胆囊切除损伤胆管医院承担责任吗

外伤所致的胆管损伤较少见，临床上随着腹腔镜胆囊切除术的应用，医源性胆管损伤也被重视起来。其中90%是来源于胆囊切除术，5%来源于胆管手术，3%来源于胃大部手术。

【损伤类型】

胆管完全横断伤：胆总管、肝总管完全横断。

胆管不完全横断伤：胆管侧壁损伤、一侧肝管、副肝管损伤或结扎、胆管复杂撕裂伤。

特殊类型：胆管电灼伤：腹腔镜手术最常见，电凝止血所致，也可能钛夹导电所致。

【原因机制】

34%由于术中出血，盲目大块组织钳夹；22%局部粘连或先天畸形；21%胆管被结扎缝扎由于医师麻痹大意或过于自信。腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤来源于术者经验不足、严重粘连、先天畸形。

损伤主要原因：①大结石嵌顿在胆囊颈部；②正常的胆总管壁薄、管径细，手术时被过度牵拉，③分离胆囊管或切除胆囊时，胆囊动脉断段缩回，盲目大块组织钳夹缝合；④低位开口的右侧肝管；⑤胆总管探查时切穿后壁；⑥胃癌或消化性溃疡手术时处理右侧胃右动脉时结扎胆管；⑦肝门部手术损伤对侧肝管；⑧其他少见原因：如门脉高压行门静脉限制环可能造成胆管损伤。

【临床表现与诊断】

（1）常见主诉：损伤大部分即刻就能发现，但部分患者手术后回病房，因出现胆漏、胆汁性腹膜炎后被发现，少部分因出现黄疸被查出。

（2）查体：①如出现胆漏，则出现局部或弥漫性腹膜炎体征；②出现黄疸则仅出现皮肤巩膜黄染。

（3）诊断要点：手术或外伤史是本病的特点，结合腹部超声、CT可发现胆漏，如出现黄疸，则考虑行胆管影像学检查：ERCP、PTC、MRCP。

【治疗原则】

如胆管壁一侧损伤、穿孔，可考虑胆管一期缝合，或放置T形管引流；完全单纯横断可考虑对端吻合，T形管引流，长臂支撑吻合口引流3～6个月；胆总管前壁小穿孔，直接放置T形管引流；胆总管、肝总管断裂伤胆管缺损较多，考虑胆管空肠Roux－en－Y吻合；如患者情况不允许，肝胆管放置导尿管引流准备二期手术修复，行胆管空肠Roux－en－Y吻合；如发生在胆管下段，可能损伤十二指肠或壶腹部，可打开十二指肠侧韧带，胆管内注射亚甲蓝观察有无十二指肠穿孔，根据情况决定相应修补手术。

预后：胆管损伤及早修复是关键，手术中要保证胆管3、9点钟位的血管，以避免以后狭窄，吻合口无张力，可吸收缝合线缝合胆管以避免胆管再发结石。若在急性期暂可T形管引流待稳定后二期手术处理。如不能很好进行修复手术会导致胆管炎反复发作、胆管狭窄、继发胆管结石、严重造成胆汁性肝硬化。

【示范医嘱】

入院医嘱（以体重60kg为例）：见表10－2－1；术后医嘱：见表10－2－2，表10－2－3。

表10－2－1

（续表10－2－1）

表10－2－2

（续表10－2－2）

表10－2－3

【重要提示】

根据病情适量给予脂肪乳、氨基酸营养支持；长期禁食需给予完全胃肠外营养支持，营养支持可根据具体病情调整，并根据血糖调整胰岛素。