上后锯肌损伤

【概述】　上后锯肌和菱形肌几乎重叠在一起，该两肌损伤不易分清。这种损伤常见，青壮年较为多见，大多被称为背痛或胸腰筋膜炎。其实，上后锯肌损伤只是背痛中的一种。

【解剖】　上后锯肌起于C6—T2的棘突，抵止于第2～5肋骨外侧面，上提上部肋骨，以助吸气。神经支配为肩胛背神经（C4—C6）。

菱形肌起于C6—T4的棘突，止于肩胛骨内侧缘，牵引肩胛骨向内上方，使肩胛骨向脊柱靠拢。神经支配为肩胛背神经（C4—C6）。

【病理】　该病大多由于上肢猛力掷物、摔跤，或上肢向后下方猛然用力引起急性损伤。急性损伤时出血、渗出，日久结瘢粘连。这种损伤可波及到肋骨面上，因此与肋骨和上后锯肌粘连，影响上后锯肌的伸缩运动而发病。

当上肢勉强活动时，牵拉到粘连处，就会引起新的损伤。如此反复，又治疗欠妥，则导致慢性病变。如同时有上后锯肌损伤，则有时影响呼吸。上后锯肌与菱形肌均受C4—C6神经支配，因此许多具有上后锯肌、菱形肌症状的患者，要考虑是否与颈椎病有联系。

【临床表现】

1.在T1—T5脊柱侧缘与肩胛骨脊柱缘间区内有突出的疼痛点，以肩胛骨内缘为主。

2.局部可有肿胀，感到上臂沉重。

3.患侧上肢活动受限，不敢持重物。

4.呼吸时肩胛骨内侧缘疼痛，呼吸不畅或有刺痛。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］　阿是穴，肩前，天鼎，大杼，风门，肺俞，曲池，合谷。

［方法］　其中阿是穴是根据病位确定针刺浅深和方向；肩前直刺0.8寸；天鼎直刺0.5～0.8寸；大杼、风门、肺俞斜刺0.8～1.2寸；曲池立拳屈肘，直刺0.8寸；合谷直刺0.5～0.8寸。上述腧穴均为双侧，每次取5～7穴，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

2.小针刀疗法

（1）体位：俯卧位，两臂自然放于躯体两侧，肌放松，不宜抬肩，以免增加组织的厚度。

（2）肋骨面点

定位：肩胛骨内侧缘与肋骨的交叉部压痛点，可定1～5点。

操作：在肩胛骨内侧缘肋骨面进针刀，先以手指扪清肋骨面并压紧，由指甲缘进刀，刀口线与菱形肌纤维平行，即与肩胛骨内侧缘头侧约呈60°，刀体与皮面垂直刺入，匀速推进达肋骨面行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

（3）棘突旁点

定位：C6—T4棘突旁点。两处均可定数点。

操作：在菱形肌脊椎棘突附着点的痛点进刀，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与脊柱侧皮面约呈15°刺入达棘突侧面，深入棘突顶下5～10mm处行纵横剥离，刀下有松动感后出刀。

3.梅花针

［取穴］　阿是穴，水突，定喘，肩前，附分，大杼，魄户，肺俞，风门。

［方法］　每次取4～6穴，用梅花针在上述穴位处叩刺以皮肤微有出血为止。每日1次，10次为1个疗程。

4.三棱针

［取穴］　阿是穴，曲垣，定喘，大杼，肩井，昆仑，委中。

［方法］　每次取3～4穴用三棱针在所取穴位上点刺3～5次，并挤出紫血数滴。亦可用0.5寸毫针刺入穴位后，向四下平刺，然后出针，立刻挤出紫血，挤至血不出为止。隔日1次，10次为1个疗程。

5.芒针

［取穴］　阿是穴，曲垣透定喘，附分透魄户、膏肓，云门透肩前，阳池透支沟。

［方法］　其中压痛点可取相邻又在同一平面的几处透刺；曲垣透定喘由曲垣进针，平刺朝向定喘穴；附分透魄户、膏肓则由附分刺入后，平刺向下，透魄户、膏肓；云门透肩前由云门刺入，斜向外下平刺至肩前；阳池透支沟，针由阳池刺入后，将针朝向支沟平刺。每次选取3～4对，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

