治疗湿热病的经验

湿热病是湿邪与热邪相合而出现的一系列证候群的总称，属于湿热病学的范畴。临床发病率很高，病程缠绵，难以速愈。尤其在南方卑湿之地，夏秋之交，溽暑熏蒸，不论小儿和成人，均易广泛发生。

湿多热少则蒙上流下，当三焦分治

孙老认为，湿邪为病，其临床特点一是“重浊”。重的方面，如头重、身重、四肢沉重、腰重、背重等；浊的方面，如小便浑浊，大便黏臭，湿疹、疮疡流水，小儿口角流涎，即分泌或排出带有浑浊的东西。二是“滞腻”。如舌苔浑腻，发病缓慢，病程较长，停滞不去，难期速效。三是“下流”。因湿与水同类，水湿之性趋下，如小便清长、大便溏泄等。四是“伤阳”。因湿为阴邪，阴盛则伤人阳气，特别是容易损伤脾胃的阳气，出现运化失健，如纳食呆滞、腹胀形寒等。临证时，有的病人诉说自己头上像戴着帽子一样，总觉得昏沉沉的，周身不舒服，像被绳子捆着一样，总没有精神，腰背沉重，懒洋洋的；有的病人则诉说，天气一有变化，总感四肢酸痛，沉重麻木，嘴里没味道，不想吃东西，吃了点东西就觉得腹部发胀，胸中像有什么东西堵着一样，舌苔浑腻。这就是我们中医所说的“湿浊”之病。

湿邪是六淫之一，与燥邪相反。人体在正常情况下，常能保持燥湿平衡，阴阳协调。如果一旦失去这种平衡，就可产生病态。由于人体正气的不足，再加上湿邪的侵犯，自然也就产生“湿病”了。所以，湿病的产生，既可由外感引起，也可因内伤导致。外感引起的称为“外湿”，内伤导致的称为“内湿”。外湿的发病多与气候环境变化有关，如阴雨连绵，居处潮湿、淋雨涉水等，邪由体表肌肤侵入。其临床表现为怕风形寒，头痛身重，四肢关节酸楚、麻木等，通常就是在梅雨季节或潮湿环境下所患的伤寒感冒或风湿痹症，往往兼夹风寒之邪致病。由于风为阳邪，最易化热，一旦化热，出现热象，如发热，面黄，口渴，小便黄赤，大便热臭，关节红肿，舌苔黄腻，舌质红赤，脉象濡数等，那就转化为“湿热”之症了。至于内湿为病，常常是由正气不足，脾胃失和，不能很好地运化饮食中的水湿，致使水湿停聚凝滞而成。其临床表现初起多为口腻、口淡，自觉不爽，不想喝水，胸部发堵，不思饮食，消化不好，腹部作胀，此即一般所谓“湿困脾阳”之症。但往往多从寒化，自然也不排除湿郁化热。如果兼见面白畏寒，恶心呕吐，小便清长，大便溏薄或泄泻清稀，关节痛而不肿，甚至出现水肿，舌苔白腻，舌质淡，脉象沉迟等，那就转化为“寒湿”之症了。因此，内湿和外湿，既可单独出现，也可同时兼见；寒湿和湿热，可以相互影响，相互转化，并不是一成不变的。由于病情复杂，往往造成长期不愈的局面。

湿为阴邪，最易阻遏阳气的舒展，故发病初期热象并不太明显。但是，湿邪自身，久郁也会生热，犹如湿草初堆，并不觉得发热，经过一个氤氲发酵的过程，然后才会霉烂而发热。所以，湿热虽然由湿而生，同样须经一个转化的过程，愈来愈趋明显，形成湿多热少（湿胜于热）、湿热俱盛或热甚湿微（热胜于湿）的“湿热胜复”现象。

在湿多热少的情况下，其主要特点，就是“蒙上流下”。所谓“蒙上”，就是湿浊之邪蒙蔽上焦，如症情表现为憎寒、微热、身重头昏等；所谓“流下”，就是根据湿邪通过三焦水道有一个向下流动的特性，所以湿热为病，也就形成了由上焦逐步向中、下二焦次第相传而进展的病程。因此，在治疗原则上都需化湿清热，但应根据三焦不同的见症而分别论治，才能奏效。

