颈椎椎管狭窄压迫脊髓能牵引吗

【概述】　颈椎管狭窄症指构成颈椎椎管的各解剖结构，因发育或退变因素造成骨性或纤维性退变，引起一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根受压迫症状的颈椎疾病。

国内将颈椎管狭窄作为一个独立的诊断名称只有14年的时间。1992年在青岛举行的第二届颈椎病座谈会上，经过辩论，大家一致认为应将颈椎管狭窄这种具有独立病因、病理特点、临床表现、诊断标准和治疗要求的综合征从颈椎病的病因中独立出来，列为一个新的独立的疾病——颈椎管狭窄症。

Amold于1976年将椎管狭窄分为先天性和后天性两类。

先天性椎管狭窄系患者出生前或出生后椎弓发育障碍造成的椎管狭窄，以仅限于椎弓发育障碍的发育性椎管狭窄最为常见，亦称特发性椎管狭窄。

后天性椎管狭窄的主要病因是脊柱退行性改变。

根据病因将颈椎管狭窄分为4类：①发育性颈椎管狭窄；②退变性颈椎管狭窄；③医源性颈椎管狭窄；④其他病变和创伤所致的颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄，但上述各疾病均属不同颈椎疾病类别。

本病多见于中老年人。随着社会人口的老龄化、诊断技术的发展和认识水平的提高，颈椎管狭窄症将会逐渐增多。Mayfield指出颈椎管狭窄是颈髓受压的前置因素。Cramdall在一组椎板切除术时同时测量颈椎管矢状径后发现，存在脊髓压迫症者，其矢状径平均只有8～9mm。Rafel等强调先天性颈椎管狭窄在引起脊髓压迫症中的作用。

颈椎管狭窄症是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点、以颈髓受压迫症为临床表现的颈椎疾病。发育性颈椎管狭窄并非一定属于临床上的颈椎管狭窄症。

退行性变和损伤等因素是导致临床上发病的主要诱因。因此有些颈椎管狭窄症患者同时伴有腰椎管狭窄症，个别病例伴有胸椎管狭窄症。

【解剖】　椎管由各椎骨的椎空连接而成。上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。其前壁为后纵韧带及椎体和椎间盘的后面。后壁为椎弓板及黄韧带。椎管在不同的高度，内腔形态也不相同。在颈部，横断面近似三角形。

椎管内有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、脂肪组织和静脉丛等结构。

【病理】　造成颈椎管狭窄的因素主要有：发育性因素、退变性因素、医源性因素、其他病变和创伤性因素。

根据其发病因素，临床上一般将颈椎管狭窄症分为以下4种类型。

1.发育性颈椎管狭窄症　颈椎在胚胎发生和发育过程中，由于某种原因造成椎弓发育过短，导致椎管矢状径小于正常的长度。在幼年时无症状，但随着发育过程和其内容物逐渐不相适应时，则出现狭窄症状。

颈椎管狭窄症是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点，以颈脊髓压迫症为临床表现的颈椎疾病，在早期和未受到外来因素的情况下，可不出现症状，但随着脊柱的退行性改变（如骨刺、突出的椎间盘、节段不稳等），或是头颈部的一次外伤后均可使椎管进一步狭窄，引起脊髓受压的一系列临床表现。

由于椎管狭窄时，其储备间隙减少或消失，脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁，这样即使在正常的颈椎伸屈活动中，亦能有刺激、挤压而致脊髓病损。当遇某些继发性因素，如外伤、节段不稳、髓核突出或脱出等，特别是头颈部受到突然的外力时可能引起椎间关节较大的移位，椎间盘突出或破裂，黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢径的变化。这些瞬间的变化必然导致椎管矢状径的改变，发育性椎管狭窄症的椎管储备间隙本来就极少，脊髓或神经根不能耐受这种微小的内径变化而引起损伤。20世纪70年代以来，认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病的重要发病因素。临床资料表明，脊髓型颈椎病中发育性颈椎管狭窄者占60%～70%。