6.火针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　做好标记，然后医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹有大头针的持针钳，在灯上烧针，待针红，对准压痛点迅速刺入0.2～0.3寸，并迅速出针，隔日1次，5次为1个疗程。

7.穴位注射

［取穴］　阿是穴。

［方法］　做好标记，常规消毒后，医者持含有药物（1%普鲁卡因10ml加氢化可的松0.5ml）的注射器（5号针头）刺入压痛点后将针轻轻上提，然后将药物注入。每周1次，4次为1个疗程。

8.皮内针

［取穴］　阿是穴，肩前，定喘，附分，天鼎。

［方法］　常规消毒后，用0.5寸毫针刺入上述穴位，行针得气后，将针轻提，沿皮平刺，然后用胶布固定。每次选3～4穴，3天1换腧穴，5次为1个疗程。注意避免出汗或淋水。

9.耳穴疗法

［取穴］　颈，胸，肩，胸椎，颈椎，神门，交感。

［方法］　穴位常规消毒后，医者一手用拇指和示、中指将耳郭展开，充分暴露穴位，另一手持0.5寸毫针快速刺入0.2～0.3cm，并迅速捻转，留针15分钟，每次选4～5穴，每日1次，10次为1个疗程。亦可用上述穴位压子，每天按压3～5次，每次1分钟，每3天1换，5次为1个疗程。

10.挑刺

［取穴］　压痛点或阳性反应结节。

［方法］　消毒后局部用2%的普鲁卡因浸润麻醉，医者手持三棱针，以慢法进针，当针穿破皮肤后，将针尖翘高一点，提高针体将表皮拉断，挑开口后可挑出一些皮内纤维，直到把针口周围的纤维挑完拔出为止，最后留下一缺口。注意每次挑刺的部位以2～3点为宜。间隔5天再操作。

11.温针灸

［取穴］　肩前，曲垣，水突，风门，附分，天宗，肩井，阿是穴，曲池，阳陵泉。

［方法］　每次取3～5穴，常规消毒后，医者根据不同腧穴的针刺深浅和方向，将针刺入，行针得气，然后将2cm的艾条段挂于针柄，点燃施灸，每穴2壮，每日1次，10次为1个疗程。

12.隔附子灸

［取穴］　阿是穴，曲垣，肩前，肩井，天宗，大杼。

［方法］　每次取3～5穴，穴位常规消毒后，将约1mm的薄附子片放在穴位上，然后将枣核大小的艾炷放在上面，点燃，待燃尽再换1壮，每穴7～8壮，每日1次，10次为1个疗程。

13.封闭治疗　利用普鲁卡因浸润激痛点，以阻断疼痛的刺激，缓解肌肉痉挛，扩张血管，冲洗和带走炎性代谢产物。

［药物］　常用0.5%普鲁卡因或0.25%利多卡因，按病变范围抽5～10ml，可加入泼尼松龙25mg或用曲安奈德，以促进炎症消散。透明质酸酶可帮助缓解粘连。

［方法］　先选用注射点及估计激痛点深度，在选定激痛点时，应一点一点地仔细检查，找到压痛点，做记号，再找一遍，以确保准确无误，估计深度，严格消毒，向预计激痛点处直接进针，刺中时患者会有特殊感觉，即出现疼痛和放射痛，回吸无血，即可逐渐注入药液，然后再在其周围浸润，最后边浸润边退出。以无菌纱布覆盖并按摩注射点，使药物散开。术后再如术前同样按压，不出现痛为局封有效。单纯用普鲁卡因者每3天1次，加用泼尼松龙者，每7天1次，共2～3次。如2～3次无效，应进一步检查，重新考虑诊断。

