肝恶性肿瘤

1.原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）的发病情况怎样？

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，据2002年世界卫生组织（WHO）的数据，原发性肝癌的全球新发病例数量超过62.6万人次，在全球发病率中排在第5位，而与肿瘤相关的死亡率则排在第3位，死亡接近60万/年。

原发性肝癌的男性发病率为女性的2～4倍，发病年龄以40—49岁最多。我国属于原发性肝癌高发国家，每10万人群中的发病率超过20人次，每年新发病例数量超过30万人次，发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第2位。

2.原发性肝癌的组织学分型是什么？

根据原发性肝癌的组织学来源可将其分为3型。

（1）肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）：最多见，多数伴有肝硬化，占原发性肝癌病例的90%～95%，主要见于男性。癌细胞仍多少保留肝细胞的形态特点，呈多边形，细胞核圆形，核大且核仁明显，细胞质为嗜酸性，胞质呈颗粒状，排列成巢状或索状，以巢状多见，梁索间衬覆丰富血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势。此外也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，如常见的假腺管结构等。代表性免疫组化染色包括细胞质中的肝细胞抗原（Hep Par1）阳性，细胞膜（毛细胆管）上的多克隆性癌胚抗原（pCEA）阳性，微血管CD34呈弥漫阳性。

（2）肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）：与肝细胞癌相比，胆管细胞癌往往无肝病背景，极少伴有肝硬化，癌块质硬而无包膜，结缔组织较多，女性多见。ICC以腺管状排列为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染或嗜碱性，纤维间质丰富，但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型。代表性免疫组化染色有细胞质中的细胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白－1（MUC－1）染色呈阳性。

（3）混合型肝癌：混合性肝癌为在一个肝癌结节内同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分，生物学特性介于两种类型之间，较少见。

3.混合型肝癌的病理学特点有哪些？

混合型肝癌（impure hepatocellular carcinoma）是指肝单个瘤体内同时含有肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织成分，即由肝细胞癌和胆管细胞癌混合组成。

混合型肝癌的组织学发生有3种可能：①肝癌和胆管癌分界清楚，为各自独立生长的重复癌；②肝癌和胆管癌贴近生长，有各自集中的肿瘤组织，随着病变的进展增大，两种组织相互融合但仍有一定的分界，或部分分界清楚；③单个瘤体内，肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织成分相互混合生长，无明确分界。

4.肝细胞癌（HCC）的高危因素有哪些？

肝细胞癌发病率的明显地域性差异提示了环境因素的重要作用，此外，某些遗传性因素也会增加罹患肝细胞癌的机会。

（1）病毒性肝炎：包括我国在内的亚太地区，肝细胞癌主要与乙型肝炎病毒（HBV）感染有关，在HBV感染与肝细胞癌之间关系的前瞻性研究中已证实二者间存在显著相关性。在我国，大多数肝细胞癌患者都合并HBV感染，一般认为HBV感染后的肝癌会按照慢性肝炎→肝硬化→肝癌这一过程发展。

（2）丙型肝炎病毒（HCV）感染：是输血过程中常见的严重并发症，我国人群中目前HCV感染率为3.2%，大多数感染HCV的患者都将进展为慢性感染和病毒携带状态。有研究证实，28%的男性和6%的女性HCV携带者会最终发展为肝细胞癌。此外，丁型肝炎病毒（HDV）感染也可增加肝细胞癌的发生。

（3）食品和水污染：黄曲霉毒素（AFT）是由真菌中黄曲霉和寄生曲霉产生，有强烈的致癌作用，流行病学调查发现在一些肝细胞癌高发地区，食品受黄曲霉毒素污染的情况往往比较严重，其中以黄曲霉毒素B1为最重要，与肝细胞癌的死亡率明显相关。其他可能引起肝细胞癌的化学物质还包括亚硝基化合物。

（4）饮酒：在酒精性肝硬化基础上也可出现肝细胞癌，如果在慢性肝炎病毒感染的同时，长期大量饮酒可进一步增加肝细胞癌的发生。

（5）其他慢性肝病：肝腺瘤、其他类型的慢性活动性肝炎、损害肝脏的遗传性疾病（Wilson病、血色素沉着症、高酪氨酸血症、Ⅰ型糖原贮积症、α1－抗胰蛋白酶缺乏、卟啉症等）、肝寄生虫等都均与肝细胞癌的易发有关。

5.肝细胞癌的Eggel分型是什么？

1901年Eggel分型将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型，这一传统分型一直沿用至今，主要适用于已出现临床症状的较大和较晚期肝癌。

（1）巨块型：是指癌组织呈大块状，可以是单发，也可由许多密集的小结节融合而成，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，癌块直径一般在10cm以上，中心区因供血不足，容易发生坏死及肝癌破裂出血等，一般较少伴有肝硬化或硬化程度较轻。

（2）结节型：较多见，是指单个或多个大小不等的肝癌结节散布在肝内，与周围组织分界不清，常伴有明显肝硬化，恶性程度较高。

（3）弥漫型：临床上较少见，许多较小的癌结节弥散分布于全肝，伴有肝硬化，有时与肝硬化结节难以区别，常伴门静脉内癌栓，病情发展快，预后很差。

6.小肝癌有哪些不同的临床特点？

近年来将单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和＜3cm的肝细胞癌称为小肝癌，或分为小癌型，其在病理上具有以下特点。

（1）常为单结节，周围卫星结节的发生率与肿瘤大小呈正相关。

（2）常形成完整包膜。

（3）癌细胞分化较好，恶性程度较低，而癌细胞分化程度与肿瘤大小呈正相关，肿瘤越大，恶性程度越高。

（4）肉眼血管内癌栓少见，但可见镜下血管内癌栓。

（5）合并肝硬化程度较轻。

（6）癌周淋巴细胞浸润较多。

（7）小肝癌手术切除率高，预后也较好；手术切除后1年、2年、3年、4年生存率分别为75%、46.7%、45.5%和40%，而大肝癌则分别为34.9%、32.1%、15.8%和7.7%。

7.肝细胞癌是如何分期的？

国际抗癌联盟（UICC）1987年关于肝细胞癌的TNM分期如下。

Tx：原发肿瘤不明。

T0：无原发癌证据。

T1：单个结节≤2cm，无血管侵犯。

T2：单个结节≤2cm，侵犯血管，或多个局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个，＞2cm，未侵犯血管。

