半表半里案

张某　男　57岁　病历号　53、5、430

身发寒热已20余天，曾服药发汗，汗出又复畏风，全身倦怠无力，不思饮食，小便黄且量甚少。

舌质红苔薄黄，脉弦数。

【辨证立法】

病已20余天，邪正互争，寒热时作，病在半表半里之间，故服药虽汗出，而邪仍不得解。小便黄少，苔黄舌红而脉弦数，说明兼有里热，拟和表里，清内热，通利膀胱水道之法治之。

【处方】

二诊：药服4剂，寒热大为减轻，周身舒畅，20天以来无此佳象。尿量增多，食欲稍好。

【处方】

【解读】

里有蓄热，易致外感，外邪入于半表半里，遂使里热更炽，惟以和解兼清里热之法方能奏效。初诊之方以达原饮、柴胡桂枝汤、栀豉汤化裁，方中桂枝与二芍，柴胡与二黄，苇根与茅根，淡豆豉与栀子，草果与知母，一表一里，互相配合，桂、柴、苇、豆、草同施逐邪外出之功，芍、黄、茅、栀、知共起敛阴、清热、凉血之效。清解共伍，体现了施师善用对药的特点。旋覆花配半夏曲和胃降逆，川厚朴除湿散满，甘草调和诸药并扶正。赤茯苓、赤小豆、通草等味利湿，使邪有出路。本方药味较多，初看杂乱无章，细审方知组方配伍均有法度。

小柴胡汤之应用，清·王孟英说：“惟风寒正疟，邪在少阳者，可以按法而投……若温热暑湿诸疟……但执此汤，奉为圣法，则参、甘、姜、枣，温补助邪，骤则液涸神昏，缓则邪留结痞，且有耗阴伤血而成疟劳者。”本案虽由外感而致发寒热如疟，但因素有蓄热内伏，临床构成复杂之证，正如王氏所云，“非属风寒正疟”，故施师不用小柴胡汤，以防“参、甘、姜、枣，温补助邪”，耗伤津液。古人有“疟属少阳”之说，施师抓住邪在半表半里，兼有蓄热内伏的病机，取达原之意，以和解为法，佐清热利湿之品，宣、疏、清、利共施，一诊便收到了很好的治疗效果，其辨证、立法、组方、配伍俱见巧思。施师治病的风格，于此案中可见一斑。临床中证候复杂，千变万化，病人的症状往往不能完全符合书本上某证某方，遇此情况，施师决不墨守成规，而是灵活运用古法古方，体现了古为今用的特点。施师常说：“决不能凑症状以命证，执成方以治病。”

赤、白芍——柴胡——桂枝

（1）赤芍——白芍（见第6页）

（2）白芍——桂枝（见第2页）

（3）柴胡——白芍

白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，养血柔肝，缓急止痛，泻肝之邪热，以补脾阴；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，而理肝脾、调中宫、消痞满。二药伍用，相互依赖，相互促进，互制其短而展其长。故以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又佐白芍之酸敛，以引药直达少阳之经，而起清胆疏肝、和解表里、升阳敛阴、解郁止痛之功效。

柴胡、白芍伍用，出自《太平惠民合剂局方》逍遥散。治五郁（木、火、土、金、水）及骨蒸劳热最有效。盖肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜条达。以白芍之酸敛养血柔肝，补肝之体制肝之用；以柴胡之辛散补肝之用。二药参合，刚柔相济，动静结合，体用兼顾，互制其短，而展其长，以达升阳敛阴、调和表里之妙用，故凡肝郁气滞、表里不和诸症均宜使用。

柴胡、白芍伍用，其功效重点为疏肝和血，故临床上遇少阳证之寒热者，宜配赤芍。施老临证处方时，习惯以杭白芍、醋柴胡同炒伍用。其目的是增强疏肝止痛之功效。

白茅根——白苇根（见第3页）

炒香豉——炒栀子（见第2页）

知母——煨草果

知母苦寒泻热，甘寒滋阴，功专清热泻火，滋阴润燥；草果辛散温通，功擅温中燥湿，化浊，截疟。知母以清里为主，草果以解表为要。二药伍用，一里一表，一寒一热，一阴一阳，相互制约，相互促进，共奏和表里、调阴阳、除寒热、治疟疾之功。

知母、草果伍用，出自明·李时珍《本草纲目》：“草果与知母同用，治瘴疟寒热，取其一阴一阳无偏胜之害，盖草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之火也。”《本草正义》：“草果，辛温燥烈，善除寒湿而温燥中宫，故为脾胃寒湿主药。”“按岚瘴皆雾露阴湿之邪，最伤清阳之气，故辟瘴多用温燥芳香，以胜阴霾湿浊之蕴祟。草果之治瘴疟，意亦犹是。凡是疟疾，多湿痰蒙蔽为患，故寒热往来，纠缠不已，治宜开泄为先。草果善涤湿痰，而振脾阳，更以知母佐之，酌其分量，随时损益，治疟颇妙义，固不必专为岚瘴立法。惟石顽所谓实邪不盛者，当在所禁耳。”