［注意］　任何注射都应严格消毒，感染区不能注射，不能误入血管或其他腔隙，用泼尼松龙者，术后1天有时疼痛加重，但隔日即明显减轻，应事先与患者说清楚。

14.经皮神经电刺激疗法　国内常用的电刺激疗法为韩氏经皮穴位及神经刺激疗法（HANS）。它是根据在低频率电脉冲刺激时（2Hz），可使中枢神经系统内的β-内啡肽（End）和脑啡肽（Enk）的含量增高，释放增多；而高频率刺激时（100Hz），则使脊髓中强啡肽（Dyn）的含量增高，释放增多，它们分别作用于μ、δ、K三型阿片受体，而发挥镇痛作用的机制而研制成的一种高性能的电刺激仪。因此，在临床应用中可获得较强的镇痛、解痉作用。

15.中药离子导入法　方药配制及操作如下。

草乌15g，威灵仙30g，羌活20g，川芎20g，当归20g，透骨草30g，地龙20g，细辛10g，汉防己40g，乳香10g，没药10g。

上药加水1　600ml，浸泡2小时后，文火煎30分钟，滤出药液约800ml，第2煎加水1 100ml，沸后文火煎20分钟，滤出药液约600ml两煎合液备用。治疗时用8层白纱布，外包1层白绒布，做成8cm×12cm的布垫，将其置于40～50℃的药液中浸透后稍拧干，放置于颈部压痛点，通过铅板电极连接电疗机阳极，而阴极则置于一侧天宗穴或疼痛传导所致的部位。电流量2～10mA，时间20～30分钟，每日1次，12次为1个疗程，2个疗程间休息3～5天。

［禁忌证］　高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。

16.红外线疗法　红外线疗法是用波长760nm至400μm的辐射线照射人体治疗疾病的一种方法。红外线主要是有热辐射作用，可改善局部血液循环、促进机体代谢、促进局部渗出物的吸收、解痉、降低肌紧张，从而发挥消炎、镇痛的作用。

［方法］　采用红外线灯照射后颈部及压痛点处。照射距离为30～60cm，每次照射时间15～30分钟，以皮肤颜色绯红出现红斑而患者感觉舒适为宜。

［疗程］　每日1次，10～20次为1个疗程。

［注意事项］

①防止烫伤，对有皮肤知觉迟钝、瘢痕、植皮区的患者，应密切观察。

②在治疗中若出现头晕、心慌等反应时，应立即停止治疗。

③应避免照射眼部，可用纱布遮盖。

［禁忌证］　对有恶性肿瘤、活动性肺结核、出血倾向、高热患者、重症心血管疾病患者禁用红外线治疗。

17.超声治疗　超声可使周围神经的兴奋性降低，传导速度减慢，产生镇静止痛的作用。

［方法］　0.5～1.5W/cm2，照射3～15分钟。

［疗程］　每日1次或隔日1次，10～15次为1个疗程。

［禁忌证］　对患有肿瘤、高热、出血倾向、孕妇、心力衰竭和佩戴有心脏起搏器的患者禁用。

18.针罐

［取穴］　阿是穴，肩前，肩井，定喘，大杼，曲池，阳陵泉。

［方法］　每次取3～5穴，常规消毒后，医者将毫针刺入，行针得气，然后根据穴位选取适合的玻璃罐，用闪火法迅速将罐拔在针处，留针5～10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

19.刺络拔罐

［取穴］　压痛点或阳性结节，定喘，曲池，养老，肩前，大杼。

［方法］　穴位常规消毒后，压痛点或阳性结节用三棱针点刺3～5下，然后迅速将玻璃罐拔上；其余腧穴用28号0.5寸毫针刺入后，将针向四周刺几下，然后出针，将玻璃罐拔上，留罐15分钟。隔日1次，6次为1个疗程。

20.中药内治法

（1）风寒湿淫型

治则：散风散寒，除湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活9g，独活9g，藁本6g，防风6g，甘草6g，川芎6g，蔓荆子3g。