T3：单个结节，＞2cm，侵犯血管；或多个，局限于一叶，≤2cm，侵犯血管；或多个，一叶内，＞2cm，伴或不伴血管侵犯。

T4：多个结节，超出一叶；或侵犯肝门静脉主支或肝静脉。

N0：局部淋巴结无转移。

N1：有局部淋巴结转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

Ⅰ期为T1N1M0；Ⅱ期为T2N0M0；Ⅲ期为T3N0M0或T1－3 N1M0；Ⅳa期为T4N0－1M0，Ⅳb期为T1－4N0M1。

8.肝细胞癌的巴塞罗那分期的具体内容是什么？

巴塞罗那临床肝癌分组方案（BCLC）是目前将肿瘤分期治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统。

巴塞罗那分期将肝癌分为5期：极早期（单个，肿瘤直径＜2cm，无血管侵犯，肝功正常）；早期（无血管侵犯的单个肿瘤或肿瘤数量＜3个、直径＜3cm、肝功正常）；中期（多结节无症状肿瘤，无侵袭性特点）；晚期（有症状性肿瘤或EOCG评分1～2分或有血管浸润/肝外转移）；终末期（ECOG评分3～4分，Child－pugh C级）。

9.常用的Child－Pugh评分系统如何分级？

见表1－1。

表1－1　Child－Pugh评分系统

（续　表）

级别（分）：A级＝5～6；B级＝7～9；C级＝10～15

10.原发性肝癌的转移途经是什么？

肝癌细胞生长活跃，侵袭性强，周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管，导致肝内和肝外转移，肝癌的转移可通过血道、淋巴道和直接浸润和种植扩散等方式转移到其他器官或组织，少数情况可发生医源性种植转移。

（1）血行转移：肝癌容易侵犯肝门静脉分支，形成肝门静脉癌栓而引起肝内播散，常在同一个肝叶或肝段内形成多个“卫星结节”；肝癌经血道肝外转移主要为肺转移，约占肝外转移的90%，多因血管内癌栓进入血液循环后滞留在肺形成转移灶，弥散分布于肺叶，转移结节直径多数＜1cm；肝癌骨转移也比较常见，常见部位为脊椎骨、肋骨和胸骨，其次为骨盆、头骨和股骨上端，骨转移可导致病理性骨折；少数肝癌还可转移到肾上腺、肾和脑等。

（2）淋巴转移：肝内胆管细胞癌多经淋巴转移，HCC也可发生淋巴转移，多数先转移至肝门淋巴结，少数也可转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴结。

（3）播散转移：进展期肝癌，特别是生长在接近肝表面的肝癌可破坏肝被膜，继之发生种植性转移，最常见的是腹膜转移，可出现血性腹水。

（4）局部扩散：肝癌细胞可直接侵袭和浸润周围结构，如胆囊、膈肌、胃、胰腺、结肠、右侧胸腔等。

11.我国对于原发性肝癌的诊断标准有哪些？

（1）我国制定的原发性肝癌诊断标准最早是由中国肝癌防治研究协会于1977年拟定。

①病理诊断：组织学证实为原发性肝癌。

②临床诊断：具有下列条件之一。

有肝癌临床表现，加上肯定的远处转移灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结等），有血性腹水（或腹水中找到癌细胞），并能排除继发性肝癌者。

有肝癌临床表现，加上放射性核素扫描（或肝造影）、超声波、X线横隔征、酶学检查中三项肯定阳性，并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。

如无肝癌其他证据，甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量＞500ng/ml，持续7个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤的患者。

（2）全国肿瘤防治办公室，中国抗瘤协会于1990年制定的原发性肝癌诊断标准《中国常见恶性肿瘤诊治规范》如下。

①病理诊断：经组织学检查证实为原发性肝癌者；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

②临床诊断：如无其他肝癌证据；AFP对流法阳性或放射免疫法＞400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

影像学检查有明确的肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具下列条件之一者：AFP＞200μg/L；有典型的原发性肝癌影像学表现；有明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化；远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或腹水中有癌细胞；无黄疸而ALP或GGT明显增高。

（3）2001年9月，在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上，中国抗癌协会肝癌专业委员会对“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”进行修订并正式通过。

①临床诊断标准如下。

AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

AFP＜400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标记物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19－9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

②分期标准如下。

Ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有肝门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。

Ⅲa肿瘤情况不论，有肝门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。

Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。

12.如何对高危人群中HCC进行筛查？

根据2009年我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，对于HCC监测和筛查手段主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝超声检查两项。

对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行1次检查；对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查；如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查；若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。

13.原发性肝癌常见的临床表现和体征有哪些？

（1）原发性肝癌症状：早期肝癌常无症状或症状无特异性，一般当患者出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见临床表现有肝区疼痛、食欲缺乏、消瘦、乏力、腹胀、腹泻，进行性肝增大或上腹部肿块等；部分患者可有不明原因的发热、黄疸、上消化道出血，肝癌破裂出血后可表现为急腹症。

①肝区疼痛：最常见，疼痛多位于右上腹季肋部或剑突下，多为间歇或持续性胀痛或刺痛，以夜间明显，是由于肿瘤生长迅速使肝被膜张力增大或肿瘤累及肝被膜所致，有时需用镇痛药，疼痛有可能自行缓解，常为中晚期肝癌的首发症状。

肝区疼痛部位与病变部位有密切关系，若肿瘤位于膈顶部，疼痛可放射至右肩胛或腰背部；若肿瘤位于肝左叶，常表现为中上腹胀痛；若肿瘤位于肝右叶，常表现为右上腹和右季肋区疼痛；肝区疼痛突然加重并伴腹膜刺激症状时，应考虑肝癌破裂出血可能。

②消化道症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视，可能是因为肝硬化导致肝门静脉系统压力升高，胃肠道淤血所致消化不良，或因为增大肿瘤压迫或累及胃肠道，重度腹泻有可能为肝门静脉主干栓塞所致。

③消瘦、乏力：早期不明显，常见于中晚期肝癌，随病情发展而逐渐加重，严重时出现恶病质，可能由于肿瘤代谢产物引起。

④发热：一般为低热，在37.5～38℃，呈持续性或午后低热，多不伴寒战，偶可达39℃以上，呈弛张型高热，发热可因肿瘤出血、坏死或其代谢产物，以及胆道感染所致。

⑤转移灶症状：有时转移灶为肝癌的初始症状，肺转移可引起呼吸困难、咳嗽咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；肿瘤侵犯肺动脉或分支可引起肺栓塞，甚至猝死；肿瘤侵犯下腔静脉可出现下肢水肿，侵犯肝静脉可出现布－加综合征；骨转移可引起疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓可引起疼痛甚至截瘫；颅内转移可出现相应定位体征，颅内高压可导致脑疝而突然死亡。