2.退变性颈椎管狭窄症　Nathan与Israel通过对346例脊柱标本的观察，发现在20岁即有骨赘发生。虽然骨赘的发生在腰椎及胸椎较颈椎早，但在50岁时，颈椎退变加速，骨赘的发生也加快，从而在70岁时颈椎的骨赘发生率与腰椎、胸椎相同。即在颈椎间盘退变的基础上，如同腰椎一样，通过各种机制，产生椎体上的骨赘。在颈椎以C6的骨赘的发生率最高，但骨赘最易波及的椎体为C5下缘。在40—49岁组，骨赘发生率在74%，但Ⅲ度以上的骨赘基本没有，颈椎骨赘的发生多在椎体的后缘，在骨赘较大时，即可对脊髓构成危害。由于退变、颈椎不稳，从而导致颈椎管容积明显减少，从而造成对脊髓的压迫。

尤其是在颈椎背伸时，黄韧带褶突入椎管，而此处也是椎间盘所在，从而对脊髓造成嵌压而发病。Adms认为，由于退变的椎间盘稳定性差，当颈部屈伸时，髓外硬膜直接与椎体后缘骨赘摩擦，即可导致脊髓损害而产生症状。骨赘若与硬膜粘连，则脊髓损伤更为严重。她还认为，脊髓损伤多由血管因素所造成，即血液循环障碍。由此可见，此型引起轻度椎管狭窄即可发病。

3.医源性颈椎管狭窄　该症是因手术而引起。主要因素：①手术创伤及出血，瘢痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫；②椎板切除过多或范围过大，未行植骨性融合，导致颈椎不稳，引起继发性创伤和纤维结构增生性改变；③颈椎前路减压植骨术后，骨块突入椎管内；④椎管成形术失败，如铰链断裂等。

4.其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄　如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈后纵韧带固化症、颈椎肿瘤、结核、创伤等均可引起颈椎管狭窄。但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是病理表现的一部分，故不宜诊断为颈椎管狭窄症。

【临床表现】

1.感觉障碍　主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束受累所致。四肢可同时发病，也可一侧肢体先出现症状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。

2.运动障碍　多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力、僵硬不灵活，大多数从下肢无力、沉重、足落地似踩棉花感开始。重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。

3.大小便障碍　一般出现较晚，早期为大小便无力，以尿频、尿急以及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。

4.检查　颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛，颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规律，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。

浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann单侧或双侧阳性，这是C6以上脊髓受压的重要体征。

下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过颈椎管狭窄最高节段的神经支配区。

多数患者呈痉挛步态，行走缓慢不稳。颈椎多无压痛。

5.自主神经症状　以胃肠及心血管症状为多，约占全部病例的30%（多从术后获得证实）。

6.颈部防卫征　此类患者常使颈部保持自然仰伸位（功能位），怕前屈。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］

（1）上肢症状取穴

主穴：颈夹脊，风池，肩井，手三里，后溪，合谷，外关，曲池。

配穴：少海，天井，肩髃，肩臑，天柱。

（2）下肢症状取穴

主穴：颈夹脊，环跳，阳陵泉，足三里，解溪，昆仑，委中，申脉。

配穴：秩边，伏兔，风市，悬钟，丘墟。

［方法］　每次5～7穴，每日1次。依据患者临床证候施补泻手法，实证泻为主，虚证补为主。

2.梅花针　根据经络的理论，皮部是十二经脉的皮肤分区，是十二经脉功能反应于体表的部位，也是经脉之气的散布所在。用梅花针叩刺体表的一定部位、穴位或阳性反应区，便可通过皮部孙络、络脉、经脉，起到调整脏腑虚实，调和气血，通经活络的治疗作用。

［取穴］　后颈部皮肤区、疼痛及感觉障碍区。

［方法］　自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。

［注意事项］　治疗前做好对针具及医生手指、治疗部位的消毒。治疗时刺激强度适中，观察患者表情，询问感觉，看有无不良反应，一旦发觉有异常现象，立即停止治疗，采取措施。对有皮肤破损或溃疡者，不宜用本法。

3.耳针

［取穴］　对耳轮体部的颈、颈椎，耳舟部的肩、肘，有下肢症状者对耳轮上足部的踝、膝，对耳轮下脚部臀、坐骨。

［方法］　每次选2～3穴，强刺激数秒钟后，留针20～30分钟。留针期间，每隔5～10分钟捻转1次。每日1次或隔日1次。

4.头皮针

［取穴］　对侧运动区，对侧感觉区及双足运感区。

［方法］　患者取坐位或卧位，急性期每日针1次，缓解期，可隔日针1次。快速进针，刺入一定深度后快速捻转，不提插。持续捻转2～3分钟，留针5～10分钟后重复1次，反复2～3次后起针，10次为1个疗程。