若寒较重者，可加川乌6g，桂枝9g，以散寒通络止痛；若湿邪偏重者，麻木不仁，身重如裹者去防风、蔓荆子，加桑寄生12g，秦艽9g。

（2）脾肾虚弱型

治则：温补脾肾，生肌壮骨。

方药：四神丸合当归四逆汤加减。

肉豆蔻6g，补骨脂12g，吴茱萸6g，当归12g，桂枝9g，细辛3g，通草9g，甘草3g。

若久治不愈，反复发作者可加地龙12g，全蝎9g，以加强通络之功。

（3）肝郁气滞型

治则：疏肝理气，活血通络。

方药：柴胡疏肝散加减。

陈皮12g，柴胡12g，川芎9g，香附9g，枳壳9g，白芍9g，甘草3g。

情志不畅者加郁金、桔梗、栀子各9g；久病不愈者加当归、桂枝各9g，鸡血藤20g；全身关节疼痛者，亦可与身痛逐瘀汤化裁。

21.中药外治法　中药外治法是治疗本病的辅助治法。应根据情况适当应用。因为本病急性发作期，有可能遇热或寒冷而疼痛，所以外敷、熨法应严格掌握适应证，否则有可能加重病情。

（1）贴法：若局部有明显压痛点或肿胀者可选用祛风除湿，活血化瘀的膏药外贴。

①风湿止痛膏（中成药）。

②麝香壮骨膏（中成药）。

③万灵膏。

④化坚膏。

（2）搽擦法：病情较轻，疼痛不剧者，也可选用简便的方法，如外擦正红花油（中成药）。

（3）热熨法：此法多用于本病慢性期，反复发作，疼痛一般，颈项疲劳不适者，可用熨药方：荆芥、防风各15g，桂枝、海桐皮、川楝子、桑枝、防己、透骨草各9g，羌活、独活各6g。

用法：上药共为末，装在布袋内扎紧袋口，煎热，烫熨损伤局部，以达到活血舒筋之功效，注意勿使烫伤。

【其他疗法】

1.按摩　患者正坐位，术者站在患者的侧后方，在颈项部施以拿法约3分钟。施术时一手扶住患者的头部，另一手的拇指与其余4指对合呈钳形，施以夹力，在颈部做广泛且深透的拿法，拿时自上而下，放松颈部肌肉。在做拿法时，前臂放松，手掌空虚，捏拿的方向要与肌腹垂直，动作要连贯，用力由轻到重，不可突然用力，应以掌指关节运动为主捏拿肌腹，指间关节不动。

术者站在患者的侧后方，以一手固定患者前额，另一手的拇指螺纹面弹拨颈部痛点及痛性结节，约3分钟。弹拨法施术时以拇指螺纹面按于施治部位上，以上肢带动拇指，垂直于肌腱、肌腹、条索往返用力推动，先按后拨，掌指关节及指间关节不动，拇指应做对掌运动，随后反复弹拨颈项后、枕部肌肉数分钟，以缓解肌肉痉挛，促进局部血液循环，减轻疼痛。

2.神经阻滞法

（1）放置电极：将一电极放置于局部最明显的痛点处；另一电极放置于天柱穴或合谷穴。

（2）方法：可采用D-D疏密波，疏波（2Hz）或密波（在15～100Hz选用）交替输出，每种波形持续3秒，每个周期为6秒。接通电源后并逐渐增强电流，以患者能忍受为度。

（3）疗程：每日或隔日1次，每次30分钟，15次为1个疗程。

（4）疗效：HANS方法可明显缓解肌肉的痉挛，患者可顿感症状减轻，局部轻松，僵硬感消失。

（5）禁忌证

①佩戴心脏起搏器者。

②心脏病患者、心功能不全者慎用或禁用。

③颈前区及颈两侧不宜放置电极。

④对电极有皮肤红肿等过敏反应者。

⑤孕妇及不合作者。

3.经皮电热神经刺激疗法　经皮电热神经刺激疗法（TEHNS）是在TENS、SSP的基础上优选刺激参数（脉冲波、电压、电流、输出周波）并同时具有热能输出功能的一种换代新型经皮神经刺激仪。1994年由李仲康等研制并用于临床治疗各种疼痛（和某些非疼痛疾病）收到良好的效果，尤其对软组织痛症疗效显著。肌筋膜疼痛综合征是绝对的适应证。

