慢性缩窄性心包炎的治疗

慢性缩窄性心包炎是一个进展性疾病，其心包增厚、临床症状和血流动力学表现不会自动逆转。少数患者通过谨慎控制饮食和利尿药应用可以存活多年而仅表现为颈静脉扩张和周围水肿。应避免应用可使心搏减慢的药物如β受体阻滞药和钙通道阻滞药，因为轻度的窦性心动过速是心脏病的一种代偿机制。然而绝大多数有症状而未就医的患者均进行性地出现疲乏、腹水、外周水肿并随后并发严重的心源性恶病质而病情日趋严重。缩窄性心包炎的治疗措施是心包完全切除，从右心室前、下面，左心室隔面和前侧面延伸至大血管和房室沟。必须注意缩窄性心包炎时右心房可能存在血栓，血栓可部分阻塞三尖瓣，故需在行心包切除的同时行血栓摘除术。技术上采用胸骨正中切开多于左胸切开，体外循环使心脏能更好地存活，且应在出现心源性恶病质以前病程早期行心包切除术。采用超声外科抽吸术的超声清创术是完全切除严重钙化和粘连心包的有效辅助手段。

1980年，Culliford等报道了所有报道过的300例心包切除术中的平均手术死亡率为15%（6%～25%）。1981年以来外科系列报道了800多例，平均手术死亡率从5．6%到19%不等。术后早期14%～28%的患者出现低排量综合征，预测住院死亡和低排量综合征的危险因素包括术前的功能障碍程度（心功能Ⅲ级或Ⅳ级）和缩窄的严重程度，以右心室舒张末或右心房压显著升高为指标。术后存活的患者中，症状可望改善者约90%，完全解除者约50%。

从Mayo诊治中心，斯坦福、埃朗根和巴黎的大系列可供长期生存的保险统计分析中报道了5年生存率为74%～87%。术后长期生存和症状缓解看来并不受年龄、胸骨正中或左胸切开的选择或术后短暂低排量综合征等因素的影响。而影响总手术后果的不利因素是术前存在严重心功能不全（NYHA分级Ⅲ级或Ⅳ级、利尿药应用），肾功能不全，存在广泛的不能切除的钙化心包，心包剥离不完全，以及存在常会并发心肌纤维化和限制型心肌病的放射性心包炎。这些因素提示有症状的患者应在缩窄性心包炎的病程早期行心包切除术，因为一旦发展至出现临床上严重心功能不全，则手术预后不佳。

在高龄患者合并有严重肝功能障碍、恶病质、极度钙化的心包和明显心脏扩大提示有基础心肌损害或生命时间不长时，不应按常规行心包切除术，已知或疑有结核性心包炎的患者术前应采用联合抗结核治疗2～4周，如诊断肯定则术后应继续抗结核治疗6～12个月。

某些患者术后立即出现显著的血流动力学和症状的改善，另一些患者的症状改善、颈静脉高压消退和充盈异常的消除可能会延迟至术后数周或数月。这种对心包切除术的效果不够满意或延迟出现与心包切除不完全，炎症所致的心肌萎缩或纤维化，以及纵隔炎症和纤维化使心脏再度受压有关。1944年Harrington描述了随后被证实的论点即心包切除疗效不佳的原因之一是未认识到心外膜层（脏层心包）缩窄的作用。斯坦福的经验也强调了脏层心包缩窄的重要性，有59%的病例有脏层心包受累并须行脏层心包剥离。当壁层心包剥离后心脏大小或心内压下降变化不明显时，应注意壁层心包剥离问题。原有的二尖瓣、三尖瓣反流加重也可导致心包切除术后血流动力的减退。