⑥其他全身症状：肝癌可引起内分泌、代谢或面议系统功能异常，称为旁癌综合征，常见的有低血糖，肝癌细胞分泌胰岛素或胰岛素样物质，或肿瘤过多消耗葡萄糖所致；红细胞增多症，系红细胞生成素增加引起；高脂血症、高钙血症；其他罕见的有促性腺激素分泌过多、皮肤卟啉症、类癌综合征、肥大性骨关节病、甲状腺功能亢进等。

（2）原发性肝癌体征：早期肝癌常无明显体征，肝大、上腹部肿块为中晚期肝癌的体征，晚期肝癌或合并肝硬化者可有黄疸、腹水、脾大、下肢水肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

①肝增大：肝质地坚硬，呈不对称性增大，表面及边缘不规则，可触及结节，可有压痛，如果肿瘤位于肝右叶上段，表现为肝上界上移，膈肌抬高或固定；如果肿瘤位于肝右叶下段，可在右肋弓下触及肿块；如果肿瘤位于肝左叶，表现为剑突下肿块或上腹部隆起。

②腹水：一般为晚期肝癌的体征，呈草黄色或血性，多因合并肝硬化门静脉高压症、肝门静脉或肝静脉受肿瘤侵犯所致，肿瘤破溃或凝血功能障碍时可出现血性腹水，肿瘤侵犯腹膜时可引起癌性腹水，当腹水较多或肿瘤侵犯膈肌时可出现右侧胸腔积液。

③黄疸：表现为皮肤或巩膜黄染，多为晚期肝癌体征，一种原因是由于严重的肝硬化或肿瘤广泛浸润引起的肝细胞性黄疸；另一种是因为肿瘤压迫或侵犯胆管、肿瘤坏死组织和血块脱落进入胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆管时引起的梗阻性黄疸。

④脾大：见于合并肝硬化门静脉高压症，或肝门静脉癌栓的患者。

⑤肝区血管杂音和肝区摩擦音：肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富可产生肝区血管杂音，肝被膜被肿瘤侵犯时，偶可在肝区表面闻及摩擦音。

⑥转移灶相应体征：包括远处淋巴结肿大、胸腔积液或血胸、骨性包块、病理性骨折、截瘫、偏瘫等。

14.原发性肝癌有哪些常见并发症？

我国肝癌多合并肝硬化门静脉高压症，部分并发症为晚期肝硬化所致。

（1）上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血，特别是合并肝门静脉主干栓塞的患者更常见，部分是因为凝血功能障碍、急性胃黏膜病变所致。

（2）肝性脑病：见于肝功能失代偿患者。

（3）肝肾衰竭：见于晚期肝癌患者。

（4）肝癌破裂出血及癌性胸腹水：肝癌破裂的发生率为8%～14.5%，患者可出现弥漫性腹膜炎、失血性休克表现，严重者死亡。

15.肝癌的自然病程有什么？

以往认为肝癌的病程较短，中为生存期仅3～6个月，实际上这只是反映中晚期肝癌的病程，肝癌的自然病程相对较长，至少2年，可分为4个阶段。

（1）早期亚临床期：从肿瘤生长到目前可定位的时间，中位时间约10个月。

（2）亚临床期：由亚临床期肝癌诊断确定至症状出现，中位时间为8～9个月。

（3）中期：由症状出现至黄疸、腹水或远处转移出现，中位时间约4个月。

（4）晚期：指黄疸、腹水或远处转移的出现至死亡，中位时间约2个月。

16.HCC有哪些实验室检查项目？

（1）甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）：AFP在20世纪70年代初就开始用于肝癌的临床诊断，到现在仍然是肝癌诊断最常用和最重要的血清标记物，我国对肝癌的定性诊断也是仍以检测血清AFP为主。在我国，60%以上肝癌病例的血清AFP＞400μg/L，到目前还没有其他肿瘤标记物的特异性可与AFP相媲美，而且AFP的检测较少依赖影像学设备和新技术，更加适合我国国情。AFP可在肝癌症状出现前平均8个月或肝癌结节直径1cm时即可被检测出，用于检测肝癌的阳性率在70%左右，假阳性很少。

慢性HBV感染和肝硬化患者血清中的AFP也会有所升高，慢性HCV感染者的AFP同样会升高，有报道HCV感染者在接受干扰素治疗过程中AFP会出现一过性升高；慢性乙肝急性发作期间的AFP也可明显增高。

（2）血清酶测定：当血清胆红素和转氨酶正常，而血清碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）显著升高，或α1－抗胰蛋白酶，α1－抗糜蛋白酶升高时应考虑肝癌的可能，但在肝癌、慢性活动性肝炎、肝内阻塞性黄疸、转移性肝癌等，均能引起γ－GT的升高，因此，γ－GT的改变对肝癌诊断不具特异性，但可用于监测疗效及肿瘤复发情况。

（3）α－L－岩藻糖苷酶（AFU）：HCC患者血清中AFU的活性明显高于正常人、肝硬化及转移性肝癌患者，在转移性肝癌、良性肝病和肝外恶性肿瘤中，AFU有20%左右的假阳性，结合AFP与影像学检查有助于HCC的诊断，但对HCC鉴别诊断意义不大。

（4）其他肝癌血清标记物：肝癌血清标记物很多，如肿瘤特异性生长因子（TSGF）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA）CA125、CA19－9等，但尚无单一血清标记物能够对所有HCC作出诊断。

17.HCC有哪些影像学检查手段？

（1）超声显像：B超可现实肿瘤的大小、形态、部位及有无血管内癌栓等，可发现直径2cm甚至更小的肿瘤结节。肝癌在B超的表现多为低回声或等回声的圆形或不规则圆形，肿瘤周围可有声晕，或者表现为多个融合结节，形态不规则，如果为弥漫型肝癌，则表现为密集的颗粒状或点状强回声或条索。

目前国际上和国内都十分强调HCC的早期筛查和早期监测，主要手段即为血清甲胎蛋白（AFP）和肝超声检查两项，2009年中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》建议，对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般每隔6个月进行一次检查，对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝占位者，如能排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤，应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查；如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了排除上述可能引起AFP增高的情况外，应密切追踪AFP动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查；若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。