5.腕踝针

［取穴］　上5、上6、下5、下6。

［方法］　左手用提捏或舒张押手，右手用执手式持针法，使针体与皮肤呈30°快速刺入皮肤，进皮后将针体放平，与皮肤约呈10°贴近皮肤表面，沿皮下组织浅刺一定深度，针刺时宜缓、松弛，针下有松软感。

6.水针

［取穴］　颈夹脊，阿是穴。

［药物］　当归、丹参、川芎等中药制成的注射液，5%或10%葡萄糖注射液及维生素B1及维生素B12注射液。

［方法］　疼痛为主要症状的取1%的盐酸普鲁卡因加泼尼松龙混悬液，每次1～2ml，麻木为主要症状的取维生素B150～100mg、维生素B120.1mg注射液。

［注意事项］　用盐酸普鲁卡因前应做皮试，阴性才能使用，严格无菌操作，掌握刺入深度，以免入血管或关节腔。

7.灸法

［取穴］　同毫针。

［方法］　临床上可选用艾条灸、艾炷灸、温针灸、温灸器灸。每次选3～5个穴位，灸10～20分钟或5～7壮，每日1次，10次为1个疗程。间隔2～3天行第2个疗程。

8.中药离子导入法　本法可以改善局部血液循环和代谢状态，消除神经根和脊髓的水肿，从而有效缓解颈椎管狭窄的一系列症状。

［方药］　伸筋草10g，透骨草30g，乳香10g，没药10g，牛膝10g，杜仲10g，羌活20g，川芎20g，秦艽20g，骨碎补20g，草乌10g。

上药加水1 000ml，浸泡4小时后水煎，沸后40分钟用纱布过滤出药液，第二煎加水800ml，沸后25分钟滤出药液，两煎混合，装瓶放入冰箱备用，用时加温至40℃，用药液浸泡10cm×15cm大小的药垫，取出将其置于病变部位，其上放阳极，把阴极置于上肢麻痛部位，电流控制在5～10mA，通电20～25分钟，每日1次，10次为1个疗程。

9.中药内治法

（1）实证的治疗

①外邪侵袭

治则：散寒除湿，补肝益肾。

方药：独活寄生汤化裁。

羌活9g，秦艽12g，川芎9g，葛根15g，杜仲12g，桂枝12g，桑寄生15g，细辛3g，防风9g，赤芍9g，熟地黄18g，党参9g，茯苓9g，炙甘草6g。

若患者寒湿痹阻经脉、气血失畅而生瘀，舌见瘀点、瘀斑，加桃仁、制乳香、制没药各6g，或加地龙6g，鸡血藤、伸筋草各15g。

若风邪偏盛，治以祛风通络。

方药：防风汤加减。

防风9g，葛根15g，当归9g，秦艽9g，肉桂3g，杏仁9g，羌活9g，黄芩6g，川芎9g，威灵仙15～30g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。

若寒邪偏盛，治当温经通络。

方药：乌头汤化裁。

制川乌4g，生麻黄3g，乌药9g，黄芪20g，细辛3g，杜仲12g，木瓜10g。

若湿邪偏盛，治当除湿通络。

方药：肾着汤化裁。

生白术15g，茯苓15g，薏苡仁15g，苍术15g，木瓜15g，桑枝10g，防风10g，羌活10g，独活10g。

②气滞血瘀

治则：行气活血祛瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

柴胡9g，枳壳6g，红花6g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，葛根15g，牛膝9g，炙甘草6g，羌活9g，桃仁6g，桂枝6g。

