慢性二尖瓣关闭不全

（一）疾病概述

病因较多，在我国最常见的仍是风湿性心脏病。其他有二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、腱索断裂、二尖瓣环和环下部钙化、感染性心内膜炎、左心室显著扩大、左心房黏液瘤、梗阻性肥厚型心肌病，以及其他系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

慢性二尖瓣关闭不全发展缓慢，二尖瓣关闭不全的代偿阶段并不恒定，可以持续很多年。即使是重度二尖瓣关闭不全，通过左心房、左心室功能代偿机制也能维持心排血量，左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒张末期容量增大，根据Frank-Starling机制使左心室每搏量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左心室收缩期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下降，利于左心室排空。因此在代偿期左心室总的每搏量明显增加，射血分数可超过正常。但长期容量负荷过重最终导致左心功能不全。

（二）治疗方案

没有症状的慢性二尖瓣关闭不全患者，大体上无需接受治疗。有症状的二尖瓣关闭不全但是左心室功能尚可的患者，外科手术是最恰当的治疗方法。

1．药物治疗　二尖瓣关闭不全发生感染性心内膜炎的机会较二尖瓣狭窄多，在某些操作中应使用抗生素预防感染性心内膜炎；风湿性心脏病需预防风湿热（详见本章第六节）。

如果出现心房颤动，可以应用钙通道阻滞药、β受体阻滞药，地高辛或胺碘酮控制心室率。严重二尖瓣关闭不全伴心房颤动患者，二尖瓣修复术时加入迷宫手术可以减少术后卒中的风险。但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄时重要。单纯二尖瓣关闭不全的左心室充盈大多在舒张早、中期，除因心房颤动导致心功能显著恶化的少数情况需恢复窦性心律外，多数只需控制心室率。慢性心房颤动，有体循环栓塞史、超声检查发现左心房有血栓者，应长期抗凝治疗。

心力衰竭者，应限制体力活动、限制钠盐摄入，使用血管紧张素转化酶抑制药、利尿药和洋地黄。

2．非药物疗法　外科手术：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施。应在发生不可逆的左心室功能不全之前施行，否则预后不佳。