（2）CT扫描：CT是目前HCC定性、定量、定位和定期的常规检测手段，可发现直径1cm左右的早期肝癌。通常情况下，肝癌在CT平扫时多表现为低密度占位性病灶，边缘可有清晰包膜或边界不清，快速注入造影剂后，在动脉期肝癌病灶密度高于周围正常肝实质，肝门静脉期则造影剂迅速消退，肝癌病灶密度低于或与周围正常肝实质相似，呈“快进快出”表现，此为HCC病灶的典型CT表现，也有部分HCC的表现不典型，需要与肝硬化结节、小血管瘤或转移性肝癌鉴别。

（3）磁共振显像（MRI）：MRI可获得肝横截面、冠状面和矢状面三种图像，在一定程度上对于肝的良恶性肿瘤鉴别诊断要优于CT。通常肝癌结节在T1加权像为低信号强度，在T2加权像为高信号强度，注射MRI增强剂后的分辨能力更强，特别是对于早期小肝癌的诊断更具优势，肝癌包膜在T1加权像为低信号强度环。

近些年来经肝动脉插管注射造影剂作肝动脉造影，同时做CT扫描的检查方法称为CTA，对发现直径1cm左右的肝癌结节甚有价值。

（4）选择性肝动脉造影：肝动脉造影对于小肝癌的诊断最敏感，为有创性检查，特别适用于CT/MRI无法确诊的不典型肝癌结节，以及在临床上AFP升高而CT/MRI又未发现明确肝占位时，应考虑肝动脉造影。

（5）正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）：PET是利用肿瘤组织葡萄糖代谢旺盛等特点，将其与周围组织区分开，PET与多层螺旋CT图像结合为PET/CT，将肿瘤代谢活动与解剖定位结合，对于判断肿瘤复发、转移，特别是远处转移方面具有很大优势。

18.混合型肝癌有哪些影像学特点？

CT和MRI表现可大致反映出混合型肝癌病理形态学特点，其影像学特征主要取决于肝癌和胆管癌的成分及比例，一般肝细胞癌和胆管细胞癌相互融合的中间型CT平扫仅表现为低密度肿块，MRI的T1和T2加权像分别表现为不均低信号和混杂高信号，T2加权像中的肿瘤内部信号不均，反映在一个病灶内同时存在血供来源不同的区域。

增强CT和MRI具有较高的诊断价值，动脉期不强化，病变一侧或一端静脉期强化时，提示肿瘤组织以胆管细胞癌成分为主；相反，病变另一侧或另一端在动脉期强化，而静脉期和平衡期不强化时，提示肿瘤组织以肝细胞癌成分为主。

19.原发性肝癌需要与哪些病变鉴别？

（1）继发性肝癌（secondary liver cancer）：胃癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌等都可以转移到肝，继发性肝癌多数为多发性结节，血清AFP多呈阴性，但也有AFP升高的胃癌肝转移，个别可＞400μg/L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。继发性肝癌常可发现原发病灶；多数无肝硬化背景；HBV常为阴性，无肝病背景；影像学检查显示肝内大小接近、散在的多发性占位，超声检查可呈“牛眼征”。

（2）肝硬化结节：HCC常发生在肝硬化基础上，对于一些肝硬化结节，特别是近年来越来越受到重视的巨大再生结节，需要与HCC结节进行鉴别。少数肝硬化和慢性肝炎患者会出现血清AFP一过性升高，常伴有转氨酶显著升高，MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别诊断有较大价值。

（3）肝脓肿：典型的肝脓肿表现为寒战、发热、肝区疼痛和肝增大，超声检查和CT可发现脓肿的液性暗区，经超声引导下穿刺引流出脓液可确诊。部分肝脓肿仅表现为实质性占位，容易误诊为肝癌，但需要重视的是，部分肝癌可合并肿瘤内部坏死、感染而表现为肝脓肿症状，需要警惕，对抗生素治疗无效的疑似肝脓肿的占位性病变，应做肝穿刺活检或剖腹探查。

（4）肝血管瘤：肝海绵状血管瘤是最常见的肝良性肿瘤，一般病程较长，进展缓慢，无症状，肝质软，常无肝病病史，女性多见，肝血管瘤在超声检查时一般呈高回声，而肝癌结节多呈低回声；CT增强扫描可见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留，呈“早来晚走”的特点，与肝癌不同；肝血管瘤在MRI的表现更有特征性，在T1加权像表现为低或等信号强度，T2加权像则为均匀的高信号强度，即所谓的“灯泡征”。

（5）局灶结节性增生（FNH）：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔，多无肝病背景，常见于年轻人，CT/MRI可呈典型性表现，一般无需手术治疗。

（6）肝腺瘤：文献报道肝腺瘤几乎全部发生于妇女，常无肝病背景，有长期（5年以上）口服避孕药史，有时需与小肝癌鉴别，必要时进行超声引导下穿刺活检。

肝腺瘤按肿瘤细胞学可分为肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合腺瘤，肿瘤呈圆形或椭圆形，质地较软，黄褐色，绝大多数有完整包膜，少数无包膜者易恶变。CT表现为边界清楚的圆形低密度块，少数呈等密度，注射造影剂后无明显增强，B超检查无特征性表现。

因肝腺瘤有出血及恶变的危险，且常与肝癌不易相区别，一般主张发现后应手术治疗，特别是直径＞5cm的应积极手术治疗。

（7）其他肝良性肿瘤：肝包虫病多见于牧区，发病与密切接触犬、牛、羊等有关，超声检查呈多囊性液性暗区，Casoni试验和补体结合试验为阳性；肝脂肪瘤较少见，多无肝病背景，超声显像似囊肿但后方无增强；肝炎性假瘤类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景，超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。

20.原发性肝癌有哪些治疗手段？

原发性肝癌的治疗方法很多，对于早期肝癌或能够切除的肝癌，可采取外科手术治疗的方法，包括根治性和姑息性切除术、肝移植等，其他治疗方法还包括肝动脉插管化疗、置泵（术中、介入），超声热疗、射频治疗、冷冻治疗、注射乙醇，放射治疗，生物靶向治疗，中医中药治疗和系统化疗等。

21.原发性肝癌的手术适应证有哪些？

由中华外科学会肝学组颁布的肝癌手术适应证如下：患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child－Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能［如吲哚菁绿15min储留率（ICGR15）］基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。

（1）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件。

①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞30%但无瘤侧肝明显代偿性增大达全肝组织的50%以上。

