慢性主动脉瓣关闭不全

（一）概述

慢性主动脉瓣关闭不全病程进展缓慢、左心室对慢性容量负荷过度的代偿反应为左心室舒张末容量增加、心肌顺应性增加、心肌偏心性与向心性肥厚。舒张期容积增加，使总的左心室心搏量增加，以维持前向心搏量在正常范围，其过程是心肌纤维重新排列形成新的肌节并且发生偏心性左心室肥厚，导致肌节水平前负荷仍然正常或接近正常，并且心室仍维持其前负荷储备。然而，左心室扩张，以及与之相关的室壁收缩张力增加，导致左心室后负荷增加，进一步导致肥厚。因此，主动脉瓣关闭不全是一种容量负荷和压力负荷都增加的情况。此时尽管后负荷增加，但前负荷储备的恢复和代偿性肥厚使心室维持正常的射血功能。大多数患者在此代偿期没有症状。

随着疾病的进展，后负荷过重、前负荷储备与肥厚之间的平衡不能维持，前负荷储备耗竭，后负荷的进一步增加导致射血分数减低。患者此时可出现呼吸困难、劳力性心绞痛。失代偿的晚期心室收缩功能降低，左心衰竭发生。

超声心动图有助于鉴别主动脉瓣关闭不全的原因，可显示瓣尖的增厚、先天性异常、瓣膜脱垂、瓣叶连枷、赘生物或主动脉根部的扩张。二维超声心动图有助于测定左心室舒张末期和收缩末期的内径和容量、射血分数及质量。

（二）治疗方案

1．药物治疗

（1）预防感染性心内膜炎，如有感染应及早控制。如为风湿性心脏病需预防风湿热；梅毒性主动脉炎应予1个疗程青霉素治疗。

（2）舒张压＞90mmHg者应用降压药。

（3）血管扩张药。慢性主动脉瓣关闭不全患者有明显容量超负荷，应给予血管扩张药治疗，6个月至2年的短期研究表明口服肼屈嗪、硝苯地平、非洛地平、血管紧张素转化酶抑制药对血流动力学有益。

（4）心力衰竭的治疗。对于有症状的患者应接受积极的心力衰竭治疗方案，包括血管紧张素转化酶抑制药、利尿药和洋地黄类药。

（5）心绞痛：可试用硝酸酯类药物，但对主动脉瓣关闭不全患者缓解心绞痛的作用不像在冠心病或主动脉瓣狭窄患者中一样有效。

（6）积极纠正心房颤动和缓慢性心律失常，主动脉瓣关闭不全患者耐受这些心律失常的能力极差。

2．非药物疗法

（1）轻度或中度的主动脉瓣关闭不全患者，无症状、心脏大小正常或轻度增大者应每12～24个月进行临床随访和超声心动图检查。慢性无临床症状的严重主动脉瓣关闭不全但左心功能正常的患者应6个月随访1次。有症状的患者拒绝手术或因为并发症不能手术的患者需要长期药物治疗。

（2）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法，应在不可逆的左心室功能不全发生之前进行，而又不过早冒手术风险。对于慢性严重主动脉瓣关闭不全患者，无症状、运动耐力较好、左心室射血分数正常（≥50%），无严重左心室扩大（舒张末期内径＜70mm、收缩末期内径＜50mm）者应推迟手术。