肾泻案（五更泻）

武某，男，62岁，河北省临城县位庄人。1969年8月28日诊。

主诉：患泄泻年余，日六七行，月余之后又添五更泄泻一二次，中西药品服之屡矣，效果不显著。1969年8月28日专程到本院就诊。患者面色不华，形体消瘦，神疲纳少，四末不温，尻膂部感凉，下肢微现轻度浮肿，怕冷喜温，脉象沉弱无力，舌质淡润而苔白，小便清长，大便稀薄、无下坠感，尤以黎明必泻一二次。

依据脉症，证属脾病及肾，命火不足，不能温养下元。

治拟温肾益脾，固肠止泻。以四神丸加四君子汤增损为法。

处方：肉豆蔻10克，补骨脂6克，吴茱萸6克，五味子10克，正台党参30克，土炒白术30克，茯苓30克，益智10克，川椒10克，附子10克（另先煎）。水煎服。2剂。

二诊（8月31日）：本方服后泄泻已轻，黎明仅泻1次，但便已成条，脉象已有起色。宗前方略为调整。

处方：肉豆蔻10克，补骨脂6克，吴茱萸6克，正台党参30克，土炒白术30克，茯苓30克，罂粟壳10克，川椒10克，木香6克，大枣6枚。水煎服。4剂。

三诊（9月5日）：诸症均见好转，精神转佳，下肢浮肿已消，饮食倍增。患者要求处以常服药方，返里治疗。宗上方略为增损，改丸剂以善其后。

处方：肉豆蔻10克，补骨脂12克，吴茱萸10克，五味子12克，大力参10克，土炒白术30克，茯苓30克，罂粟壳15克，川椒10克，益智10克，赤石脂15克。

共为细末，枣肉为丸，如梧桐子大，每服6～10丸，每日2次或3次。

于1970年2月8日，患者来函谓：“服丸药2料后泄泻全止，现已身体健康，经常参加劳动，并致以感谢。”

按：关于治疗泄泻补脾补肾的问题，有两种说法。许叔微主张“补脾不若补肾”，李杲主张“补肾不若补脾”，两家意见不一。究竟孰是孰非，这个问题，就是关键所在。只要弄清了脾肾二脏在机体中的生理相互关系，则会迎刃而解。

肾为先天之本，水火之脏。水指肾阴；火指肾阳，即命门之火。脾阳之功用全赖肾阳命门之火的温养，腐熟水谷，才能显示其消化磨谷、运化输布等功能。所以说脾以阳为用。阳虚则运化无权，症状则现食入不化、胀满腹泻或水湿积聚、小便不通形成水肿等。在这种情况下，要抓住问题的根本，就是要补肾为主。因为脾阳是靠肾阳来温养，这就是许叔微所谓“补脾不若补肾”的理论根据。脾为后天之本，仓廪之官，主消化吸收输布精气，输送营养。假使脾胃虚衰，营养来源不能相继，肾阴、肾阳得不到物质的供应，那么肾阴、肾阳的作用无疑的就要逐渐衰减。所以，重视脾胃的著名医家李杲先生主张“补肾不若补脾”，也就是脾胃为后天之本的理论依据。关于脾肾两脏的辩证关系，近贤秦伯未先生说得很好：“后天生化须赖先天命火的温养；先天真阴真阳的不亏，又需要后天不断的供应。”两者是互相依赖、互相生成，只有这样，才能维持机体的正常健康。如果泄泻日久，缠绵不愈，只知调理脾胃或一味固涩，是未窥泄泻疗法之全豹。必须进一步从脾肾两脏着手，或单从肾脏着手，才能收到一定的效果。我们治疗泄泻，必须找到发病的主脏，就是找主要矛盾的所在。主要矛盾解决了，次要矛盾也就迎刃而解。

根据笔者的经验，五更泻（肾泻）必须从峻补命火为主，效果才著；如只从健脾利湿着手，收效则差。回忆1933年余治我村患者靳某，男，43岁，患五更泻月余，邀余诊治。当时我初出茅庐，缺乏经验，处以参苓白术散，效果不佳。自以为病重药轻，加重药量，仍不见效。此时，我将其脉症、治法向祖父述之。祖父谕余曰：“《素问》曾云：‘治病必求于本。’此病病源在肾之命火匮乏，不是脾之虚弱所导致，非健脾渗湿所能愈。从脾议治，但必须从治肾为主、治脾为次，必须分清主次，找出原因，才不致犯孟浪之弊。不然那简直是舍本逐末，缘木求鱼，焉能取得效果？”说罢，提笔示我一方，即四神丸加川椒、附子、赤石脂。并又讲述了处方的意义。次日，我即照祖父所示之方开之，讵料遵方连服3剂，病竟霍然。通过这次教领，不但激发了我学习的信心，而且在我脑海中形成了极为深刻的印象，所以我记忆犹新。