运用宣白承气汤治疗儿科疾病的经验

宣白承气汤系清·吴瑭《温病条辨》方，由石膏、杏仁、瓜蒌皮、大黄四药组成，用治阳明温病“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者”。其立意在于宣肃肺气，通降腑气，导痰热并走肠间，以恢复肺气的功能。

例1：宣降失常，肃肺通腑。

王某，男，5岁。表证已解2日，但咳嗽缠绵未愈。咳则面红气急，额角青筋暴张，头颈出汗，痰鸣辘辘，甚则呛吐食物或痰涎，便干溲黄，口气热臭，纳呆，舌红，苔中根黄腻，脉滑数。证属痰热壅肺，肃降无权。治以肃肺通腑。

处方：生石膏30克（先煎），瓜蒌仁12克，杏仁泥6克，莱菔子3克，白苏子6克（杵），生甘草3克，生大黄3克（后入），浙贝母6克。1剂。

二诊：药后腑气下行，得溏便2次，咳嗽已疏且较平缓，舌中根黄腻苔已退。病去七八，宜清肺健脾，以善其后。

处方：桑叶络4．5克，杏仁4．5克，瓜蒌皮6克，浙贝母6克，淡竹茹4．5克，南沙参9克，茯苓9克，炙黄精9克，生甘草3克。3剂。

【按】本例表证虽解，但邪热蕴于肺系，痰浊阻于气道，以致肺气由闭转逆而为咳。咳则面红筋暴，呕吐食物或痰涎，可见气逆之甚，必肃肺通腑，泄热祛痰，始能降逆止咳。方用石膏清肺，杏仁、瓜蒌皮肃肺，大黄通腑泻肺，加莱菔子、苏子、浙贝母降气化痰，甘草补脾和中。孙老治小儿咳嗽、气喘痰多者，常喜运用清肺通腑法，所选方药法同而药异。如痰涎壅盛，咳甚气喘，苔黄厚腻者，首选礞石滚痰丸；如咳声重浊，痰稠便燥，舌红苔黄者，多用糖心瓜蒌；如咳逆喘促，痰多便秘，口干，舌苔黄糙者，直须宣白承气汤。

例2：通调失职，泻肺通腑。

李某，男，7岁。患脓疱疮，疮未痊愈，忽全身水肿，尿少，咳嗽气喘，口干不欲饮，脘满不思纳，舌苔黄腻，脉象沉滑。证属湿热内蕴，气机不利。肺失通调。治以泻肺通腑，泄热利水。

处方：生石膏60克（先煎），杏仁9克，瓜蒌皮9克，生大黄4．5克（后入），炙桑白皮9克，炙麻黄3克，茯苓皮9克，广陈皮3克，姜衣1撮。2剂。

二诊：药后二便俱下，肿势大消，苔退迨半，喘平，咳嗽未止。疮毒为致肿之由，肿消后利水药未可尽撤，清疮败毒药必须即投，否则病本不除，肿将再起矣。

处方：瓜蒌皮9克，杏仁9克，熟大黄6克，地肤子9克，连翘6克，苦参6克，甘草节3克，大腹皮9克，姜衣1撮。3剂。

三诊：连进肃肺行水、清疮败毒之剂，疮悉敛，肿尽退，咳已止，二便通调，饮食如常。水邪、疮毒虽解，尚须培土固本，以杜复发。

处方：茯苓9克，炒白术9克，淮山药12克，焦薏苡仁9克，生黄芪9克，广陈皮3克，制半夏6克，熟地黄9克，山茱萸6克，炒泽泻9克。4剂。

【按】肺为水之上源，“通调水道，下输膀胱”。今肺气郁闭，失于通调，而出现水肿、尿少。肺与大肠相表里，方用宣白承气汤宣肺降气，通腑行水，加麻黄、“四皮”以增强宣肺利水之力，使水有出路，不致泛溢于肌肤。水肿因疮毒而起，水邪是标，疮毒为本，标证缓解之后，去石膏、麻黄，减利水药，易生大黄为熟大黄，加地肤子、连翘、苦参清疮败毒。小儿“脾常不足，肾常虚”，善后之方用茯苓、白术、薏苡仁、广陈皮、半夏、黄芪健脾；熟地黄、山茱萸补肾；泽泻利水。此固本之法，不能忽视。三诊中遣方用药均各有侧重，以示标本缓急之治耳。

