肝硬化－门静脉高压

1.什么是门静脉高压症？

门静脉高压症是由于肝门静脉血流受阻，发生淤滞，引起肝门静脉压力增高所致。临床上表现为脾增大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。正常肝门静脉压力在13～24cmH2O，平均值为18cmH2O。门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O；肝门静脉压力不超过12mmHg时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

肝硬化门静脉高压症是慢性肝病发展的一个失代偿阶段，肝内结构的改建是肝门静脉压力上升的始动因素，同时肝内血管床对内环境改变的收缩反应也导致肝门静脉压力上升。有人推测此种成分占肝门静脉压力升高幅度的20%～30%。肝门静脉压力上升促进了侧支循环的建立，肝门静脉入肝血流量的减少导致内脏动脉扩张，使内脏血流量明显增加。内脏血流阻力的增加及血流量的增加共同推动了肝门静脉压力的上升。

2.门静脉高压症分几型？

门静脉高压症按病因分3型。①肝内型约占95%，常见疾病有门脉性肝硬化（肝炎后及乙醇性）、胆汁性肝硬化及血吸虫病肝纤维化等。②肝前型约占5%，常见疾病有门脉主干血栓形成、门脉主干闭锁、狭窄、肝门静脉海绵样变、区域性门静脉高压等。③肝后型常见原因为Budd－Chiari综合征，由肝静脉或肝段下腔静脉阻塞导致肝流出道受阻，引起继发性门静脉高压。

肝内型按病理形态不同可分为2型。①窦后阻塞：如肝炎后肝硬化，主要表现是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生及假小叶形成。国内以肝炎后肝硬化常见，欧美是酒精性肝硬化为主。②窦前阻塞：如血吸虫病性肝纤维化。窦前阻塞到晚期，也可继发窦后阻塞，导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。

3.门静脉高压症的主要临床症状是什么？

门静脉高压症多数病人有慢性肝炎或血吸虫病史。临床表现为两大症候群：①门静脉高压症候群，如腹水、脾大伴脾功能亢进、曲张静脉形成及破裂出血等。②肝功能异常症候群，如黄疸、厌油、出血、营养不良等。

4.门静脉高压症的体征有什么？

门静脉高压症的体格检查表现有营养不良、贫血面貌、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾增大、腹水及水肿等体征。

5.如何进行肝门静脉压力的测量？

肝门静脉压力公认的测量方法是肝静脉楔入压（wedged hepatic veuous pressure，WHVP）。WHVP在酒精性及非酒精性肝硬化都与实际测量的肝门静脉压力很接近。用肝硬化WHVP减去自由肝静脉压力或腹内下腔静脉压力即肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG代表肝窦的压力。正常人HVPG约为3.5mmHg。在肝内型门静脉高压症HVPG会显著升高。HVPG的数值及变化趋势有预测曲张静脉发生、曲张静脉出血风险、门静脉高压症其他合并症风险及死亡的价值.而且可以帮助判断肝功能代偿状态、疾病进展以及对药物治疗（降低门静脉高压的药物）的反应。

6.食管胃底静脉曲张是如何发展的？

胃食管曲张静脉是最直接相关的侧支血管，其破裂可导致出血，这是肝硬化最常见的致命合并症。通常在曲张静脉压力为10～12mmHg时就会出现曲张静脉。约50%的肝硬化病人存在曲张静脉，这与肝硬化程度相关。如Child A级者约有40%存在曲张静脉，而Child C级者则可达85%，尚无曲张静脉者每年约有8%出现曲张静脉。同样每年有8%的小曲张静脉会变成大曲张静脉，肝硬化肝功能失代偿是主要推动因素。曲张静脉每年发生的出血率为5%～15%，曲张静脉直径越大，出血风险就越大，其他危险因素包括肝功能失代偿及曲张静脉红色征。约40%的出血可自发停止，在现代治疗条件下，出血导致的6周内病死率约为20%，若出血时曲张静脉压力＞20mmHg不仅不易止血，再出血及1年内死亡率也均大大高于曲张静脉压力较低者，首次出血后若未经积极治疗，随后1～2年有60%以上会再出血；曲张静脉大小、曲张静脉压力都是决定再出血的因素，将曲张静脉压力降至12mmHg以下，曲张静脉很少再出血。