②多发性肿瘤，结节＜3个，且局限在肝的一段或一叶内。

（2）可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件。

①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除。

②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上。

③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上。

④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗。

⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

22.肝叶切除术有哪些命名？

见表1－2。

表1－2　肝叶切除术的中英文命名法

23.根治性肝切除指什么？

肝切除手术包括根治性切除和姑息性切除，根治性切除是指：①肿瘤数目不超过2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。

24.肝切除的禁忌证有哪些？

（1）肝癌已有远处广泛转移。

（2）合并严重肝硬化或肝功能处于失代偿阶段，患者出现严重黄疸、大量腹水或凝血功能障碍。

（3）伴有严重的心、肺、肾等器质性病变，患者无法耐受手术。

（4）弥漫型肝癌，无法行根治性切除者。

25.解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术的要点是什么？

解剖性肝切除术是指按照肝Couinaud分段进行肝切除术，包括单肝段切除及多肝段切除，解剖性肝切除术一般不需要Pringle法阻断第一肝门，关键是在行肝切除术前先解剖相应肝段的肝血管，包括进入肝段的肝门静脉系统和出肝的肝静脉系统，分别予以结扎后再切除相应肝段。

由于肝门静脉系统是HCC最主要的转移途径，手术中对肝的游离及对肿瘤的挤压都会造成肿瘤沿肝门静脉转移，增加术后复发和转移的风险，如果先处理血管则有可能减少转移的发生。虽然先处理血管会增加手术难度和时间，但能明显减少出血并最大限度保护肝功能，患者术后恢复更快。

非解剖性肝切除术是指在完整切除肿瘤的时候不考虑肝内解剖结构，一般要求切缘（RM）至少距肿瘤边缘1.0cm；非解剖性肝切除术一般需要Pringle法阻断第一肝门或者半肝阻断，但也可以不阻断第一肝门。非解剖性肝切除适合于肝功能储备功能相对较好的HCC患者，手术过程中无需过多游离血管，手术时间较短，但肝创面止血时间较长，对肝功能影响较大，且术后复发的概率升高，目前已基本不被采用。

26.肝切除手术可以采用哪些技术？

传统的断肝方法包括指捏法、刀柄分离法、钳夹法等，近来新的肝分离手术器械包括超声吸引刀（cavirton ultrasonic surgical aspirator，CUSA）、螺旋水刀（helix water－jet dissector）、微波刀（microwave coagulator）等，肝断面止血和渗漏预防可采用氩气刀（argon－beam coagulator），目前也有采用微波消融后再切断肝实质的方法。

减少出血和提高手术精确性是肝外科特别是复杂肝切除手术的关键，术后康复与手术过程是否顺利也密切相关。我们常用的螺旋水刀是利用喷射一定压力的水流来进行组织分离的器械，其不直接与组织接触，而是通过喷出的细小高压作用在预分离的组织上，其中较软的肝实质被迅速分离，较结实的管道结构如血管、胆管等可被最大限度地保护，通常情况下无需阻断肝门，这样在减少肝断面出血的同时可显著降低发生肝缺血性损伤的机会，另外清晰显露肝断面的管道结构便于准确处理，进一步降低术后出血和胆漏等发生率。

目前，配合术前三维影像学资料的准确重建和术中各种特殊肝分离技术的精准性肝切除概念越来越得到大家的重视，精准性肝切除对于复杂肝手术来讲尤为关键，既保证将体积较大的肿瘤完整切除，增加肝肿瘤的切除率，又要避开重要血管，减少手术出血量，最大限度地保留了残肝功能，同时在分离肝时无需阻断肝血管，减少肝缺血性损伤，降低术后肝衰竭发生率。

27.吲哚菁绿15min滞留率试验的原理是什么？

注射用吲哚菁绿（Indocyanine green for injection，ICG）主要用于诊断各种肝疾病，了解肝的损害程度及其储备功能。其经静脉注入体内后立刻和血浆蛋白结合并随血液循环迅速分布于全身血管内，吲哚菁绿被肝细胞选择性摄取后并从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，正常人在静脉注射20min后约有97%从血中排除，当肝存在病变时，血浆ICG消除率明显降低。

28.肝切除术后的并发症有哪些？

（1）腹腔内出血：手术中和手术后出血是肝切除术最常见且严重的并发症，也是导致患者死亡率较高的重要原因之一。由于肝解剖复杂，血液丰富，组织脆弱，如果不熟悉肝内血管走行解剖或在手术中过于粗暴导致大血管撕裂是造成手术时大出血的原因。术后出血原因较多，包括断面止血不彻底、肝组织坏死或继发感染、肝静脉回流不畅、结扎线脱落、患者凝血功能障碍等。

（2）肝衰竭：是肝切除术后严重的并发症之一，也是导致患者死亡的重要之一，肝切除术后常引起肝功能损害，与肝切除范围、肝硬化程度、术中出血量、剩余肝血液供应和流出道是否通畅以及原发疾病如乙肝病毒活跃复制等因素密切相关，表现为黄疸进行性加重、低蛋白血症、凝血功能障碍、肝性脑病等，应尽可能预防术后发生肝衰竭。

（3）膈下积液和脓肿：平卧位时膈下肝周间隙位置较低，在肝切除术后创面的渗血、渗液或胆汁渗漏会积聚在此，往往难以引流而容易引起继发感染，严重者会引起弥漫型腹膜炎。

（4）胸腔积液：部分肝切除术后的患者可并发胸腔积液，尤其多见于右半肝切除，手术对膈肌的刺激或损伤、术后膈下积液、术后肝功能损伤伴腹水是导致胸腔积液的原因。

（5）胆漏：肝切除术后的断面可渗出少量胆汁，较小的胆漏可自行愈合而不引起症状，若腹腔引流液中胆汁量持续不减少或日渐增多，提示有较大的胆管漏或存在胆道梗阻的可能，对肝创面较大的手术可预置T形管引流以降低胆道内压力有助于减少胆漏的发生。

（6）肺炎、肺不张：肺部并发症多发生于开胸或吸烟的病人，以右侧为多见，这与手术时间长、手术复杂、创伤大、膈肌抬高、呼吸运动受限制或原有慢性气管炎等因素有关。

29.体外肝手术（extracorporeal liver surgery）是指什么？

体外肝手术这一概念最早出现于20世纪80年代末，同时具有肝切除和肝移植两种手术特征，能够克服肝长时间缺血损伤和特殊部位肿瘤的限制，特别适用那些位于肝背面、侵犯肝后段下腔静脉或主要肝静脉的肝肿瘤，此类肿瘤无法通过常规方法进行原位精确切除，由于位置特殊，同时肿瘤侵犯了重要大血管，过去曾被认为是手术禁忌证，而体外肝手术的应用，可以将病变肝移出体外，在离体状态下对受肿瘤侵犯的重要大血管进行部分切除、修复和重建，能够有效提高病变肝切除的安全性、准确性和根治性。

