运用生姜泻心汤

孙老对治痞“五泻心汤”中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤的运用，尤能得心应手。他认为，4方具有兼顾虚实、平调寒热、理顺升降的特点，功擅中焦疾病。小儿脾胃病居多，病理特点为“易寒易热，易虚易实”，似此4方，如能辨证选用，随机化裁，常可收桴鼓之效。

生姜泻心汤——重在辛通，开胃止呕

例：钱幼，男。乳食伤于脾胃，运纳失常，以致脘腹饱胀，神情欠安。昨夜忽温温发热，无汗，烦躁不寐，频频干呕，口干欲饮，饮入即吐，舌红苔黄厚，指纹淡暗不明。证属乳滞结于中焦，升降之机逆乱。治以辛开苦降，消食化滞。

处方：川黄连3克（浸水），炒干姜1．5克，制半夏4．5克，炒黄芩4．5克，焦山楂6克，炒麦芽6克，生姜2片，大枣2枚。水煎服。嘱徐徐喂服，呕则暂止，稍停再喂。

二诊：药后干呕已止，饮入不吐，神安欲寐，惟腹胀未减，嗳气频频。上方加整枳实6克，开水磨汁冲服，以开结导滞，降逆和胃。

三诊：药后得溏便1次，腹胀已消，身有润汗，热退，舌润苔退，神情如常。予参苓白术丸45克，每服4．5克，每日2次，开水化服。并嘱慎风寒，节乳食，将息脾胃可矣。

【按】生姜泻心汤本治水与热结之痞证，功能和胃消痞，宣散水气。小儿乳食伤于脾胃，脾气失运而胀，胃气上逆则呕，加之乳食遏而不化，蕴蒸发热，其病机与痞证类同，故取生姜泻心汤中黄芩、黄连苦寒之性，降胃泄热。炒干姜、生姜辛热之性，升脾散结。生姜功能降逆止呕，明·李中梓高度评价生姜“开胃有奇功，止呕为圣剂”（《医宗必读·本草征要》），验之临床，并非过誉。生姜、半夏合用，其散结降逆之效尤著。因系中焦积滞，不宜多补，故去人参、甘草，留大枣配生姜调和营卫。加山楂、麦芽消食化滞。二诊加磨枳实消积助运。三诊在积滞已下之后，则专主健补脾胃。前后接应，共奏清中、安中、补中之效。是方苦辛合用，重在辛开，消中有补，以消为主，是顺乎脾胃之性、合乎小儿病理特点之治也。

孙老一生善用生姜。婴儿吐乳，常取生姜2片贴敷内关（双），颇见效验。成年人胃寒，脘痞纳呆，苔白厚者，捣姜取汁（约15毫升，加糖少许）顿服，可立收宽胸快膈之效。

半夏泻心汤——苦辛平等，散结除痰

例：张幼，男。午后当风盥浴，入夜忽惊寤不安，抚之儿病热矣。翌日来诊，微恶寒，热未退，无汗，闷咳气粗，呕恶黏痰，腹胀，随溺排出黄色黏便少许，其味酸臭，苔色淡黄腻，脉滑数。患儿体素丰，本有痰湿，加之风邪在表，食停于胃，此外感痰食互结之证也。风为阳邪，湿为阴邪，两者皆易热变。权衡表里，其治应表一里二，未可为“先表后里”之序所囿也。

处方：淡豆豉6克，桔梗3克，制半夏6克，炒黄芩4．5克，川黄连1．5克，炒干姜2．4克，茯苓6克，炒神曲6克，生甘草1．5克，香葱3支。

二诊：药后汗出热退，呕止，续得溏便3次，腹胀全消，惟咳嗽转剧，伴有痰声。病本在脾，其标在肺，治当健脾化湿，佐以肃肺祛痰。

处方：茯苓6克，炒白术6克，焦薏苡仁6克，炒白扁豆6克，制半夏6克，炒枯黄芩6克，橘红3克，莱菔子3克，水炙甘草2．4克，大枣3枚。3剂。

尽剂后咳、痰均已，嘱常食八珍糕（见《治疗小儿脾胃病的经验》），旺土胜湿，以杜生痰之源。

【按】张仲景设半夏泻心汤治寒热交结之痞，其中干姜、半夏用量与黄芩、黄连用量相比，约为32，应视为“苦辛平等”（王旭高语）之剂。孙老运用半夏泻心汤，取半夏燥湿消痰，配干姜散结宽中，佐黄芩、黄连泄热除痞，苦辛并用，寒热平调，以适应脾胃之性。中用茯苓健脾利湿，加神曲助运，甘草和中。表有风邪，用葱、豆豉、桔梗轻清宣上，使邪从汗解，不致传里化热。二诊表已解、里渐和，一则健脾利湿，二则肃肺化痰，并寓平调寒热、理顺升降于方药之中，可谓善摩古意而不拘泥于古方者也。三诊以八珍糕健补脾胃，巩固后天之本。他认为，半夏为治脾湿证之主药，凡脾虚生湿为饮、成痰者，皆可用半夏燥之，盖“湿去则土燥，痰涎不生”（《本草从新》）。因此，对小儿水肿、泄泻、咳嗽痰多者，恒喜用之。