1．上焦湿热　上焦湿热是湿热伤人的初起阶段，邪在卫表，阳气为湿所遏，故多恶寒，同时每有身热不扬，伴以头痛身困湿郁之象。孙老认为，这是上焦湿热的重要标志，与寒邪在表之证截然不同。因胃为水谷之海，脾为湿土之脏，故湿热之邪最易侵犯脾胃，初起即使邪尚在表，亦每多兼有胸脘痞闷、舌苔白腻、渴不欲饮等里湿证候，尤其四肢为太阴之表，肌肉、胸中为阳明之表，故胸痞为湿热必有之症，四肢倦怠，肌肉烦痛，亦必兼见。

章虚谷云：“外邪伤人，必随人身之气而变……今以暑湿所合之邪，故人身阳气旺则随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴也。”因此，上焦湿热伤表，有的则表现恶寒无汗，身重头痛胸痞，湿遏卫阳，性近于寒，在治疗方面，须重芳香辛散。芳香可以燥湿，辛散可以透表，庶几湿热之邪当自外解。但只宜微表，不可过汗，以免耗伤阳气。最常用的方剂，当推藿香正气散。方中藿香、紫苏叶、白芷都是芳香燥湿之品，有微发汗、解除恶寒头痛的作用；茯苓、白术、厚朴、半夏、大腹皮功能燥湿利湿，可疗身重胸痞，桔梗开提肺气，而使表湿之邪外出于皮毛。全方共奏表通里和、散邪化湿之功。

如果湿郁则饮内留而不引饮，热蒸则液不升而口渴，临床表现以发热比较明显，汗出胸痞，兼见恶寒、身重、关节疼痛等症。治疗方面，又应利湿泄热，宗“湿宜淡渗，不宜专用燥药”之旨，让湿邪淡渗下走，以免郁热上蒸，可选用黄芩薏苡仁滑石汤加减，谨避苦燥散湿之剂，而免耗津，变证蜂起。用药如滑石、清水豆卷、茯苓皮、苍术、藿香、白通草、桔梗、鲜荷叶等，淡渗利湿而清热。

此外，对湿热之邪入侵于肺，肃降失司而上逆所致的小儿咳嗽喘促不宁，日轻暮重，胸脘痞塞，口渴而不欲饮之症，又常用葶苈子、炙枇杷叶泻肺降逆，六一散、车前子清热利湿，往往会收到良好的效果。

2．中焦湿热　湿热病人中焦，往往热盛阳明则恶热汗出，湿蔽清阳则胸痞昏重，湿邪内盛则舌苔白腻，湿热交蒸则苔黄舌红，是湿热病进入中期的表现，也是整个湿热病变过程中的重点。上焦湿热，为时短暂，很快即转入中焦，由表入里。这时临床特征，一是热象开始明显起来，早晨发热轻，下午发热重，恶寒现象相对减轻，即为湿热之邪已经入里，由卫到气的标志；二是由于脾为湿困，运化失职，故胃肠症状特别明显，消化功能受损亦较严重，如不饥纳少，肠鸣便溏，胸痞腹胀更甚，肌肉四肢为脾所主，故此时身重肢困比上焦湿热阶段也更明显；三是病程很长，病势缠绵，变化小，传变慢，其证数周数月很少变化，此即叶桂所说“在一经不移”，而俞根初更细致地描述为“初起头痛身热恶寒无汗，体痛肢懈，脘闷恶心，口渴或不渴，午后较重，胃不欲食，大便或秘或溏，色如红酱，溺黄浊而热，继则状如疟疾，但寒热模糊，不甚分明，或皮肤隐隐见疹，或红或白，甚或但热不寒，热甚于夜，夜多谵语，辗转反侧，烦躁无奈，或呕或呃，天明得汗，身热虽退，而胸腹之热不除，日日如是。速则三四候即解，缓则五七候始除”；四是病情表现复杂，既可寒多热少，也可壮热憎寒或寒热模糊。但是邪气终究不是从阳化热，就是从阴化寒，或者深入脏腑，而使病情发展加重，出现变局。

中焦湿热由于病情复杂，治疗未得要领，往往缠绵难愈，如能及时正确治疗，亦常迅速霍然告愈。治疗原则只有一个，那就是化湿。因为中焦湿热各种症情出现的因素，皆由湿邪所致，故化湿也就成为治疗的中心。常用方剂如蒿芩清胆汤或达原饮加减。因为蒿芩清胆汤中的陈皮、半夏、茯苓，达原饮中的草果、厚朴等均为化湿之品。亦常在此类方中加入藿香、苍术、佩兰等，也是出于这一目的。