操作方法：将电极板置于疼痛局部、相关穴位或支配病灶的神经支（干、节），调节电流量至患者能耐受为宜，热量38～42℃可调。每次20分钟，10次为1个疗程。

4.生物全息疗法

［取穴］　颈椎。

［方法］　强按第2掌骨侧全息穴的颈椎穴，同时让患者活动头部。

5.牵伸与喷雾　在缓慢牵引下，可选用“好得快”气雾剂治疗，喷雾方向顺肌纤维方向，角度与皮肤呈30°，连续移动数次，继之按摩皮肤、牵拉肌肉使之舒展。此法机制为借助寒冷刺激抑制后角细胞，同时也抑制了激痛点的向心传入行动，从而抑制了传出纤维产生的痉挛作用。第1次喷雾抑制疼痛不明显时，可在皮肤升温后做第2次喷雾。颈肩部喷雾以他人治疗为主，以免不适当地引起局部皮肤损伤。常用于急性损伤后的肌筋膜痛，治疗后应注意重复活动，以巩固疗效。

6.运动锻炼　适当的体育运动对本病的恢复有促进作用，但应注意不宜过度。常用的运动方式，可在参考颈椎运动方式的基础上再做以下活动。

（1）旋动双肩：患者取站立位，两前臂屈起两手放在锁骨下，同时以肩关节为轴心向前旋动两上肢，然后再向后旋动上肢。

（2）伸展上肢：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，一手叉侧腰为支撑点，上身向叉腰的一侧弯曲，同时另一上肢上举向同一方向摆动，然后再按同样的方式向另一侧摆动。

（3）交叉撑肩：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，两手交替摸向对侧肩峰部。

（4）双手举鼎：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，两手上举，向后仰，然后向前弯腰，两手尽量触足。

（5）扩展双臂：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，双前臂屈起，或水平位置于胸前，然后两上肢先屈曲向外扩展，再伸展开向外扩展。

7.泉浴疗法　有条件时可以进行矿泉浴。矿泉浴可以温通经络，活血化瘀，舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，是康复治疗的很好的手段。

温泉浴应注意以下几点。

（1）水温：应在37～42℃为最好。若超过42℃水温，体力消耗大，心脏负担加重，尤其是有心脑血管疾病的患者要慎用。

（2）沐浴方法：可以采用全身浴。一般沐浴15～20分钟，少则疗效不佳，长则消耗较大，容易疲倦。

（3）疗程：20～30次为1个疗程。每天1次，6天后休息1次，2次疗程中间应有1～2周的间隔。

（4）注意事项：一是防止发生意外，身体虚弱者、老年人、高血压或低血压者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑血管意外等。因此沐浴时间不宜过长，水温不宜过高。二是沐浴后注意避风受凉。

【评介】　颈椎病时常有上后锯肌症状，故应与之鉴别。

针刀操作，推摆体位时，要使肩胛骨放平，而不要使肩胛骨抬起，如肩胛骨抬起，则加深了进刀的深度和难度。扪清肋骨面并压住不放，对准肋骨面试探式进刀，以防不测。进刀时不可刺入肋间，以防刺伤肋间神经、血管、胸膜，造成不良后果。

推拿疗法用其特有的手法松解粘连，理顺肌纤维走向，达到舒筋活络，温通经脉的作用，是本病的首选疗法之一。

中药内治法可以全面改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑功能的失调。其与推拿的共同组合，可以弥补推拿在全面纠正人体功能方面的不足。在温补脾肾，祛除外邪，疏肝理气，活血化瘀等方面进行辨证施治皆有着积极的治疗意义。

针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独特的功效。与推拿疗法组合对症状的缓解或消除，有较好的效果。颈项部存在不适或疼痛，炎症疼痛明显，可以使用中药离子导入疗法，通过直流电和中药离子的作用消除软组织炎症，缓解痉挛，改善病变局部的血供和营养，达到疏通气血，活血止痛的作用。

中药外治法，在症状较轻缓解期时，可以使用敷贴、搽擦等外治法，在症状较重发作期时，可以使用熏洗、热敷等方法。