7.食管胃底静脉曲张及其出血诊断有哪些？

金标准是食管胃十二指肠镜检查（esophagogastric duodenoscopy，EGD）。最为方便的是将曲张静脉分为小与大两类（以5mm口径为界）：代偿良好的肝硬化且首次EGD检查未发现曲张静脉者需2～3年重复检查1次。有小曲张静脉者1～2年重复1次。失代偿肝硬化者则需每年检查1次。EGD还是确认曲张静脉出血的主要手段，根据以下所见之一：①看到曲张静脉出血；②曲张静脉上有白斑或血块；③食管及胃中除曲张静脉冉无其他出血因素存在。

8.不同程度门静脉高压症食管胃底静脉曲张的预防措施是什么？

不推荐无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞药预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2～3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张者每1～2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次。多中心随机对照试验结果显示，非选择性β受体阻滞药对无静脉曲张者并无益处，治疗组和安慰剂组发生静脉曲张或静脉曲张出血、腹水，肝性脑病，进行肝移植，死亡的比例，差异均无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。

轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child－Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞药预防首次静脉曲张出血；出血风险不大时，使用非选择性β受体阻滞药的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β受体阻滞药者，应每1～2年复查胃镜。若有肝失代偿证据，应每年检测1次。

对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Chnd－Pugh B，C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞药或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。若出血风险不大（Child－Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β受体阻滞药而不行内镜下治疗。对于有β受体阻滞药禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗。

药物预防如下。①非选择性β受体阻滞药物及其使用方法：普萘洛尔起始剂量10mg、2/d，逐渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20mg、1/d，逐渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准为HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60/min。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病、外周血管病变，肝功能Child－Pugh C级、急性出血期。不良反应为头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。②硝酸酯类药物及其使用方法：分为短效药物（硝酸甘油）和长效药物硝酸异山梨醇酯（从3/d、每次10mg开始，逐渐增至80mg/d）、5－单硝酸异山梨醇酯（从2/d、每次10mg开始，逐渐增至80mg/d）。不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。5－单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽病死率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。③非选择性β受体阻滞药＋硝酸酯类药物：不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性β受体阻滞药效果不佳者可加用硝酸酯类药物。④其他可降低肝门静脉压力的药物：包括血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药、钙离子拮抗药、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。

9.急性食管胃底曲张静脉破裂出血如何治疗？

曲张静脉破裂出血患者应在重症监护病房（ICU），由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。

（1）复苏及早期处理：开放周围大静脉和建立中心静脉插管。抽血完成下列检验，血常规、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、出血及凝血时间、电解质、血尿素氮、肌酐。配血6～10U。如血压下降。心率加快应补给乳酸林格溶液或生理盐水，以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。如果患者血流动力学稳定，则可行内镜检查。需限制氯化钠的输入，以防腹水；当收缩压低于80mmHg时，即应快速输血；如果PT延长，应补充凝血酶原复合物；如血小板低于50×109/L，可考虑输血小板。应避免过量扩容，防止肝门静脉压力反跳性增加。因其可导致出血不止或引起再出血。

（2）预防性应用抗生素：抗生素口服或经胃管和静脉给药。肝硬化合并上消化道出血的患者，无论有无腹水，均有发生严重细菌感染的危险，可导致复发出血。

（3）预防并发症：应防止发生呼吸道误吸引起肺炎，肝性脑病，肠源性感染，低氧血症，水、电解质紊乱，腹水和肾衰竭等。在进行上述诊疗的同时，应迅速完成病史询问及全身体检，并根据实验室资料和体检确定患者肝功能Child分级。

（4）药物治疗：血管加压素、生长抑制素等药物能暂时控制出血，但早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血。

（5）三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。先充胃囊，然后轻轻拉管，感到不再被拉出时，即悬以0.25～0.5kg重物做牵引压迫，接着经第三腔注入冷盐水洗胃。若仍出血则食管囊充气，压迫食管下段。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底黏膜坏死。置管24h后，可先排空食管囊，观察一段时间，若无出血，再放开胃底囊。如又有出血，则再向气囊充气。大部分患者压迫2～7d即可止血。重要的是，在三腔管压迫期间要加强护理，经常吸尽患者咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎和肺脓肿。还要严密观察，慎防气囊上滑，填塞咽喉，甚至引起窒息。气囊压迫的止血率可达40%～90%。但在气囊放气后的24h内有50%的患者可再出血，并发症亦多，仅适用于无法控制的大出血，或等待做进一步治疗的患者。

