急性二尖瓣关闭不全

（一）疾病概述

病因：①腱索断裂；②感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂；③急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死或断裂；④创伤损害二尖瓣结构；⑤人工瓣膜损坏。急性二尖瓣关闭不全时，收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与自肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，使左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张有限，左心室舒张末压急剧上升。左心房压也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。

急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌断裂）很快发生急性左心衰竭、甚至急性肺水肿或心源性休克。

（二）治疗方案

严重的急性二尖瓣关闭不全的药物治疗作用有限，治疗的目的是稳定血流动力学，准备进行外科手术。非外科手术治疗的目的是减少二尖瓣的反流量，依次增加前向心排血量，减轻肺充血。

静脉滴注硝普钠是治疗急性二尖瓣关闭不全，降低后负荷、减轻肺淤血、减少反流、增加心排血量的首选药物。硝普钠能降低收缩压10mmHg（高血压者收缩压下降至正常）为有效剂量，最大剂量可达8．0μg/（kg·min）。有些低血压患者，由于前向心排血量严重下降，不应当单独静脉给予硝普钠，应用硝普钠与正性肌力药物（如多巴酚丁胺）合用。对于这些患者，主动脉球囊反搏增加前向心排血量和平均动脉压，同时减少反流量和左心室充盈压，能够帮助稳定准备外科手术患者的病情。

在轻度急性二尖瓣关闭不全而肺毛细血管压正常的患者，通过血管扩张药及利尿药的应用，可使病情稳定相当一段时间，但必须密切随访超声心动图，以及早发现二尖瓣关闭不全的加重和左心室的扩大。

对于由急性心肌梗死造成的乳头肌断裂或感染性心内膜炎造成的急性重度二尖瓣关闭不全者，通过上述药物治疗使患者病情趋于稳定，尽量在合适的情况下完成手术。一般延期到急性心肌梗死后4～6周较合适。

对于一些原因造成的新近二尖瓣关闭不全，如较大腱索或乳头肌断裂、急性感染期的细菌性心内膜炎，尽管给予药物治疗，仍难以控制顽固性充血性心力衰竭，即使此时有较高的手术危险性，也应早期手术。

（三）用药选择

主要介绍硝普钠（亚硝基铁氯化钠）的使用。

1．药理作用　为强力速效降压药，可直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，扩张血管，使外周血管阻力和回心血量同时下降，使立位和卧位血压均降低。其降压作用起效快，作用强，持续时间短。其松弛血管平滑肌的机制可能与其活性成分亚硝基团干扰平滑肌细胞中钙的释放有关。

2．适应证　临床主要用于抢救高血压危象患者，包括高血压合并急性心肌梗死，亦用于手术或麻醉中为减少出血而需要控制的低血压。本品只能静脉给药，2min内起降压作用，注射结束后维持1～10min。

3．用法用量　①高血压发作，急性心功能不全：初始剂量0．5μg/（kg·min），之后，逐步增加剂量。平均剂量3μg/（kg· min）。最大剂量8μg/（kg·min）（用于治疗超过数小时者）。②麻醉时控制性低血压：10μg/（kg·min），用药2h。总剂量最高可达1．2mg/kg。

4．注意事项

（1）代偿性高血压患者，脑循环未调整时，禁用；主动脉狭窄者禁用。

（2）妊娠及哺乳期妇女禁用；儿童禁用。

（3）肝肾功能不良者慎用。

（4）甲状腺功能减退、低钠，以及老年人合并维生素B12缺乏者，慎用。

（5）本品必须以葡萄糖注射液稀释。溶解后立即应用，4h内用完。溶液呈微棕色，如色深则不可用。注射时应放在金属注射瓶内（或以黑布将注射瓶包严）遮光滴注。

（6）注射时应严密监护，根据血压确定滴速。血压不宜低于12．0/8．0kPa（90/60mmHg），必须频频测量血压，保持治疗要求。

（7）如出现不良反应，可减量或慢滴，必要时停止。停药后各症状即可好转或消失。

（8）本品如长期应用，血中代谢产生硫氰酸盐过高，可致甲状腺功能减退。患严重肾功能不全及有肝功能损害以本品治疗1～2d后应测定血中氰的水平。

（9）血浆硫氰酸盐浓度＞10μg/ml为本品中毒指标，50～100μg/ml开始产生毒性，200μg/ml则有生命危险。

（10）本品不得与任何药物配伍。

（11）老年人初始用药时要谨慎且用量酌减。

（12）可引起头痛、眩晕，未消失前避免驾车或从事其他危险的活动。

（13）对常规化验的影响：血二氧化碳分压（PCO2）、pH可能降低；血清肌酐值升高。

（14）过量时处理。每分钟内给予亚硝酸异戊酯吸入15～30s，同时配制3%亚硝酸钠注射液，以每分钟2．5～5ml的速度静脉注射10～15ml，随后取硫代硫酸钠12．5g，以5%葡萄糖注射液50ml溶解后，以10min以上速度静脉注射完毕。需要时可按上述药量之半重复给1次。备好升压药，严密监护数小时，因过量症状有可能会再度出现。

5．不良反应

（1）轻度：恶心、干呕、腹痛、鼻塞、出汗、头痛、眩晕、恐惧、不安。

（2）重度：肌抽搐、胸痛、心悸、低血压、耳鸣、视物模糊、代谢性酸中毒、皮肤粉红色、反射消失、意识不清。

（3）并发症：恶心、头痛、心悸。

6．药物相互作用　①与其他降压药同用可使血压剧烈下降；②与多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛细血管楔嵌压降低；③与拟交感胺类同用，本品的降压作用减弱。