一、胆管系统的解剖以及生理
1．胆管名称 胆管系统从肝内毛细胆管开始，终于胆总管末端。习惯上把左右肝管汇合处作为肝内外胆管的区分点。
（1）肝内胆管：左、右肝管、肝叶胆管、肝段胆管分别为一级、二级、三级胆管。
（2）肝外胆管：包括以下几种。
①肝总管：长约3cm，宽为0．4～0．6cm，左、右肝管汇合处到胆囊管汇入处。
②胆囊管：是胆囊的延续部分，长约3cm，粗约0．3cm，从胆囊颈部开始与肝总管汇合成胆总管，一般呈锐角汇入肝总管右侧壁，有时开口于肝总管前方与后方或左侧壁，甚至在十二指肠后侧汇入肝总管或直接汇入十二指肠，内有5～7个螺旋状皱襞，称Heister瓣，有节制胆汁出入功能。
③胆总管：长7～9cm，宽为0．6～0．8cm，一般为0．7cm，不超过1cm，＞1．2cm常提示胆管有病理性改变。分为四段：十二指肠上端，十二指肠后段，胰内段，十二指肠壁内段。
④胆囊：是胆囊管的终末端扩大部分，呈梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容积30～60cm，位于胆囊窝，可分为底、体、颈三部分，颈部位置最深，常呈S状弯曲，其与胆囊管相接处有一囊状突出（Hartmann囊），胆囊结石常隐匿于此。胆囊三角是胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角区，内有胆囊动脉和淋巴结在此处，是胆道手术的重要标志。胆囊动脉从右肝动脉或肝固有动脉发出，分前后两支供应胆囊。
2．胆管壁结构 胆管发育于前肠，分为黏膜层、固有层、纤维肌层、外膜层。黏膜层有柱状上皮细胞、杯状细胞、刷细胞、APUD细胞。肝外胆管为纤维肌层的管道，多为胶原纤维和弹性纤维，上段有不连续的肌层、胆管下段肌层增厚并形成胆管下端括约肌。
3．胆总管血供 62%来源于下方，38%来源于上方，主要轴向血管分布在3点、9点钟方向，宽约0．3mm。如手术游离过多可造成吻合口狭窄。
4．胆管神经支配 有内源性、外源性神经支配。外源性神经：副交感神经来源于迷走神经，交感神经来自腹腔神经结。胆道部分传入神经进入右膈神经。
5．淋巴引流 胆囊管淋巴结引流胆囊前面的淋巴液，胆囊三角处浆膜下淋巴管网与肝淋巴管网广泛沟通，一般汇入肝十二指肠韧带内的淋巴结、淋巴管。
二、胆管检查
（一）X线检查
1．肝胆区X线平片 肝内胆管结石多为胆色素性结石，含钙量较多，普通平片一般不显示。
2．静脉法胆管造影 目前已很少应用。
3．经T形管逆行胆管造影 常在术后检查，了解胆管有无残留结石、有无狭窄、排泄是否通畅等。造影最好在电视监视下注射20%～30%泛影葡胺，根据需要调整病人的体位，让胆管充分充盈。
4．经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）
（1）适应证：①原因不明的梗阻性黄疸；②胆管结石合并胆管扩张、胆管狭窄；③胆管肿瘤、壶腹周围癌、胰头癌，须进一步了解梗阻的位置、程度、范围的；④胆管损伤、胆管狭窄；⑤ERCP失败。
（2）禁忌证：①有出血倾向；②全身衰竭不能耐受；③大量腹水；④肝包虫；⑤不能合作的精神病患者；⑥碘皮试呈阳性反应。
（3）操作方法：目前多使用细针穿刺，并通过交换导丝与导管完成进一步的PTCD、球囊扩张、支架置入等操作。可在X线监视下进行，主要采用右侧腋中线入路和剑突下入路。采用边退边抽吸观察有无胆汁、或白胆汁流出，也可注射碘剂观察。也可在超声引导下穿刺。操作宜轻柔，一般穿刺不宜超过6次。当胆管扩张穿刺成功率明显提高。并根据需要调整体位。必要时左右肝管分别造影。
（4）并发症：胆汁漏与胆汁性腹膜炎、出血、胆管炎、其他意外损伤（如气胸、胃肠损伤穿孔等）。
（二）CT检查
胆管系统一般采用肝脏的双期扫描，可以观察胆管的病变情况。主要观察：胆管炎症病变情况；梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别；胆管以及邻近脏器肿瘤和转移情况；显示邻近脏器病变情况以及与胆管关系。也可进行口服碘泛酸片后检查，CT目前可三维重建胆管，但应用不多。