此外，痰湿同源，故一般湿热之证，大多兼痰。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，中焦湿热蕴蒸成湿，可以上蒸于肺，出现咳嗽痰多，咳吐不爽，宜用三仁汤加减，杏仁、生薏苡仁清肺止咳，半夏化痰，滑石、通草利湿，白豆蔻、厚朴芳香化浊。也有痰核结于颈腋不消者，可加用紫金锭以消散。甚至出现湿痰蒙蔽清窍，耳聋不聪，表情淡漠，反应迟钝，或者处于半明半昧状态者，则用菖蒲郁金汤加减，以石菖蒲、广郁金、瓜蒌、浙贝母、戈制半夏等除痰开窍。

3．下焦湿热《黄帝内经》云：“三焦者决渎之官，水道出焉。”故上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，为水湿的通路。湿热病既是由湿所生，就不能不与它的通道发生密切的关系，因而湿热病变也就形成了上、中、下三焦相传的病程。一般说来，湿热病的重点是在中焦。由于部分中焦湿热证候，长期缠绵不解，既不燥化，也不寒化，根据水湿可以“下流”的特性，最终仍以湿热的面目而传入下焦，这就叫做下焦湿热。所以，下焦湿热是湿热为病的末期，已不是湿热病的重点。但是下焦湿热的生成，并不全都由中焦传变而来，也有初起即流入下焦者，如水肿病、泄泻、痢疾等。

下焦湿热的主要问题，表现在大、小二便为湿热所滞留，造成二便不通或通而不畅。由于湿热滞留，不能向外排出，故而全身湿热症状也不易消退，腹胀、胸闷、头昏等症也难消除。其治疗方法，重在利湿。膀胱气化不利，小便不通者，用五苓散。方中猪苓、茯苓、泽泻通调水道，泻湿利水；白术燥湿利水；肉桂以助膀胱气化功能，用之多能收效。如果小便淋漓不利，溺管闭塞，多用寒通汤加减。方中知母、黄柏清下焦湿热，利下窍通淋；滑石、芍药利水渗湿和血止痛。全方共奏清化湿热、利水通淋之功。传导失司，大便不通者，则常用牵牛子末、茯苓、制大黄导浊行滞，把肠内滞留的湿浊排掉。如果大便利下不畅，里急后重，腹部胀痛痞满者，则用木香槟榔丸燥湿清热，疏通肠胃，往往效如桴鼓。湿流下焦，大便泄，溲少者，此即所谓“湿胜则濡泄”，常用滑石、茯苓、猪苓、泽泻、萆薢、通草等淡渗利湿之品，以复分清泌浊之职，湿净则便泻自当告愈。

湿热俱盛则下闭上壅，当开泄清热

薛雪（生白）云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”因此，湿热病变与时令气候和饮食不节等因素有关。长夏初秋，暑湿交蒸，故多湿热为病。饮食不节影响脾胃功能，易致湿邪内生，如再感湿热，则内外合邪，往往出现湿热俱盛之候。

湿盛的重心在脾，其症身热稽留，汗出不退，渴不引饮或喜热饮，胸闷泛恶，四肢倦怠，身重头蒙，神情呆钝，小便浑浊，大便溏泄，脉象濡缓，舌苔白腻等。热盛的重心在胃，其症身热增高，口苦作渴但不欲多饮，胸痞干呕，心烦溲赤，便秘或溏而不爽，舌苔黄腻甚或干燥，舌边尖红，脉象濡数等。湿热俱盛则下闭上壅。所谓“下闭”，乃湿热之邪与肠腑积滞相结，传导失司，故便秘或热结旁流，腑气壅塞，则腹满胀痛，拒按，湿热蒸腾则发热，日晡尤甚，舌苔黄腻而干。所谓“上壅”，乃湿热蒸腾，正邪剧争，而火性炎上，故高热恶热，渴饮气粗，呼吸因之增大加快，上扰神明，则可见烦躁昏蒙等症，形成一派表里上下充斥肆逆，三焦俱困之象，最易产生耳聋、干呕、发痉、发厥，而成危殆变局。

