一、病例简介
据《中国医学大辞典》记载，龙胆泻肝汤计有4方：①李杲方；②《沈氏尊生书》方；③《医宗金鉴》方；④《证治准绳》方。我们在临床上习用的是李杲方，其药味组成为龙胆、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、甘草。本方是泻肝胆湿热的主要方剂。方中龙胆大苦大寒，为泻肝胆之火的主药，故方名特标而示之；黄芩、栀子苦寒直折，清肺与三焦之热，并协助龙胆清肝胆湿热，为辅；木通、泽泻、车前子清利湿热，引湿热从前阴而出；盖火盛必劫阴，故用当归、生地黄滋阴养肝，以泻肝之剂，佐补肝之药，使邪去而不伤正，实有标本兼顾之妙，寓有战胜抚绥之意；柴胡疏肝脾之气；甘草缓肝之急，又有和解诸药之功。诸药共熔一炉，从而收到泻肝胆、利湿热、养阴血的功效。
本方实为泻肝胆实火、清三焦湿热的一个有效方剂。近来医家在本方的基础上进行化裁，扩大了它的治疗范围，如用于甲状腺功能亢进、高血压、急性肝炎等病，效果也非常满意，这也体现了中医学“异病同治”的特点。但本文所写仅仅是妇科病证方面的点滴体会，当然不能一概其全。
1．经前两耳灼热发痒案
赵某，女，29岁，已婚。1980年5月2日诊。
患者每逢月经来潮前四五日则感两耳灼热、发痒，甚则流黄水，并伴有口苦咽干。因屡治不效而来就诊。脉象弦滑有力，舌质红，苔黄腻。
实系肝胆湿热循经上扰清窍。
拟清泻肝胆湿热，佐以解毒疏肝理气为法。
处方：龙胆10克，生地黄12克，当归15克，柴胡6克，黄芩10克，黄柏10克，木通10克，金银花30克，香附15克，怀牛膝10克，桔梗8克，甘草6克，赤芍10克。水煎服。2剂。
二诊（5月4日）：两耳灼热发痒略有好转。原方续服3剂，诸症悉愈，月经已来潮，嘱其停药。
三诊（5月7日）：第二次经前四五日来诊云：诸症未曾复发。诊得舌质正常，脉稍弦。为杜其复发，嘱宗上方继服4剂。
第三次月经过后，患者特来告知，病已痊愈。
2．经前目红肿多眵耳聋案
张某，女，21岁，已婚。1967年3月6日诊。
主诉：每逢月经来潮前五六日即现两目红肿，多眵，视物模糊，两耳微聋，月经过后渐轻而自愈。如此已半年之久。询其经带情况，月信尚准，但小腹有胀痛感，经色黯紫，经过带来，色黄，质黏稠，有腥臭味。脉象弦数有力，舌质红，苔黄腻。四诊合参，证属肝胆湿热循经上扰。
治拟清泻肝胆湿热，佐以通经活血。
处方：龙肝10克，栀子10克，柴胡6克，生地黄12克，黄芩10克，黄柏10克，当归15克，怀牛膝12克，桔梗8克。水煎服。
服4剂后两目经肿大减，目眵、耳聋亦轻。嘱其再服2剂。
药后诸症若失，月经来潮，但经量略多。前方去怀牛膝，加女贞子。
墨旱莲以益肝肾。服3剂而愈。
于6月1日患者因感冒而来诊。询其前病情况，谓月经已来2次，均未见目红肿，多眵及耳聋等征象。
按：上述两例均系素日肝胆蕴有湿热之邪。肝开窍于目，故两目红肿生眵；少阳红脉入耳中，湿热循经上扰，故见两耳灼热发痒及耳聋等症。前者加清热解毒之金银花、黄柏等药清热除湿；再伍疏肝理气之香附，以增柴胡等品升散除湿之力。两例均用怀牛膝、桔梗，是取牛膝引血下行之功，桔梗载药上行之效，二者一升一降，气机升降自如，三焦水道通行则湿热得除。牛膝引血下行，与活血的赤芍相伍，以疏通经脉，通导湿热；桔梗载药上行，能驱上扰之邪。如此上下兼顾，所以药后取得相应的效果。
3．白带增多阴肿阴痒案
徐某，女，30岁，已婚。1980年6月7日诊。
主诉：白带增多月余，其色黄，质稠黏，伴有腥臭味，近日来外阴部红肿灼热，小便短涩，阴道瘙痒，再加上白带的刺激，痛痒更著，步履维艰，并现口苦咽干等症。在当地曾服药数剂（药味不详）未显效，始来就诊。诊得脉象弦而有力，舌红，苔黄腻。
证属肝经郁热，湿热下注。
拟清泻肝胆湿热，佐以解毒杀虫止痒为法。
处方：龙胆6克，柴胡8克，黄芩10克，黄柏10克，土茯苓30克，败酱草30克，当归15克，生地黄12克，木通10克，车前子10克，甘草6克，怀牛膝10克，白鲜皮15克。水煎服，每日1剂。
外用方：蛇床子30克，苦参30克，龙胆20克，黄柏20克，白矾15克。上药以纱布包裹，水煎，先熏后洗，每日2次或3次。
通过内外兼治，诸症若失。为巩固疗效，内服方小其制善后，嘱停用外洗药。
本例内服药8剂，外洗药4剂而愈。
按：本证系肝胆湿热所致。盖足厥阴之脉沿股内侧，入阴毛中，环绕阴器。今湿热循经下注，故见白带增多，小便淋涩，阴肿阴痒等症；胆火上炎则口苦咽干。方选龙胆泻肝汤加解毒杀虫止痒之败酱草、黄柏、土茯苓、白鲜皮等，以增强清热除湿之力；并伍牛膝借其下行之性，以导湿热外出。经内外合治，而获满意效果。
二、体 会
综上3个病例局部和全身症状不难看出，耳、目、前阴、女子胞与肝胆之间在经络循行上存在着密切的联系，其发病机制不外肝胆湿热循经上扰、下注所致。女子以血为用，肝藏血，血海失常，可影响到肝脏，故有“肝为女子之先天”之说。肝脏有病又可通过经络循行，反映到体表组织和相应器官。由于它们之间在生理病理上的内在联系和影响，就决定了在诊治疾病时，可以通过外在变化了解体内脏腑病变，从而作出正确诊断。如《灵枢·经脉篇》：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”。马莳（元台）、李梴也谆谆告诫我们：“不识十二经络，开口动手便错”“医者不明经络，犹人夜行无烛”。由此可见，经络学说是研究人体的生理病理变化，以及与脏腑相互关系的学说，它是中医理论体系的重要组成部分，是指导临床各科辨证施治的准绳。
（孙平珍 整理）
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