体外肝手术的优点是可以将肝肿瘤完整地切除，并能够最大限度地保留健康肝组织，术后不需要使用免疫抑制药，具有重要的临床应用价值。该技术难度很大，要求手术者有非常丰富的肝外科和血管外科手术的经验，同时对肝移植静脉－静脉转流、离体肝脏灌注和保存有一定的经验和了解，最早的体外肝切除术是由德国汉诺威医学院器官移植中心的Pichlmyar等首先完成，我国也有数家医院可以开展这一手术。

30.全离体肝切除术的步骤有哪些？

最初的体外肝手术是指在体外静脉－静脉血液转流及全肝离体冷灌注条件下，将患者的病变肝全部及肝后段下腔静脉完整切除并移出体外，经体外低温灌注后，在冷保存状态下进行肝肿瘤的切除及受累胆管、血管结构的切除、修复和重建，最后将剩余肝原位植入患者体内的技术，它包括全肝血流阻断、全肝切取、肝门静脉－下腔静脉转流、肝体外灌注和保存、肝肿瘤切除、受累下腔静脉切除、肝门部受累胆管和血管切除、肝修整及下腔静脉重建、自体肝再植等步骤。

Pichlmyar等在文献中报道的全离体肝切除术，包括胃肠道肝转移癌，肝门部胆管癌和肝巨大增生结节等，50%患者在术前发现下腔静脉、肝静脉和肝门静脉主干受到肿瘤浸润或压迫，分别在体外切除肝实质后行肝后段下腔静脉、肝门静脉或肝动脉的部分切除和重建。全离体肝切除术的基本原理是在肝门静脉和下腔静脉血液充分有效转流的条件，切除整个肝及肝后段下腔静脉，在体外进行冷温灌注后，切除肝病灶并对相关血管进行修剪和重建，最后将自体残余肝原位植入，这种方法可以确保术中血流动力学的稳定，减轻肝门静脉、下腔静脉血液淤滞导致的内脏器官损害，提高肿瘤的切除率和根治性。

31.半离体肝切除术有哪些改进？

由于体外全肝切除和自身肝再植技术复杂且费时，Hannoun和Sauvanet等先后提出离体在位（Ex－situ In－vivo）的肝切除术，即半离体肝切除术，与全离体肝切除术相比，半离体肝切除术相对简化，其技术要点是术中保留第一肝门结构完整，不切断肝动脉、肝门静脉和胆管结构，经肝门静脉插管行低温灌注，在肝门静脉－下腔静脉血液体外转流条件下（或不进行静脉转流），只切断肝上和肝下下腔静脉（或切断三支肝静脉和肝短静脉），将肝移出切口外，置于4℃环境下进行病灶切除（仅有第一肝门部管状结构相连），然后将肝上和肝下下腔静脉重新吻合。半离体肝切除术的无肝期较全离体肝切除术缩短，对肿瘤的根治性效果与全离体肝切除术相同，但不适合第一肝门部已被肿瘤侵犯的患者。

32.如何评价肝移植在目前肝癌治疗中的地位及肝癌肝移植的选择标准？

目前，肝移植已基本不用于治疗进展期肝癌患者，因为此类患者在肝移植术后容易出现肿瘤复发，长期生存率较差。1996年，意大利的Mazzaferro等提出Milan标准：即单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无大血管浸润及淋巴结或肝外转移，按照这个标准进行肝移植的肝癌患者4年生存率为75%，复发率＜10%。

1998年美国器官移植分配网（UNOS）开始采用Milan标准用于供肝的分配。Milan标准与BCLC关于早期肝癌的定义基本相吻合，这从另一个角度提示肝移植治疗早期肝癌的效果是相当肯定的。但Milan标准过于严格，部分有可能通过肝移植治愈的肝癌患者被排除在外，因此随后又有不少学者提出自己的观点，比较有代表意义的包括Marsh提出的改良TNM标准，美国加州大学旧金山分校Yao等提出的UCSF标准等。不久之前，Milan标准的提出者Mazzaferro也对自己的观点做出改进，他根据来自欧美国家36个器官移植中心的1 556例肝癌肝移植患者的资料进行分析后提出up－to－seven标准，即肿瘤数目及最大肿瘤直径（cm）之和不超过7，符合这一标准的肝癌患者5年生存率可达71.2%，与符合Milan标准的肝癌肝移植患者5年生存率基本接近，后者为73.3%。由此可见，肝癌肝移植的选择标准已经大大超越了早期肝癌的范畴。

由于多数肝癌患者合并肝硬化，肝储备功能的不足和肿瘤的多中心生长使肝切除手术的根治性和安全性受到影响，而肝移植治疗肝癌的优点则在于不仅可以彻底切除肿瘤，同时不受肝储备功能的限制，而且对门静脉高压症等多种合并症也有改善作用，另外对于一些特殊解剖部位的肝肿瘤或存在严重肝硬化而无法接受肝切除，同时又符合肝移植标准的患者来说，肝移植是唯一可实施的根治性手术方法，或者从理论上讲，肝移植是治疗合并肝硬化门静脉高压症肝癌患者的最佳选择。当然，这并不意味着所有的早期肝癌患者都应接受肝移植。有学者认为，从现有的资料分析，对于那些既适合接受肝移植，又适合肝切除的早期肝癌患者，两种治疗方法的结果相差不大，即早期肝癌患者行肝移植术后远期生存率与肝切除术后相当。同时目前尚缺乏对这两种手术效果的随机对照研究证据，因此对于早期肝癌患者到底应选择肝移植还是肝切除治疗的争论将会长期存在。

