肩胛上神经卡压综合征

【概述】　肩胛上神经卡压综合征与冈上肌损伤有许多相似之处，但它们不是同类疾病。一个是神经干受压所引起，而另一个是肌损伤的结果。它们又有相似之处，即都有冈上肌或冈上肌、冈下肌同时疼痛的表现。

【解剖】　肩胛切迹在肩胛骨上缘外1/3部，喙突根部的内侧，有一骨缘的凹陷处，称肩胛切迹，15mm宽，10mm深；切迹内、外侧端，有坚韧而且血供丰富的肩胛横韧带，肩胛上神经在骨纤维管内通过，肩胛上动静脉在肩胛横韧带上方越过，然后相伴而行。

肩胛上神经起源于C5、C6神经根，在肩胛横韧带的下方通过肩胛切迹，进入冈上窝；在冈上窝发出二支，一支至冈上肌，另一支至肩锁关节的韧带和关节囊。伴肩胛上动脉，在冈上肌深面向下外斜行，在冈盂韧带下方，绕过肩胛冈外侧缘，经肩胛颈至冈下窝。在冈下窝发出二支至冈下肌，另发几个细小的分支至肩关节和肩胛骨。

【病理】　过度活动的劳损，肩关节的剧烈活动，均超过了生理限度；活动时间过长或反复进行，则可致肩胛横韧带的损伤。

肩胛横韧带产生损伤性炎症，而致肿胀、肥厚、瘢痕粘连或纤维化等，使骨纤维管狭小，压迫肩胛上神经。

在较窄的骨纤维管中经常活动的肩胛上神经，在反复、过度的摩擦中，神经本身会受到慢性损伤。

骨关节的急性损伤，骨折的畸形愈合造成骨纤维管的狭窄就更易卡压肩胛上神经。

对于骨组织的占位性病变，应提高警惕，特别是年轻人更要重视。它的表现是神经痛，而实质是肿瘤在发展，应予以注意。

【临床表现】

1.病史　大多无明显的外伤或剧烈的运动史；起病缓慢。

2.症状　持续性钝痛，肩部后外侧持续性钝痛，或酸胀感。也可为阵发性、痉挛性痛，疼痛难忍，且劳累后明显加重。

休息痛，常在冈上窝、冈下窝，可向肩部放射。肩部无力，尤其是肩外展、外旋活动明显受限。

压痛点多在中、外1/3段的交界处，其压痛点在肌深部较突出的骨面上，即肩胛切迹两端的骨凸。

肩胛部较对侧消瘦，有程度不同的冈上肌、冈下肌萎缩。冈下肌萎缩者比较多见。肩胛骨牵拉试验阳性，患侧手放于对侧肩部，使患肢处于肩部水平。让患者向对侧肩部用力，或医生用力向对侧牵拉，可刺激卡压肩胛上神经产生肩部疼痛为阳性。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］

主穴：天宗，秉风，肩髎，臑俞，后溪。

配穴：肩井，曲垣，合谷，外关。

［方法］　每次选2～4穴，每日针治1次。手法用补法。其中天宗、臑俞均直刺0.5～1寸，曲垣、秉风均直刺0.5～1寸。

2.针刀疗法

（1）体位：俯卧位，上胸部垫以薄枕；或侧卧位，患侧在上。

（2）画线标志：经肩胛冈中点做一垂直线，并向上下延长，形成4个象限（4个角）。在外上象限（外上角）再作平分线，由交点起，至该平分线上15～20mm处定点，便是肩胛切迹处。

先做肩胛冈的中轴线，然后做肩胛骨下角的平分线与前线相交形成外上象限角，再做该角平分线，其外上15mm处便是肩胛切迹处。

（3）治疗

定位：肩胛切迹内、外端点，在肩胛切迹内、外端的压痛点上定1～2点。

操作：刀口线与冈上肌纤维平行，刀体与背部皮面平行快速刺入皮肤，皮下组织，匀速推进，直达肩胛切迹外端骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至肩胛切迹骨缘，沿骨缘切开肩胛横韧带2～4刀，纵横疏通、剥离，刀下有松动感即可出刀。

3.梅花针

［取穴］　天宗，秉风，肩髎，臑俞，肩井，曲垣。

［方法］　沿穴间连线自上而下叩刺，以局部皮肤微红为宜。

4.水针

［取穴］　天宗，秉风，臑俞，肩井。

［药物］　当归、红花、丹参、川芎等中药制剂，5%～10%葡萄糖注射液，维生素B1、维生素B12注射液。

［方法］　每次选2～3穴，按各药不同用量准确注入穴位。

［注意事项］　某些中药制剂可能有反应，不宜在神经根上注射，如针尖触及神经根，患者有触电感，要稍退针，然后注入药物，以免损伤神经。注意严格消毒，勿注入血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。

5.电针

［取穴］　同毫针。

［方法］　取1～2对穴，一般用疏波，如伴疼痛，用疏密波，调节电流应从小到大，每日治疗1次，每次10～15分钟。

6.耳针

［取穴］　肩背，压痛点，神门，内分泌，肾上腺。

［方法］　每次选2～3穴，用强刺激捻转数秒后，留针30分钟。留针期间，每隔10分钟捻转1次，每日治疗1次。此外，也可选好穴位，用王不留行类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2～3分钟，5～7日换穴。

7.腕踝针

［取穴］　上5。

［方法］　取患侧穴，针体与皮肤呈30°，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖针深一般为1.4寸。一般无针感、不提插、不捻转，留针30分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