（6）经内镜治疗：①内镜硬化剂注射治疗（Endoscopic sclerotherapy，EVS），本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。其有效率达80%～90%。硬化剂注射可在急性出血期或在出血停止后2～3d进行。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。常用硬化剂为鱼肝油酸钠。注射部位在食管下段，离贲门上方5cm处开始。每相距1～2cm，朝贲门方向做2～3层次的环形注射，每个注射点注入1～3ml。第4～7天需重复1次，平均为3～6次。硬化剂注射疗法最常见并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔（少见）。本疗法对胃底曲张静脉和门静脉高压性胃病治疗无效。②经内镜曲张静脉套扎（EVL）：EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。以下情况之一者应及早手术治疗：经2次以上结扎治疗仍不能控制急性出血；胃曲张静脉破裂出血；内镜治疗后短期内复发出血，不能为内镜结扎控制者。

（7）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：TIPS的内支撑管的直径为8～12mm。TIPS可明显降低肝门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半。可减少出血的危险，并进行性减少曲张静脉的大小。TIPS存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄，还可并发肝衰竭（5%～10%）、肝性脑病（20%～40%）。TIPS的可取之处在于能预防急性出血和治疗复发出血，主要是用于等待行肝移植的患者。目前，TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者。

（8）急诊手术：经过严格的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血。应积极行急诊手术止血。不但可防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以，急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C级患者不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选。该术式对患者打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。急诊门体分流手术虽然可有效地控制肝门静脉高压症出血（止血率可达95%），但手术比较复杂。不适合急诊手术，而且需有经验的外科医师进行，并有一定的手术死亡率。最常用的分流方法为脾肾分流和肠系膜上静脉腔静脉分流术等。

10.食管胃底静脉曲张的手术治疗指征及方案有哪些？

食管胃底静脉曲张的手术治疗应明确下列问题：首先，分析患者肝功能损害程度，一般属Child A、B级，应积极治疗后进行外科手术；C级患者应以非手术治疗为主或行肝移植术。其次，明确出血原因和部位：如食管曲张静脉出血，则三腔管压迫和硬化剂注射均较佳；相反，如胃底曲张静脉出血或肝门静脉高压性胃病，则上述治疗均无效。

常用的手术方式如下。

（1）传统的门腔分流术和限制性门腔分流术：大口径的门腔侧侧分流术和端－侧分流术虽然降压效果明显，止血有效，再出血率低，但术后入肝门静脉血供减少，肝性脑病发生率高，不能增加存活率，故已很少采用。可改用“限制性门腔侧－侧分流术”，或用小口径人造血管行门腔桥式分流术，分流口径为0.8～1.2cm。手术死亡率与患者肝功能储备和出血量有关。肝性脑病是门腔分流术后主要的死亡原因，其次是肾衰竭。术后应用抗酸治疗，预防应激性溃疡。

（2）外周型门体分流术：即离开肝门一定距离、小口径的门体分流术，包括脾肾、脾腔、肠腔分流术等。其优点是在降低肝门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流；缺点是术后吻合口易血栓形成，以及吻合口逐渐扩大，使脑病率升高和导致肝功能恶化。

（3）选择性门体分流术：主要有远端脾肾分流术和冠腔静脉分流术。远端脾肾分流术保留脾，利用远端脾静脉与左侧肾静脉做端－侧分流术，同时必须离断所有侧支循环。优点是能维持一定的肝门静脉灌注，控制出血有效率可达90%；缺点是可能加重腹水，故对进行性腹水患者不适用，而且技术困难。冠腔静脉分流术操作复杂，很难普及。

（4）门奇静脉断流术：手术离断门奇静脉间的反常血流加脾切除术，以达到止血的目的。本术式方法较多，如食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术、贲门周围血管离断术等。其中以贲门周围血管离断术的疗效较好，是目前国内治疗食管胃底曲张静脉出血的主要术式。可加用吻合器行食管下端横断术。该疗法近年得到普及和重视，在许多医疗单位该疗法已成为非手术疗法无效时的首选方法，并取代了早年的曲张静脉直接缝扎术。断流术的合理性主要是表现在断流术直接阻断门奇静脉间的异常血流，主要是针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，止血快而确切，断流术后仍维持较高的肝门静脉压力，保持甚至增加肝门静脉的向肝血流，有利于术后肝细胞的再生和肝功能的改善，术后肝性脑病发生率甚低，患者生存率和劳动能力恢复率均优于分流术。文献报道，其手术死亡率为0～10%，5年生存率为71.2%，术后复发出血率为6.2%～13.3%，肝性脑病发生率为2.3%～4.1%，肝门静脉高压性胃病发生率为3%～5%。断流术的不足在于食管下段周围静脉阻断不易彻底，尤其是胃冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支容易遗漏致使止血不彻底，持续的肝门静脉高压又促使手术后新生侧支循环快速建立，使胃底食管的静脉重新曲张破裂出血，以致术后有较高的再出血率达50%以上。对于伴有腹水的患者，断流术后腹水往往加重且难以控制。断流术后胃黏膜的缺血、缺氧状态持续加重，胃黏膜防御能力进一步削弱，加重了肝门静脉高压性胃病。亦有研究表明断流术后肝门静脉压虽然仍然是高出于正常值的上缘，但肝门静脉的血流是有所降低的。

