心包扩开术和心包切除术

（一）经皮球囊心包扩开

经皮球囊心包扩开技术由Palacios等提出，且对在多中心登记这一操作的最初50例经验作了报道，这一组病例或是大量心包积液或是心脏压塞，大部分（88%）有恶性肿瘤史。球囊心包扩开术作为经皮心包穿刺抽液术的一部分与之同时进行，在做心包积液测量和取样做细胞学检查，以及其他研究之后，留约200ml的液体在心包腔内。在将进入心包的通道进一步扩张后，将一直径20mm、长3cm的扩张球囊（Mansfield）沿导引钢丝送入，骑跨在心包壁层，手动扩张球囊，造成心包撕裂（“开窗”）。有时候另做一心包穿刺行球囊撕裂。在心包扩开后，心包导管重新沿着导引钢丝插入，引流所有剩余液体。应在手术24h做超声心动图和胸部X线片监测左侧胸腔积液情况，并每月随访1次。

对46例（92%）心包扩开术后压塞缓解成功的患者作了3个月的短期随访，由于压塞复发，2例需要早期手术，2例需后期手术。并发症包括冠状动脉撕裂，占2%；发热，占12%；以及产生胸腔积液（推测是与心包引流有关的）在30d内需要胸前穿刺或放置胸管者，占16%。因此，认为这是一种对大量心包渗出伴有压塞的新颖而有前途的处理方法。然而，心包扩开术后早期的发病率明显高于前面所述的前瞻性观察50例做心包穿刺抽液辅以真空吸引完全引流的方法。对处理伴有血流动力学损害的大量心包渗出，经皮导管心包穿刺术、球囊心包扩开术及外科剑突下心包切开术三者之间的长期疗效尚未在前瞻性实验中进行过比较。

（二）外科心包切开术

对不需要做广泛心包切除的患者可在剑突下做一小的心包切口，在加压下完成外科心包排液。剑突下心包切开常可在局麻下完成。在并非窘迫的患者中，手术通常在事先未做过姑息性心包抽液下进行，因此心包腔是扩张的。在剑突下由腹白线做一纵行小切口后，将横膈和心包与胸骨分离，横膈向下回缩使前心包直接暴露。可看到具张力的壁层心包，在心包上做一小切口，切除一小片心包以便引流，将管子插入心包腔做胸腔外引流，随重力流入无菌容器中。

对以上描述的手术应避免剑突下心包开窗这个名词，因为它易与小块心包切除术相混淆，它常是指胸膜心包窗或心包窗。经左胸腔做小块心包切除术使心包腔向左侧胸腔引流，不切除所有接触到的心包组织。完全心包切除术是从右侧膈神经到左侧肺静脉（剩下左侧膈神经），再从大血管到纵隔的心包全部被切除，而部分心包切除术则是限于大血管部分。