若为跌仆损伤初期，疼痛症状较重，舌质可见瘀点或紫暗，脉弦或紧，加柴胡、乳香、没药各10g，大便秘结者加大黄6g，或以桃核承气汤化裁。

桃仁15g，桂枝6g，大黄12g，甘草6g，芒硝6g。

若为损伤日久不愈，反复发作，时发时止，舌质紫暗，或是瘀点、瘀斑，脉沉细数可在上方基础上加补肾强筋药：狗脊、杜仲、五加皮各12g。

③湿热浸淫

治则：清热利湿。

方药：加味二妙散加减。

黄柏6g，苍术10g，牛膝10g，防己10g，萆薢10g，木瓜10g，木通6g，薏苡仁15g，龟甲6g。

④风痰阻络

治则：燥湿化痰，平肝息风通络。

方药：半夏白术天麻汤加减。

半夏9g，天麻10g，橘红10g，茯苓10g，甘草4g，石菖蒲15g，制天南星6g，川芎6g。

（2）虚证的治疗

①气血亏虚

治则：补气生血。

方药：归脾汤化裁。

人参6g，黄芪20g，炒白术10g，茯神6g，远志10g，木香6g，酸枣仁15g，龙眼肉10g，熟地黄20g，陈皮6g。

若中气不足，证有滑泻不禁，内脏下垂者，用补中益气汤化裁。

柴胡5g，党参15g，升麻5g，陈皮5g，白术10g，当归10g，炙甘草6g，黄芪20g。

②肝肾亏虚

A.肝肾阴虚

治则：滋水涵木，填精生髓。

方药：左归丸化裁。

怀熟地黄20g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g，菟丝子12g，龟胶12g。

B.肝肾阴虚、阴损及阳

治则：补益肝肾，温肾益精。

方药：右归丸化裁。

山药12g，枸杞子12g，熟地黄20g，山茱萸12g，菟丝子12g，杜仲12g，当归9g，鹿角胶12g，制附子6g。

C.肺热津伤

治则：清解肺热，养阴生津。

方药：清燥救肺汤加减。

冬桑叶9g，石膏7.5g，人参3g，甘草3g，胡麻仁3g，阿胶3g，麦冬4g，杏仁2g，枇杷叶3g。

D.脾胃气虚

治则：补气健脾和胃。

方药：六君子汤化裁。

陈皮9g，半夏12g，人参10g，茯苓10g，甘草6g，白术10g，豆蔻6g。

10.中药外治法　颈椎管狭窄症除中药内服治疗外，也可以根据患者的具体病情适当使用中药外治法配合其他疗法，以求达到更好的治疗效果，主要介绍以下几种中药外治方法。

（1）熨敷法：二草熨敷方。

伸筋草30g，透骨草30g，附子30g，麻黄30g，千年健30g，威灵仙30g，独活30g，羌活30g，桂枝30g，红花30g，秦艽30g，荆芥30g，防风30g，路路通30g。

以上药共研细末，分装两个长15cm，宽10cm的布袋内，用时加水煮20～30分钟，捞出稍凉后置于患部热敷，每次30分钟，每日2次，20次为l个疗程。

本方有温经散寒，活血通络之功。用于风寒侵袭者。

（2）敷法

①三七乳没方：三七10g，川芎15g，制乳香、制没药各15g，血竭15g，姜黄15g，白芷15g，杜仲15g，天麻15g，麝香2g，白酒15ml。

上药10味共研细末，放入白酒中微煎或糊状（或用米醋适量调成糊状），摊在消毒纱布上，并将麝香末撒在药糊上，敷于患处，干后可重新调成糊状再用，每剂适用3～5次，连用15次为1个疗程。

本方有温经活络，通络止痛之功。用于本病疼痛较重者。

②乌蛇皂刺散：乌梢蛇10g，细辛10g，蕲蛇1条，皂角刺15g，豨莶草15g，透骨草15g，鳖甲15g，生乳香15g，生没药15g，杜仲15g，威灵仙15g，淫羊藿15g，五灵脂20g，生川乌9g，生草乌9g。

上药共碾为细末，置瓷碗内，用陈醋或米醋调成糊状，以杏核大小药膏置胶布中央，贴于颈部及相应穴位上，隔日1次，10次为1个疗程。

本方有祛风散寒，通络止痛之功。用于风寒侵袭，气血痹阻，久病入络者。

（3）洗法

①葛根丹参洗方：葛根40g，丹参30g，威灵仙30g，防风30g，荆芥30g，桑枝30g，桂枝30g，当归30g，五加皮30g，伸筋草20g。

上药用水煎后，用毛巾蘸药液趁热洗敷颈肩部和感觉运动障碍的肢体，每天洗2次，每次30分钟，每剂可用2～3天。麻木患者加细辛15g，花椒30g；疼痛患者加乳香15g，白芍20g，10次为1个疗程。

本方有祛风散寒，活血通络之功。用于筋脉痹阻，肢体运动障碍者。

②伸筋路路通洗方：伸筋草12g，路路通9g，川乌9g，桂枝9g，桑枝9g，骨碎补9g，土鳖虫9g，红花9g，当归12g，秦艽9g，制乳香、制没药各12g，五加皮12g。