在亚洲国家，特别是我国肝源严重短缺，肝移植费用高，限制了肝移植大规模的开展，而经验不足的移植中心在处理肝移植术后排异反应、感染或病毒及肿瘤复发风险的水平较低，同时肝移植相关的手术并发症仍较高，以上种种因素都限制了肝移植在早期肝癌患者中的应用，或者说肝移植尚不宜作为可切除的早期肝癌的首选治疗。相反，我国在肝切除手术方面积累了大量经验，所以当前肝切除仍然是治疗早期肝癌的主要方法。现阶段，国外的很多移植中心把肝移植作为治疗合并肝功能不全的无法手术切除小肝癌的最佳手段，而对于无肝硬化或轻度肝硬化，肝功能良好的早期肝癌也首选肝切除手术，如果一旦术后出现肝癌肝内复发或肝衰竭则进行挽救性肝移植，挽救性肝移植可被看作是肝切除和肝移植治疗早期肝癌患者的有机结合，研究表明，挽救性肝移植与一期肝移植的效果相当，在移植前进行肝切除并不增加手术死亡率，但也有不同观点，有人认为肝癌肝切除后再进行挽救性肝移植与一期肝移植相比，手术死亡率和肿瘤复发率更高，因此认为一期肝移植是早期肝癌的最佳选择。

33.如何为HCC患者选择射频消融？

消融治疗主要包括经皮穿刺乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI），冷冻治疗（cryoablation，CA），激光（laser ablation，LA），微波（microwave ablation，MWA），体外聚焦超声波（focused ultrasound，FUS）及射频组织消融（radiofrequency ablation，RFA）等，可有经皮穿刺、腹腔镜、开腹三种途径，最常用的是在B超或CT引导下经皮穿刺进行。消融治疗的原理在于借鉴外科治疗肿瘤的经验，通过物理或化学手段将肿瘤及周围1cm左右的组织完全破坏以达到治疗目的，所以从理论上讲消融治疗能取得与不规则肝切除同样的效果。

1995年Rossi最先报道RFA可成功治疗小肝癌，截至目前已有数万例肝癌患者接受RFA治疗，Tateishi等报道接受初次RFA治疗的319例肝癌的5年生存率可达54.3%。与手术切除相比，消融治疗的优点在于微创、方便、可反复进行而不必切除肿瘤，在一定程度上弥补了手术切除的某些不足，尤其是那些无法耐受手术切除的患者，为其提供了更多的治疗选择，有研究报道，对于伴有肝硬化的早期肝癌患者，手术切除的总体生存率和无瘤生存率虽然要高于RFA，但在Child－Pugh B级、多发肿瘤或直径≤3cm单个肿瘤患者中两者无显著差异。此外，消融治疗还用于治疗手术后局部复发的肿瘤，对血供丰富的肿瘤，也可先行肝动脉栓塞（TACE）阻断血供后再做消融，可提高肿瘤灭活率。目前由于技术的限制，消融治疗对于体积较大的肝癌往往不能彻底治疗，而通过增强CT或超声造影来判断肿瘤是否完全失活也存在一定的误诊概率，当然消融治疗也在不断改进中。

根据2009年我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，对于直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child－Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。而对于早期肝癌到底是首选外科治疗还是经皮消融治疗，无论在国内还是国外的学术界都存在争议，尚需大规模多中心随机对照研究才能得出结论，现有的一些研究提示消融治疗和手术切除者的生存率没有明显差别，但在无瘤生存期（DFS）及复发率上，手术更佳。

其实我们应该很清楚的看到，两者其实各有优势，在临床上应根据患者肝功能、肿瘤大小、数目、位置，各医疗单位技术力量及患者意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因为手术可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发，这一点是消融治疗无法实现的，而对于位于肝脏深部、直径＜2cm的单个肝癌，局部消融治疗可达到与手术切除相似的疗效，特别在肝功能不佳的患者中更具优势。

34.HCC的介入治疗指征和禁忌是什么？

根据2009年我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，介入治疗适用于以下HCC患者人群：不能手术切除的中晚期原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者；能手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法（表1－3）。

表1－3　肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证

35.肝母细胞瘤的临床特点包括哪些？

肝母细胞瘤（hepatoblastoma）来源于肝胚胎组织，是小儿肝最常见的恶性肿瘤，好发于5岁以下的学龄前儿童，特别是3岁以下多见，男女发病比例约为3∶2。

临床表现：最常见的症状是无痛性进行性增大的腹部肿块，同时可伴有食欲缺乏、体重下降、腹痛、黄疸、性早熟等，有时可合并生殖系统畸形和先天性脑积水等；实验室检查90%的患者血清AFP值升高。

肝母细胞瘤的境界清楚，多有假包膜，肿瘤形态多表现为肿块型，也可呈大小不等的多结节型或弥漫型，瘤内呈灰白色或淡黄色，可有出血及坏死，常有广泛的纤维性间隔；肿瘤组织主要由未成熟上皮细胞构成，有时可见骨、软骨、肌肉等间叶组织，部分肿瘤可有造血功能，少数可发生肺、骨骼及颅内等远处转移，肝母细胞瘤的总体生存率约60%。

腹部X线平片可见肝增大及腹部软组织肿块，部分肿瘤内有不规则斑块样钙化；超声检查典型的可见肝巨大高回声肿块，边界清楚，病灶内可见不规则小点片状强回声钙化病灶；CT平扫表现为边界清楚的低密度肿块，增强表现与HCC类似，在动脉期可见肿瘤明显强化，肝门静脉期肿瘤呈低密度区，假包膜在动脉期显示为低密度环影，合并瘤栓时可见血管内不规则充盈缺损；MRI的T1加权像呈低信号，T2加权像多呈高信号。

36.什么是纤维板层肝细胞癌？

纤维板层肝细胞癌（fibrolamellar carcinoma，FLC或fibrolamellar hepatocellular carcinoma，HL－HCC），最早在1956年由Edmondson报道，是一种非常少见的特殊类型的肝细胞癌，在亚洲地区仅占HCC总发生率的1%～2%，在欧美地区较为常见。

37.纤维板层肝细胞癌的临床特点哪些？

纤维板层肝细胞癌具有许多不同于HCC的特点，绝大多数FLC患者无HBV感染、无肝硬化、AFP多阴性，常为单发分叶状病灶，多位于肝左叶，质地较硬，呈膨胀性生长，呈巨块型，直径通常＞10cm，与正常肝组织分界清楚，常有假包膜或包膜形成，晚期可有肝门静脉受侵犯及肝门部淋巴结转移。

（1）可发生于任何年龄，但好发生于青年人，平均年龄26.4岁，35岁以下的无肝硬化HCC中，FLC占43%。

（2）少有乙肝病毒感染背景，较少伴有肝硬化，无明显性别差异。

（3）以腹块和上腹部不适为主。

（4）AFP、CEA、AKP等检测常呈阴性。

（5）瘤灶常为单发，肿瘤生长缓慢。

（6）虽然肿瘤体积较大，但手术切除率高。

（7）不论切除与否预后均较好，中位生存期明显优于HCC，即使术后复发，也可再切除，术后平均生存时间32～68个月，甚至更高。

38.纤维板层肝细胞癌的病理特点是什么？

50%以上的FLC位于肝左叶，肿块呈膨胀性生长，体积较大，包膜完整，常伴有明显的纤维组织包绕，瘤体中央有星状纤维瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征；病灶常单发，部分周围有小卫星灶，少数可见扩张胆管，内部可见斑点状钙化。