下闭上壅是湿热病情在整个发展过程中邪气处于极盛的时期，应予足够重视。但须抓住它的要领，治疗原则只有一个，那就是开泄清热。这时热象比较明显，故必须清泄，以祛除邪热。孙老认为：“毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起，湿毒不去则热不除，而变证必生。”基于这一指导思想，偏于上壅者则重用生石膏。因生石膏为治阳明气分高热之主药，“湿热郁蒸阻遏清阳，非石膏不足以制其焰，毒火煎熬；上扰神明非冰水不足以制其燥”，故常用冰水煎煮汤剂。偏于下闭者则应用大黄以攻下逐邪，“毒势深重，火焰沸腾，若不扫尽狂氛，则难存阴液”。在常用方剂中，轻症者选用甘露消毒丹加减，以清热解毒燥湿。方中黄芩清热燥湿；连翘清热解毒；藿香、白豆蔻芳香化湿；滑石利湿泄热；晚蚕沙、丝瓜络宣气通络；石菖蒲泄浊开闭，以宁心安神。一旦湿热清除，气畅络和，则发热可退，下闭上壅解除，而诸症自愈。热甚者，可加用生石膏，增强清热作用；咳嗽未除者，可加杏仁以宣肺止咳；兼呕吐者，加半夏以和胃降逆；热结旁流者，加瓜蒌、黄连以燥湿清热；小儿抽搐惊叫者，加钩藤、地龙以息风定惊。重症者则用凉膈散以清热解毒泻火，宗“阳明之邪，仍假阳明为出路”之旨。方中连翘、黄芩、竹叶、薄荷辛凉苦寒药散发火邪于外，大黄、芒硝、甘草开泄热结于内，用栀子清泄三焦热邪，这样表里湿热之邪得解，下闭上壅也就可以自除。

热多湿微则耗气伤阴，当撤热保津

湿热之邪侵入人体后，其病变发展规律，一般说来，不外由表入里，由卫入气，入营入血的传变过程。初起因邪从外受，困遏卫表，虽可见卫分证候，但一般为时短暂，且多伴有湿阻中焦的气分证候。所以，湿热为病，开始以卫气同病者居多。继则外邪完全内传入里，表证解除，气分湿热郁蒸，留连不解，阻遏气机，往往波及三焦脏腑，常可产生多种不同病机变化。如湿热蒸酿肌表，则可外发白；湿热熏蒸肝胆，则可发生黄疸；湿热酿痰上蒙清窍，可致神志昏蒙，时清时昧；湿热下迫三焦气化不行，则可引起小便短赤不利；湿热夹滞交结肠道，可见便溏不爽或秘结不行；湿热蕴蒸过久，势必化燥化火，热盛津伤，甚则热迫营血，内闭心包，引动肝风。

章虚谷云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”又云：“人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴。”因此，湿热病变，又常因人体素质的差异而有所不同。素体中阳不足者，则邪从湿化，变为寒湿之证。如成寒湿，则已脱离湿热病变的范畴，这里不再赘述。惟有素体中阳偏旺之人，邪从热化，转为热重于湿，表现热多湿微之象。

一旦湿有化热之机，而邪无外出之路，症见壮热有汗不解，心烦口干欲饮，胸痞泛恶，甚则热盛神昏，谵语妄言，绝非邪入心营，实乃胃热亢盛，势必耗气伤阴。斯时治疗，救液则助湿，燥湿则劫阴，宜用白虎汤清撤阳明胃热，稍加苍术以燥太阴之湿，使湿与邪热各有出路，常收撤热除烦、保阴生津之功。切不可辛散发汗，更损阴气。亦不可攻下，损伤阳气。早用滋阴，常有腻滞不解，病情转重之弊。如果呕恶不止，胃气上逆，又常用川黄连苦寒降逆以清湿热，稍加紫苏叶，性味芳香，通降顺气，两味煎汤，呷下即止。病人热退神清呕止，但多遗有余热伤津或脾运未复等症，经过适当调理，自可逐渐恢复。

如果湿热化燥，阴液亏耗，昏矇或发笑，为邪入心包之症。发痉则肝风已动，症情危殆。因此，“温热病变与湿热病变，从辨证论治的角度来看，亦仅在卫分与气分阶段有所不同。如湿热化燥，在营在血都可见到，与温热也就没有区分，则按温热入营入血的原则治之”。