上药加水400ml，煮沸20分钟，去渣备用，用毛巾蘸洗患部，每日1～2次，每次30分钟，7天为1个疗程。

本方有温经活血，通络止痛之功。用于筋脉瘀阻，肢体疼痛，运动障碍者。

【其他疗法】

1.心理疗法　掌握心理疗法，重视心理疗法的作用，合理运用心理疗法，是颈椎管狭窄症康复过程中的一个重要方面。

（1）劝导释疑：颈椎管狭窄症的患者，尤其是一些对疼痛敏感的患者，往往对该病可能致残致瘫看得相当严重，忧心忡忡，到处寻医觅药，当服药效果不佳时，则产生悲观厌世的情绪。因此，医生要以诚相待，做患者的知己朋友，取得患者的信任，这样，可使他把心中的疑虑讲出来，然后耐心解释，消除其疑虑，配以相应的康复措施。另外患者对疾病有正确的认识，消除其悲伤的心理状态，树立起战胜疾病的信心，密切地配合各种康复措施，就能使患者的心情舒畅，精神开朗，气血畅通，有利于康复。

（2）调畅情志：当颈椎管狭窄症出现腰体麻木、瘫软、活动障碍或大、小便失禁时，常有情绪改变。或忧虑，或悲观，致使心情抑郁，影响了病症的康复。此时医生要分散他们的注意力，不要让他们整日考虑自己的病情，而应开拓其思路，使其思想焦点转移到他处。常用的方法有栽花、养鸟、绘画等各种有益的文娱活动，每人可根据具体情况分别选用。以调畅情志，行气活血，振奋精神。

2.饮食疗法　中医在疾病康复过程中应用食物来进行“食疗”或“食养”的历史十分悠久。本病为慢性病，病程长，缠绵难愈，中医学认为“久病必虚”“邪之所凑，其气必虚”，根据中医学“虚则补之”“损则益之”的理论及不同的体质和病情，选择不同的性质的食物进补，对本病的康复治疗也十分有利。

常用的药膳方如下。①黑豆：黑豆500g泡发备用，其他诸药（熟地黄、山茱萸、茯苓、补骨脂、菟丝子、墨旱莲、黑芝麻、当归、桑椹、五味子、地骨皮）各10g，煮熟每小时取汁1次，共取煎汁4次，并煎液，加入黑豆及盐100g，小火煨炖至药液涸干，停火，将黑豆暴晒至干，装瓶备用。每次10～15g，每日服2～3次。②枸杞羊肾粥：鲜枸杞叶500g洗净，切碎，羊肾1对洗净、去筋膜臊腺，切碎，大米250g，加水适量。以文火煨烂成粥，分顿食用，食前可调加葱、姜、辛味调料。以上两药膳方均有强筋健骨，增强体力的作用，长期服用可以取效。

3.自我保健法

（1）头颈部：患者坐位，背靠椅背，双目闭合，头部先屈后伸，左右侧屈侧旋，再旋转头部，逆时针、顺时针各1圈，反复3～5次，动作要稳、慢、轻。

（2）肩背部：患者站位，双肩上提，头部后仰回缩，上下同时发力，以颈部有酸楚感为度。一般4～6次，双上肢再做轮旋转式及大鹏展翅式，各4～6下，每天3～4次。

（3）自我按摩：患者5指并拢，从上到下按摩颈后10～20次，捏拉耳垂10～20次，双手擦面部8～10次，点按风池穴10～20次，拿按肩井、肩髃各10～20次，按揉双侧曲池、足三里、外关及合谷穴各10～20次，擦双上肢各10～20次，自我按摩每天2～3次。

【评介】　中药外治法用药直接作用于病变部位，药力可直达病所。中药内治法则是通过汤药的加减，全面改变和纠正人体在疾病发展过程中的阴阳、气血和脏腑功能的失调。本病可选用上述的任选1～2种外治法配合中药内治法中选方，多能见效而取得较好的临床疗效。

针灸对治疗本病发展过程中出现手指发麻、下肢酸软无力等神经症状有较好效果，推拿同样可以疏通经脉气血、缓解局部肌肉的痉挛，改善循环，缓解症状，再配合中药外治法，三者的配合作用可有增强治疗的作用，也是一种较好的组合。

对于疼痛症状较甚者，中药离子导入法对缓解疼痛有较好的效果，可以作为一种辅助疗法优先选用。