左心房增大出现憋气心功能正常

心导管检查在确定心包积液时血流动力学变化的重要性中是非常有价值的。除非患者处于垂危的紧急状况，作者喜欢在右心及结合心包穿刺术在心包腔内插入导管。心导管检查可以：①提供心脏压塞绝对肯定的诊断；②测定血流动力学的受损情况；③通过心包抽液血流动力学改善的证据来指导心包穿刺抽液；④可以测定同时并存的血流动力学异常，包括左心衰竭、渗出-缩窄性心包炎和在恶性积液的患者中未料到的肺动脉高压。

心导管检查一般均显示右心房压升高伴特征性的保持收缩期X倾斜而无或仅有一小的舒张期Y倾斜。若同步记录心包内压力和右心房压力，显示二者压力几乎一致升高。吸气时二者压力同时下降，在X倾斜的收缩期射血时间里，心包内压力略低于右心房压力。如果心包内的压力不高或右心房和心包内压力不一致，则心脏压塞的诊断必须重新考虑。

右心室舒张中期压力是升高的，与右心房和心包内压力相等，但没有缩窄性心包炎的“下陷-高平原”的特征性表现。因为右心室和肺动脉的收缩压等于右心室和心包内压力之和，故右心室和肺动脉收缩压常有中等度升高，其范围为35～50mmHg。在心脏严重受压的病例中，右心室收缩压可以下降，仅略高于右心室舒张压。

通常肺嵌压和左心室舒张压是升高的，若同步记录心包内压力则三者压力相等。呼气时肺嵌压常略高于心包内压力，所形成的压力阶差可促进左心充盈。呼气时肺嵌压暂时的降低超出心包内压力的下降，则肺静脉循环和左心之间的压力阶差降低或消失。在严重左心室功能减退或左心室肥厚和左室舒张压升高的患者中，在心包内和右心房压力相等但低于左心室舒张压时即可发生心脏压塞。根据心脏受压的严重程度，左心室收缩压和主动脉压力可以正常或降低。

通过动脉内插管和压力测定可以很容易地证明有奇脉。同步记录体动脉和右心室压力显示二者在吸气的变化是超出时相范围之外的。每搏量通常有明显降低，由于心动过速的代偿作用，心排血量可以正常。但在严重心脏压塞时可以明显降低。体循环阻力常常是升高的。

如果在心导管检查前，超声心动图已显示心脏压塞的图像，则心血管造影检查对诊断无特殊意义。在心脏不很正常的病例中，右心室和左心室的舒张末期容量通常是降低的，而射血分数是正常或升高的。

心包抽液后的最初结果是心包内、右心房、右心室和左心室舒张压一致降低，然后心包内压力再低于右心房压。右心房压力波形重新出现Y倾斜，继续抽液可以使心包内压力降至零点水平并随胸腔内压力的变化而波动。由于心包的压力—容量曲线很陡直，心包液体只要抽取50～100ml就可使心包内压力直线下降且体动脉压力和心排血量改善，奇脉消失。随心包内压力下降通常伴尿量增多，这与增加心排血量和心房钠尿肽的释放有关。

如果心包内压力降至零或负值而右心房压力仍升高，则应高度考虑到渗出—缩窄性心包炎。尤其是肿瘤或曾放疗过的患者。在成功的心包穿刺抽液后右心房压持续升高的其他原因依次为心脏压塞伴以往有左心室功能减退、肺高压和右心房高压、三尖瓣病变及限制型心肌病。在怀疑有恶性病变的患者中，源于肺微血管肿瘤的肺动脉高压是右心房压持续升高的一个重要原因，并且在心包积液完全引流后气急症状亦不能缓解。

在肿瘤病变的患者中，必须对心脏压塞和上腔静脉综合征加以区别。因为在肿瘤患者中以上病变可单独存在亦可并存在上腔静脉梗阻的患者中，由于存在颈静脉压力升高和由呼吸窘迫造成的奇脉可能疑有心脏压塞。在这种情况（不伴有心脏压塞）下，上腔静脉压显著升高，超过右心房和下腔静脉压伴搏动减弱。由于心脏压塞及其他引起中心静脉压升高的原因同样可以改变呼吸对腔静脉内血流的波动，故二维和多普勒超声心动图不能鉴别这些情况。如果肿瘤患者心脏压塞缓解后颈静脉压力持续升高，反映出上腔静脉和右心房之间有压力阶差，应考虑上腔静脉梗阻，用放射治疗可能有效。