甘草泻心汤——偏于甘补，和中消疳

例：吴幼，女。于夏季先痢后泻，困扰达1个月之久，恙后又失于调理，脾气受伤，生化无权，以致形瘦神疲，面色不荣，腹胀，喜俯卧。近来午后潮热，纳谷锐减，口干多饮，大便稀黄，每日3次或4次，其气酸腐，溲白。舌红，舌根部见黄厚苔1块。指纹青紫，显露于风、气关之间。此属疳病，“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”（《小儿药证直诀·诸疳》）。法当苦泄辛润，调和脾胃，使中焦气和，则疳病可消矣。

处方：太子参9克，茯苓9克，生白术9克，水炙甘草4．5克，胡黄连4．5克，黄芩6克，制半夏4．5克，煨葛根9克，炙干蟾皮3克，生山楂9克，大枣3枚。3剂。

二诊：药进3剂，潮热不甚，腹胀稍软，便利稀黄亦减。上方继服3剂。

三诊：3日来午后潮热虽解，但五心扪之觉热，舌干稍润，饮入无多，便薄转厚，纳增，腹微胀。守方作一二进退。去葛根、蟾皮，加银柴胡6克，鲜石斛12克（先煎）。3剂。

四诊：连进健脾和胃、清热生津之剂，中土有健运之机，纳渐增，腹平软，大便已实，小便清长，指纹青紫转淡。扶脾胃，益气血，乃治疳之本。欲其体丰质壮，尚非一日之功也。予十味肥儿散（孙谨臣自拟方）缓缓调之。

处方：潞党参30克，茯苓30克，炒白术30克，炙甘草12克，陈皮9克，制半夏15克，当归身15克，煨白芍15克，鸡内金9克，胡黄连9克。共研细末，每服3克，每日2次，姜枣汤调下。2个月后随访，患儿体已渐丰矣。

【按】疳系脾胃病，其特点为“干”，病本属虚，故治疳之法以中和为主，补泻寒热皆不可偏胜。孙老宗张仲景甘草泻心汤治胃虚痞结之义，以太子参、茯苓、白术、甘草、大枣补益脾胃；胡黄连、黄芩、葛根泄热、生津、止泻；半夏与黄芩、黄连为伍，辛苦并用，加山楂消积助运，共奏调脾胃、理升降、和阴阳之功；蟾皮散结消胀，为治疳之要药，《太平圣惠方》金蟾散、《幼科发挥》集圣丸、《婴童百间》五疳良方、《幼幼集成》肥儿丸等均用之。三诊去葛根、蟾皮，加银柴胡、鲜石斛甘寒养阴，清解虚热。四诊以十味肥儿散调理脾胃。中用胡黄连、白芍抑木扶土，清泄疳热。综观四诊所立之方，严谨中寓有活泼，可见张仲景之道，已悟在其中矣。

附子泻心汤——功擅苦降，泄热止泻

例：王幼，男。溽暑之令，暑湿蒸腾，患儿感其气，热利骤作焉。诊见身热无汗，腹胀且痛，啼闹不安，便利稀黄如注，其气热臭，小便短赤，舌红欠津，苔黄腻，指纹青紫。证属湿热泄泻。法当清暑泄热，化湿利水。方选附子泻心汤加味主之。人小症重，防惊陷生变。

处方：明附子3克，生大黄3克，鲜石斛12克（3味均先煎），川黄连2．4克，炒黄芩6克，南沙参9克，通草2．4克，鲜香薷叶15片，鲜金银花20朵。

二诊：身热较平，便次减半，神情稍安，口渴引饮，溲黄，指纹青紫转淡。上方去香薷，加荷叶露1小杯兑服。

三诊：日中五心烦热，午后即靖，微微汗出，大便黄稠，日行二三次。喜进糜粥，但食之不多，舌干转润，苔退大半。湿热之邪已十去七八，继以清暑利湿和中。去附子、黄连、大黄，加茯苓9克，生薏苡仁9克，生甘草3克，鲜白扁豆花（连梗）2束，鲜冬瓜皮4片。2剂。

四诊：上方服后，大便正常，苔退，纳佳。嘱常饮银花露、荷叶露（二露合掺），清暑解热。

【按】本例湿热泻，按证候分析属热偏胜。热之去路，以“泄”为主。故用附子泻心汤中之“三黄”苦寒泄其热；加附子辛热反佐卫其阳，大黄、附子先煎，是缓解其性而令和平；中用沙参、石斛甘寒养阴，此类药配合使用有润燥兼施、阴阳并济之妙，以防热泻伤阴，阴损及阳，导致阴阳离决之变；香薷、金银花皆取鲜品，其清暑解热之效较干品为佳；通草利水清热。病机向愈，又因时、因证制宜，继续清暑解热，调理脾胃。

生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤乃《伤寒论》中治痞之名方，久经临床验证，疗效卓著。由4方衍化之剂，代有发展，已大大超出治痞范围。正如程门雪所谓：“寒可加附子，热可重黄连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴、桂，其为用之广，举一例百，一以贯之，妙矣。”孙老用生姜泻心汤止呕，半夏泻心汤除痰，甘草泻心汤消疳，附子泻心汤止泻，把寒热、补泻、开泄之法有机结合，灵活运用于儿科疾病，取得了较好的疗效。可见《伤寒论》一书，对中医儿科临床指导意义极大。他尝谓：“为儿医者，不可不深究仲景之学，以丰富儿科之学也。”诚哉斯言！笃信不疑。