8.火针

［取穴］　取压痛点。

［方法］　让患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红，并迅速在每处压痛点点刺3～5下，隔日1次，10次为1个疗程。

9.火罐

［取穴］　取肩井，肩中俞，大杼，天宗，阿是穴。

［方法］　根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的乙醇棉球，伸入罐内旋转2～3圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

10.肩胛上神经阻滞法　它是治疗肩周炎主要的阻滞方法，尤其适合于肩部广泛疼痛的病例。

［定位］　患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上，或上臂下垂亦可。摸清肩胛骨，从肩胛骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一线，并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角做两等份，在此分角线上1.5cm处做标志，此点相当于肩胛切迹处，或者将冈上线两等份，再将外上角做两等份，在此分角线上1.5处做标志也可。

［操作方法］　常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10cm长的7号腰穿针，垂直刺入皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺入，直至触到喙突根部，表明针尖已达切迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0.5cm处，将针拔至皮下，再向内侧0.5cm的方向刺入，直至有异感发生，表示针尖已接触到肩胛上神经，或者橡皮标记已与皮肤接触，表示针尖已通过切迹。该种治疗在注药前一定要回吸无气时，方可注药，以防气胸的发生。

［药物］　1%利多卡因8ml＋维生素B12500μg，对急性病例可加入地塞米松5mg，同时在局麻药制剂中可酌情加入山莨菪碱5mg，其目的为更有效的改善局部的血液循环。

［疗效］　注药数分钟后即见显效，肩部及上臂出现温暖感，肩部疼痛明显减轻，关节活动范围增大。

［疗程］　每周治疗2次，5次为1个疗程，一般需要连续治疗1～2个疗程。症状轻者1个疗程即可治愈。

11.刺络拔罐

［取穴］　取肩中俞，秉风，肩井，天宗，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选腧穴，然后火罐拔吸10～15分钟。隔日1次，10次为1个疗程。

12.药罐

［取穴］　取阿是穴，肩井，肩贞等穴。

［方法］　煮罐所用药物处方：白芷12g，威灵仙12g，桑枝9g，细辛9g，乳香6g，没药6g，千年健6g，透骨草9g，伸筋草9g。将上述药物煎煮至沸腾，然后投入大小不等的竹罐煮5～8分钟，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投入另手持的毛巾中，将水吸干，立即将干热的竹罐扣在所选腧穴处，每次选5～7穴，留罐10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

13.皮内针

［取穴］　取阿是穴（痛点）。

［方法］　用1.5寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺入3针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，留针30分钟。每日1次，5次为1个疗程。

14.艾条灸

［取穴］　取阿是穴，天宗，曲垣，肩贞，肩井。

［方法］　每次选3～5穴，点燃艾条，以适中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

15.隔姜灸

［取穴］　取阿是穴，曲垣，天宗，肩井等穴。

［方法］　选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1～2mm的薄片，并用针扎眼若干，放置在穴位上，将艾炷制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另一个，每次施灸5～10壮，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

16.温针灸

［取穴］　取阿是穴，肩中俞，肩井，肩贞，秉风。

［方法］　每次选取3～5穴，选好合适的体位，根据不同腧穴的不同针灸要求，将针刺入所选腧穴，然后在针柄上插一块长约2cm的艾条段，点燃，燃尽后可再换1次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

17.浮针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　颈项部疼痛从下向上进针，背部疼痛多取横刺，针尖对向脊柱，肩臂部疼痛、麻木多从上肢远心端向近心端进针，也可根据情况向远端进针，上肢痛麻在治疗时一般均需在颈部治疗，两侧颈背酸痛需要两侧同时治疗，眩晕等症可从上位胸椎两侧向头项部平行进针。

【其他疗法】

1.按摩

（1）按揉、拿法：患者取端坐位，医者站于患者患侧，用拇指按揉患肩缺盆、天宗等穴及冈上肌的止点，按揉3～5分钟后，再用拿法捏拿冈上肌、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。

（2）摇肩法：患者取坐位，医者站于患侧，握住腕部做肩关节的环转摇动，范围由小变大。

（3）半旋肩与牵抖法：患者取坐位，医者双手鱼际部扣住患者腕关节两侧，松臂，在向下牵引动作的同时，以臂用力均匀颤动3～5次。

2.中药内治法

（1）瘀滞证：肩部疼痛肿胀，以夜间为甚，痛处固定，拒按，肩部活动时可闻及摩擦音。舌质暗红，或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，通络止痛，方用舒筋活血汤、活血舒筋汤。

（2）虚寒证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。寒甚者宜温经散寒，可取大活络丹、小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，方用当归鸡血藤汤加减。

3.中药外治法　局部疼痛肿胀者，外用消瘀止痛药膏；局部疼痛畏寒者，可用温经通络膏，或温通散。亦可熏洗或用腾药热熨患处。

4.浮针配合推拿疗法　浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛减轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，1～2天拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部。拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用法以冈上肌及肩部为重点进行揉，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息1天后再按上述方法行第2次治疗。

【评介】　针刀操作强调避免气胸并发症的发生，肩胛骨冈上窝的骨面很窄小，针刀稍有偏差，就有可能进入胸膜腔，造成气胸。刀体与人体背面平行，可以避免气胸并发症。

在操作中一定要在骨面上进行，绝不可脱离骨面活动。既可做得准确到位，又可避免损伤神经。

推拿疗法用其特有的手法松解肌筋膜炎症所导致的粘连，理顺肌纤维走向，达到舒筋活络，温通经脉的作用，也是本病的首选疗法之一。

中药内治法可以全面改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑功能的失调。

针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独特的功效。