急性主动脉瓣关闭不全

（一）概述

急性主动脉瓣关闭不全时，舒张期血流从主动脉反流入左心室，左心室容量负荷急剧增加。如反流量大，左心室急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧上升，导致左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿。如舒张早期左心室压很快上升，超过左心房压，二尖瓣可能在舒张期提前关闭，有助于防止左心房压过度升高和肺水肿发生。由于急性者左心室舒张末容量仅能有限的增加，即使左心室收缩功能正常或增加，并有代偿性心动过速，心排血量仍减少。

随着左心室舒张末压接近舒张期主动脉压和冠状动脉压，心内膜下心肌灌注压锐减。同时左心室扩张和左心室壁变薄，导致后负荷增高，再加上心动过速增加心肌耗氧量，患者可以出现心肌缺血的症状和体征，严重者可出现猝死。

超声心动图检查对于证实瓣膜关闭不全及反流的程度、确定病因、评估肺动脉高压的程度、确定主动脉压与左心室舒张期压力相等，都必不可少。

（二）治疗方案

血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为根本治疗措施。药物治疗仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压、增加心排血量、稳定血流动力学。静脉滴注硝普钠对降低前、后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排血量有益；也可静脉使用利尿药和正性肌力药物。

主动脉根部夹层导致的急性主动脉瓣关闭不全是外科手术的急症，β受体阻滞药常应用于治疗主动脉夹层，但是应当谨慎应用这些药物，因为β受体阻滞药可以控制代偿性心动过速。感染性心内膜炎所致的急性严重的主动脉瓣关闭不全也应当急诊外科手术，尤其是有低血压、肺水肿或低心排血量证据时。而轻度急性主动脉瓣关闭不全者，如果血流动力学稳定，可争取在强有力的抗生素治疗后进行手术。创伤性或人工瓣膜功能障碍者，根据病情采取紧急或择期手术。个别患者，药物可完全控制病情，心功能代偿良好，手术可延期。但真菌性心内膜炎所致者，无论反流轻重，几乎均需早日手术。

主动脉内气囊反搏是禁忌证。