（三）MR检查
MRCP目前是无创的胆管影像学检查常用方法，能清楚显示胆管情况。对于胆管扩张、狭窄、梗阻的范围、程度、部位能提供良好的影像学资料。
（四）超声检查
胆管超声检查为无创、便利的检查手段，可床头操作检查。对于胆管扩张、狭窄能提供部分资料。但由于腹腔气体、手术后胆管气体干扰，因而有一定的局限性。目前内镜下超声开始在临床应用。
（五）十二指肠镜与ERCP检查、治疗
1．胆胰管末端结构 Vater首先描述胆胰管汇合处膨大，称为Vater壶腹，分三种形式汇入十二指肠：①胆胰管末端汇合成共同通路再斜行进入黏膜，有较长的共同管路，呈“Y”形；②胆胰管末端分别进入十二指肠走行一段后再汇合，呈“V”形；③胆胰管没有共同通路分别开口于十二指肠乳头，较少见。
Oddi括约肌：胆管括约肌、胰管括约肌、乳头括约肌、纵形肌束。
十二指肠乳头：胆胰管末端经过胆胰管窗穿入十二指肠后内侧壁形成肠黏膜下的隆起。距离幽门8～10cm。形态上分为：乳头型、半球型、扁平型、憩室型。其乳头开口分为：中央型、裂隙型、鱼嘴型、双开口型。
2．ERCP检查方法
（1）适应证
胆管疾病：①怀疑胆管结石、肿瘤、寄生虫；②胆囊结石有黄疸史、或胆管扩张；③胆囊切除术后仍有腹痛黄疸原因不明；④梗阻性黄疸鉴别；⑤不能静脉胆道造影、PTC检查；⑥腹痛原因不明；⑦腹腔镜术前检查（目前已大部分被MRCP代替）。
胰腺疾病：①反复胰腺炎；②慢性腹泻、营养不良；③怀疑胰腺癌、胰管结石、胰管蛔虫；④胰腺囊肿；⑤胰腺外伤；⑥胰管扩张。
（2）禁忌证：①老年患者心肺功能不全无监护设施；②重症胰腺炎恢复初期；③急性咽炎、扁桃体炎；④急性肝坏死合并黄疸；⑤精神病病人不能配合者。
（3）操作方法：患者左侧卧位，十二指肠镜宜迅速通过幽门找到乳头，根据乳头特点、十二指肠憩室、或在皱襞中寻找。根据胰胆管成像需要选择插管，如开口有结石嵌顿，可用针型切开刀切开乳头后插管。怀疑肿瘤可首先造影后活检。
（4）并发症：并发症主要有高淀粉酶血症；胰腺炎；胆管炎、出血、穿孔。
3．十二指肠镜下治疗
（1）乳头括约肌切开术
适应证：胆囊切除术后继发胆总管结石；胆囊结石继发胆总管结石，首先EST切开取石后腹腔镜胆囊切除术；胆管探查后遗留胆管结石；急性化脓性胆管炎需鼻胆管引流时胆管下段狭窄；胰管开口狭窄反复胰腺炎。
禁忌证：除ERCP禁忌外，肝内胆管结石合并狭窄；乳头旁憩室或憩室内乳头，切开后易穿孔等情况；凝血功能障碍；胆管末端狭窄较长。
方法：可根据需要切开，一般分为小、中、大三种切开。如为胆管结石，可在X线监视下用取石网篮套取，较大的可用机械碎石篮碎石后套取；小结石可自行排出，也可用取石球囊取石。
并发症：出血、穿孔、急性胰腺炎；急性胆管炎；括约肌再狭窄和反流性胆管炎。
十二指肠乳头球囊扩张术基本等同于EST手术，一般适宜于乳头较小，或憩室旁或内乳头的患者。
（2）胆道蛔虫的内镜治疗：一旦考虑为胆管蛔虫，可考虑内镜急诊取蛔虫，用圈套器、三爪钳、活检钳治疗。如蛔虫已进入胆管，可考虑ERCP、EST切开后圈套器取出，如为死蛔虫，可能残留部分碎片，用取石球囊拉出。胰管蛔虫可同样处理。
（3）鼻胆引流术：又称为内镜下外引流术。适宜于急性化脓性胆管炎；胆管结石反复取石治疗后；恶性肿瘤术前减黄治疗。可采用直插法或ERCP后用导丝插入，必要时行EST。
（4）胆管内支撑术：又称为内镜下内引流术。对于晚期肿瘤不能手术，或术前减黄可考虑内支架置入。肿瘤患者考虑使用金属支架，良性病变一般使用塑料支架，并根据需要更换支架。其优点是减少胆汁丢失，易保持水、电解质平衡。
（5）胆道镜检查治疗：胆道镜是术中检查胆管有无结石、狭窄、活检胆管组织检查。术后经窦道胆道镜检查了解有无结石残留，或扩张狭窄放置引流管、支架治疗。
（6）核素检查：了解胆管有无梗阻。
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