笔者体会，知母、草果伍用，治疗疟疾时，宜与常山、青蒿、柴胡、黄芩参合，其效才著。也用于治疗表里不和，乍寒乍热，寒热往来等症。

注：煨草果，用面皮将草果包裹，埋入热灰中，煨至面皮呈焦黄色，闻到药物固有的香气，剥去面皮打碎果仁备用。

酒黄芩——酒黄连

黄芩苦寒，善于清肺、大肠火热；黄连苦寒，善泻心火，除湿散郁。二药参合，清热燥湿，泻火解毒，效果益彰。

黄芩清肺火，黄连清心火，二药用酒制之，意即引药直奔上焦，增强清热解毒之力。凡口舌生疮、目赤肿痛、风火牙痛者使用，均有良效。

黄芩、黄连伍用，《医宗金鉴》名曰二黄汤。治上焦火旺，头面肿大，目赤肿痛，心胸、咽喉、口、耳、鼻热盛及生疮毒者。

临证处方，黄芩有枯芩、条芩之别。枯芩体轻主浮，专泻肺胃上焦之火；条芩体重主降，专泻大肠下焦之火。黄连大苦大寒，开通散结，清热燥湿，专泻心与小肠之火，故为要药。二药伍用，相得益彰，大肠、小肠之火皆可去之，善治急性肠炎、急性细菌性痢疾。古云“厚肠止泻”，实乃消炎杀菌是也。

施师认为，黄芩清肺火，黄连泻心火，二者取其酒炒，并走于上，清热解毒之力倍增，除上焦实火之烘热、汗出、心烦诸症甚妙。

笔者体会，湿热在里，黄连善清湿生之热，黄芩善解热生之湿，二药参合，相得益彰，对糖尿病检测酮体阳性者亦有良效。

旋覆花——半夏曲

半夏曲为半夏加面粉、姜汁等制成的曲剂。味苦、辛，性平。本品能燥湿祛痰、和胃止呕、消食化积、散痞除满、下气宽中；旋覆花消痰行水，降逆止呕，宣肺平喘。半夏曲突出一个“燥”字，旋覆花侧重一个“宣”字。二药伍用，一燥一宣，相互促进，和胃降逆，祛稀痰、止咳嗽甚妙。

车前子——车前草

车前子、车前草均为车前科植物，合而用之，名曰二草丹。车前子偏于行有形之水液；车前草长于利无形之湿热，兼能凉血止血，可治血尿诸症。二药伍用，清热利湿、通淋利尿之力增强。

车前子、车前草伍用，系施老习惯使用，诸凡泌尿系统疾病均有良效。笔者体会，车前草宜用鲜品，亦可代茶饮，治尿路结石，宜与海浮石、海金沙、金钱草、鸡内金、益元散参合。

赤茯苓——赤小豆

赤小豆以清热利湿、利尿消肿、解毒排脓为主，赤茯苓以清利湿热、利窍行水、宁心安神为要。二药伍用，相互促进，清热利湿，利尿排脓，其功益彰。

冬瓜子——冬葵子

冬瓜子以清肺化痰、利湿排脓为主；冬葵子以寒滑利窍、利水消胀为要。二药伍用，利湿排脓、消肿止痛之力增强。用于治疗水肿、小便不利、大便不通等症以及肺痈（类似肺脓疡）、肠痈（类似阑尾炎）、悬饮（类似渗出性胸膜炎）诸症。

炒谷芽——炒麦芽

谷芽为稻或粟谷的成熟果实（南方用稻，北方用谷）经发芽后，低温干燥而得。麦芽为大麦的成熟种子经发芽后，低温干燥而得。

麦芽、谷芽的功效类同，均有启脾进食、宽中消积、和胃补中之功，故二者常常相须为用，以增强疗效。但麦芽消食力强，谷芽和养功胜；麦芽力猛，谷芽力缓；麦芽消面食，谷芽消米食。至于临床上的取舍，应以患者平日以面食为主，还是以米食为主，给予灵活选用。前者宜选麦芽，后者宜用谷芽。若米、面食各半，可二者同用，其效更佳。

施师临床运用谷芽、麦芽颇有法度。每遇饮食所伤，食滞不化者，谷芽、麦芽炒焦入药为治；若胃阴不足，消化无力，没有食欲者，谷芽、麦芽生品入药，用以舒发肝气，升发胃气为力。用者宜审。

另外，生品入药，尚能保持药物的有效成分，以增强疗效。尝治消化系统疾病，如慢性胃炎，萎缩性胃炎，胃、十二指肠壶腹溃疡，或热性病后期和各种癌肿放疗、化疗后的胃阴受损，胃气大伤，以致食欲不振者，均可取得满意效果。