例3：传导不利，降肺通腑。

周某，男，8个月。乳水不足，自月龄6个月后，即辅以奶糕、奶粉喂养。近月来，大便常秘结不解，虽服蜂蜜、麻油，其便仍燥如羊屎，必努挣而后下。饱食后则呼吸增粗，伴有痰声，舌苔淡黄厚腻，指纹色紫明晰。证属乳、食不调，脾约肺闭，而令大肠传导不利，法当降肺通腑，以利谷道。

处方：杏仁泥6克，瓜蒌仁9克，火麻仁9克，郁李仁9克，生大黄3克（后入）。蜂蜜少许调服。

二诊：药后大便畅行，气粗、痰鸣均已，法当补脾养胃，润肠利便，并嘱改进喂养方法，以免停药后又秘。

处方：南沙参15克，麦冬15克，生白术24克，橘白6克，淮山药24克，桃仁9克，胡桃肉30克，瓜蒌仁15克，郁李仁15克。共研细末，每服6克，每日1次，淡蜜水调服。

【按】手太阴肺经起于中焦，下络大肠，因而肺与大肠经脉有表里络属关系。故在治法上宣降肺气，可以通肠利便；通行腑气，常能祛痰平喘。本例因脾虚不能布津，肠液不足，加之肺受痰阻，失于肃降，以致便秘、痰鸣等症油然而生。一诊用宣白承气汤去石膏，加火麻仁、郁李仁、大黄、蜂蜜肃降肺气，通肠利窍，此治标之法。但病本在脾，故二诊用沙参、麦冬、白术、山药、橘白补脾养胃；桃仁、瓜蒌仁、郁李仁、胡桃肉润肠通便，使脾获健旺，肠得濡润，便燥、便秘不致再作矣。

例4：痧毒内燔，清肺通腑。

陈某，男，3岁。外感时疫之气，初起状如感冒，迅即壮热憎寒，呛咳气粗，面红，唇周发白，周身痧点密布，其色如丹。咽喉肿痛，舌糙欠津，小便短黄，大便秘结，脉洪数。证属丹痧热燔气分，有窜营趋势，太阴、阳明两受其灼。法当清肺通腑，泻火解毒，以杜入营之路。

处方：生石膏60克（先煎），金银花9克，连翘9克，马勃4．5克，胖大海6克，瓜蒌仁9克，杏仁泥6克，生大黄3克（后入），碧玉散12克（包）。2剂。

另：玉钥匙散2支，吹喉，每日2次或3次。

二诊：药后腑气已通，热势大挫，咽喉红肿消退大半，痧疹渐回，面颊、上身皮肤开始脱屑，舌红少津，脉较平缓。表里之热虽宣泄下行，津液之亏当在所必顾。清热解毒法亦须应用。

处方：玄参9克，麦冬9克，粉丹皮6克，地骨皮9克，人中黄9克，鲜石斛15克（先煎），白薇9克，金银花9克，通草3克。3剂。

三诊：咽肿平复，痧疹全收，周身皮肤脱屑。原方继服3剂。嘱将息旬日，忌食香燥、辛、腥之品1个月。

【按】丹痧为时行疫毒，病发于肺胃两经。肺畏火，胃恶热，疫火、邪热伤于两经所属部位而出现肌肤（肺主皮毛，脾主肌肉）痧红似火，咽喉（咽属胃、喉属肺）溃烂如糜等实、热证候。《喉痧证治概要》对其病因病机作了简要的概述，如谓：“邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫疠郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火乘势上亢，于是发为烂喉痧也。”丹痧的治法，前人多主张“宜散”“宜清”（《吴医汇讲》），“宜下”（《喉痧正义》）。孙老则清、下并用，清其肺胃，下其火热。一诊以宣白承气汤为主，肃肺通腑泄热，加金银花、连翘、胖大海、马勃、碧玉散清热解毒利咽。二诊、三诊在痧退脱屑期以玄参、麦冬、石斛、白薇清胃养阴，人中黄、粉丹皮、地骨皮、金银花清热败毒，通草泄热利水。全方虽以养阴清热败毒为主，但方中玄参、通草利肺行水，麦冬、石斛、白薇等清胃养阴。始终着眼于清泻肺胃两经之火热，从另一角度体现宣白承气汤的组方用意。