶＜3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或做单纯乳房切除可提高疗效。

6.复发、转移灶的放射治疗　乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。适当的局部治疗可以提高生存质量、延长生存期。照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射。对于复发病例，应当使用放射、化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例。乳腺癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦。如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失。对于有胸、腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。

7.乳腺癌放射治疗的注意事项

（1）需要与适当能量电子线配合：乳腺癌起源于上皮细胞，需较高的放射剂量才能杀灭肿瘤细胞，同时由于乳腺及淋巴结解剖部位表浅不宜单独用高能量X线，以免使贴近皮肤的浅层组织照射剂量不足，同时对深部正常组织造成不必要的损伤。可与适当能量电子线配合。尤其是根治术后胸壁的放疗，选用适当能量的电子线放疗，不仅能够保证需治疗深度组织照射剂量分布均匀、足量，而且还可完全避免深部正常肺组织不必要的损伤。

（2）在原发灶及淋巴引流区选择合适的射野进行放射治疗。

（3）照射剂量需要根据病灶来定：原发灶剂量50～60Gy/（5～6）周，残余肿瘤或瘤床缩野加量20～30Gy/（2～3）周。切线野照射时，根据患者体形及乳腺大小，选用合适的楔形角及填充物，可使剂量分布均匀。淋巴引流区预防照射剂量45～55Gy/（4.5～5.5）周即可。

8.乳腺癌放射治疗的分期特点

（1）Ⅰ期乳腺癌患者：①行根治术的Ⅰ期乳腺癌患者可以不放疗。②行肿瘤切除术和乳腺区段切除术的Ⅰ期乳腺癌患者腋窝淋巴结未做清扫或取样者照射范围应包括乳腺、同侧腋窝、锁骨上及内乳淋巴结。③做腋窝淋巴结清扫或取样的病人照射范围依乳腺原发灶的部位及转移情况而定。④腋窝淋巴结有转移时，不论乳腺原发灶部位，均应照射乳腺、内乳、锁骨上和腋顶淋巴结。

（2）Ⅱ期乳腺癌患者：①根治术后患者一般情况下可不照射胸壁。②乳腺区段切除术后行乳腺野切线照射，区域淋巴结的照射同Ⅰ期病人。③T1/T2期肿瘤若病灶位于外象限，腋下淋巴结无转移可不行区域淋巴结照射，但若有腋下淋巴结转移或病灶位于内象限，则应照射内乳淋巴结，并酌情行锁骨上野照射。④T3期肿瘤不论肿瘤的位置和腋淋巴结状况，一律行区域淋巴结照射。

（3）Ⅲ期乳腺癌患者：①原发灶＞5cm，或皮肤、筋膜、骨骼肌受累，或切缘不净有肿瘤残留，腋淋巴结转移≥4个或融合成团，或肿瘤穿破淋巴结包膜，根治术后也要行胸壁照射。②照射内乳及锁骨上淋巴区。③肿瘤穿破淋巴结包膜或融合成团者，腋窝淋巴结转移≥4个或有腋顶淋巴结转移者，腋窝淋巴结不能根治性切除者，腋窝清扫术后也要补照腋窝区。

（4）Ⅳ期乳腺癌患者：①对于原发灶已失去手术时机的患者采用胸壁切线野照射，可有效减少病灶，控制肿瘤破溃，减轻疼痛；②淋巴结转移严重出现疼痛者可放疗止痛，并可防止破溃；③骨转移者可酌情局部放疗减轻疼痛，防止病理性骨折；④脑转移者可通过放疗延长生命。

（5）复发乳腺癌患者：①孤立灶胸壁复发者照射全胸壁；②孤立淋巴结复发者照射区域淋巴结。

9.放射的反应及并发症

（1）急性放射反应：①皮肤表现为中度到重度干性皮炎，有时也可能出现湿性皮炎；②照射内乳区时可引起轻度食管反应，表现为吞咽时胸骨后不适或下咽痛；③部分病人治疗期间可出现白细胞和（或）血小板减少，一般都不严重，经对症处理后可缓解；④放射性肺炎是因为照射技术不当引起，应该完全避免。

（2）后期放射反应：①皮肤可出现轻度毛细血管扩张及皮下纤维化。②肺纤维化：放射性肺纤维化以肺尖及纵隔区多见，绝大多数病人无症状，在随访中做X线检查时才发现。用适当能量的电子线照射则可避免此情况发生。③行腋窝淋巴结清扫后放疗腋窝区有时出现上肢水肿，这是因为淋巴回流障碍所致。