病理诊断标准为：镜下肿瘤细胞至多边形，细胞核较大，无分裂象，肿瘤细胞胞质呈强嗜酸性颗粒状，癌细胞排列成巢，在巢间有大量平行排列的板层状纤维基质，有时排列较整齐，将肿瘤细胞分割成条带状或团状，有一定特征性。

39.纤维板层肝细胞癌的影像学特点是什么？

（1）超声检查：腹部B超多数FLC表现为边缘不规则或分叶状内部回声不均匀的肿块或结节，边界清晰，内部以混杂回声和低回声为主，中心区可呈点状强回声，可合并钙化、出血或液化坏死区域。

（2）CT表现：CT平扫显示为边缘较清楚，孤立带有包膜的低密度占位性病变，病灶中心常能发现放射状瘢痕区和钙化灶，钙化灶多表现为点状或小圆形高密度，也可发现内部条索状结构和坏死区，病灶周围可有小卫星灶；增强CT从动脉期至静脉期肿瘤实质呈持续性强化，而中心的瘢痕组织不强化呈低密度区，此征象为FLC特征性表现，增强后肿瘤实质血供丰富，在动脉期呈早期增强表现，而纤维间隔为相对低密度，在延迟期肿瘤染色不均，中央瘢痕无增强；CT还可发现肝内胆管扩张、血管受压或侵犯、肝门部淋巴结转移等。

（3）MRI：MRI的T1加权像显示肿瘤呈低信号，T2加权像呈高信号，中心瘢痕组织在T1和T2加权像均为低信号，这是FLC比较特征性表现。

40.纤维板层肝细胞癌的鉴别诊断是什么？

FLC一般在肿瘤生长至相当大时才被发现，往往以腹痛和腹部包块就诊，需要与本病鉴别的主要为肿瘤中心具有瘢痕形成的局灶结节性增生（FNH）和硬化型肝细胞癌（SHCC）相鉴别。

FNH好发于年轻人，以女性多见，CT平扫很少有钙化，由于中心瘢痕为血供丰富的血管和胆管成分，故增强CT中心也见强化；FNH在T1和T2加权像几乎均呈等信号，中心瘢痕区则表现为高信号，都有别于FLC。

在CT和MRI中，FLC的特点是大部分都有完整包膜形成，SHCC则很少有包膜，内部瘢痕分布不规则，增强CT和MRI动脉期时SHCC呈肿瘤边缘部强化，常见分叶征及脐样凹陷。

41.肝类癌（hepatic carcinoid tumor，HCT）是什么？

类癌是指由内分泌细胞而来的肿瘤，主要发生在消化道和肺，发生在肝的非常少见，又称神经内分泌肿瘤，原发性肝类癌病因不明，无明显性别和地区差异，缺少特异性临床症状和体征，转移性肝类癌为其他部位类癌转移至肝所致，多有典型类癌综合征表现，包括面色潮红、腹泻、发作性哮喘、心功能不全等，当患者同时具有肝占位性病变及神经内分泌紊乱时应考虑HCT可能。

CT平扫肿瘤呈低密度影，边界多数不清，很少有钙化；增强CT动脉期病灶边缘部可见轻－中度不均匀强化，病灶中心强化不明显或不强化仍呈低密度；静脉期肿瘤边缘部密度降低，强化不明显或轻微，病灶境界不清，但中心部可见不同程度的斑片状延迟强化。MRI的T1加权像发现肿瘤为不均匀低信号，大部分边缘比较清楚，中心部可见不规则更低信号区，T2加权像的病灶呈稍高信号，中心为不规则低信号，边界较清楚。

42.肝脏腺鳞癌的临床和病理特点有哪些？

肝鳞状细胞癌绝大多数为其他部位的恶性肿瘤，如鼻咽癌转移至肝所致，原发性肝脏腺鳞癌（adenosquamous carcinoma，ASC）则是一种非常罕见的肝恶性肿瘤，自1975年由Barr和Hancock首先报道以来，目前全世界仅有70余例病例报道，国内有关的报道则更少。

ASC的组织学特点是肿瘤中同时具有腺癌和鳞状细胞癌两种细胞成分，可有移行区，其最先被描述为肝黏液上皮癌，随后在1975年由Barr和Hancock首先以肝腺鳞癌进行报道。有关其发病原因有不同说法，多数认为来自胆管上皮的慢性炎症和胆管先天性囊肿可能是原发病因，在慢性感染的持续刺激条件下，继而出现胆管上皮化生和肿瘤，也有人认为由于病理未发现肿瘤具有完整的正常上皮结构，因此，推测腺鳞癌是来自于腺癌的鳞状上皮化生，还有人认为腺鳞癌是由于囊肿的鳞状上皮化生而致。

ASC多见于老年患者，其临床症状主要包括右上腹肝区钝痛、发热、黄疸、食欲缺乏、体重下降等，多数患者不合并肝硬化，CEA和CA19－9可升高但非特异性；ASC的影像学特征常与胆管细胞癌相混淆，多数患者难以在手术前作出明确诊断，B超、CT和MRI的检查均缺乏特异性，绝大多数病例在术后或活检才得以诊断。

ASC的预后很差，原因在于鳞癌成分的肿瘤比腺癌更具有侵袭性，其生长速度是后者的2倍，即使手术切除所有肿瘤，其术后平均生存时间也往往不超过1年，部分患者在术后早期即出现远处淋巴结转移，同时伴或不伴有肝内转移。因此，一旦病理证实为ASC，术后应尽早开始辅助治疗手段，包括化疗和（或）放疗等，然而目前对于ASC的辅助治疗方案尚无统一意见。

总之，ASC虽然发病率很低，但术前容易误诊为其他肝肿瘤，其恶性程度较高，治疗困难，容易发生远处淋巴结转移和肝内转移，平均生存期较短，目前文献只有一例报道存活时间超过5年，因此在临床诊治过程中，应警惕有可能会遇到罕见的肝恶性肿瘤，尽早作出正确诊断，及时治疗。

参考文献

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