（5）肝移植：肝移植适用于终末期肝硬化伴曲张静脉破裂出血的患者。对Child C级患者而言，行肝移植术的患者存活率优于采用分流术治疗的患者。应该强调肝硬化合并曲张静脉破裂出血、年龄较轻的患者一旦出血得控制，即应考虑做肝移植，若有可能，应该立即进行。这是因为，在其他疗法治疗后的1～2年内可复发出血或并发肝性脑病，病死率可高达80%。肝功能相对较好的在施行分流或断流手术时应注意勿破坏肝门的解剖，以避免干扰以后可能进行的肝移植术。

11.门静脉高压症外科手术与内科治疗的综合评价有哪些？

门静脉高压症外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但增加了肝功能损害和肝性脑病的风险，所以与内镜及药物治疗相比，生存率并不见得改善。TIPS仅推荐用于其他方法不能控制的急性出血，与急性手术相比，病人死亡率显著下降，但术后脑病发生率高，总体生存率没有提高，因此TIPS包括手术作为一线治疗的价值还值得推敲，可用于内镜及药物治疗失败者。断流手术在现阶段的中国仍有存在的必要，但与内镜及药物治疗的比较，尚待临床验证。对于Child A、B级病人，药物治疗或内镜治疗无效、复发出血者采用TIPS的再出血率、死亡率、脑病发生率与远端脾肾分流术相类似。伴有肝功能失代偿的门静脉高压症病人（有出血史或无出血史）均为肝移植的适应证。

12.肝硬化门静脉高压症手术中保脾术和切脾术的争议有哪些？

脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的主要临床表现之一。关于脾功能亢进分级尚无明确的量化指标，我们在肝硬化门静脉高压症的治疗中，将脾功能亢进的程度作如下定义。①轻度脾亢：外周血WBC在（3.0～4.0）×109/L，PLT在（70～100）×109/L；②中度脾亢：血WBC在（2.0～3.0）×109/L，PLT在（30～70）× 109/L；③重度脾亢：血WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L。上述结果需多次测定，结果一致时才能作定论。在肝硬化患者只有重度脾亢时，结合患者具体情况我们才考虑行脾切除加预防性断流术。如果重度脾增大产生临床症状时，也可行脾切除或加预防性断流术。脾动脉结扎、脾切除的实质是一种减流手术，在纠正脾功能亢进的同时可减少肝门静脉血流量25%～40%，降低肝门静脉压力。由于门静脉高压症脾脏淤血肿大，血流慢、缺氧，可导致其免疫细胞的功能和形态的改变，使巨脾的Th细胞和CD20＋细胞减少，免疫功能降低，呈负性免疫状态。因此，全脾切除可改善其抗感染、抗肿瘤等免疫功能。有研究发现脾切除后并不影响体液和细胞免疫功能，淤血、增大的脾对体液和细胞免疫功能有抑制作用，故脾切除术利大于弊。在临床实践中，也未发现肝硬化门静脉高压症患者在脾切除术后发生凶险性感染。另外，动物研究也发现脾主要通过影响多种细胞因子，特别是TGF－β的产生促进了肝硬化的发展，脾切除后可缓解肝硬化进程。主张保脾者认为脾增大为继发充血性，与病理脾有区别，并且切脾可引起凶险性感染，所以主张部分脾切除。有学者认为门静脉高压症时脾脏没有完全丧失免疫功能，但可能处于某种紊乱状态。保留部分脾的患者，术后T细胞亚群、血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、补体C3和调理吞噬细胞功能的血浆纤维连结素可维持在正常范围。保留部分脾手术一方面解除了脾功能亢进所引发的贫血、出血等，另一方面也避免了全脾切除术后发热、感染、免疫力低下等并发症。也有学者提出“自体脾移植联合食管下段横断吻合术”治疗肝硬化门静脉高压症，方法是结扎脾动静脉，保留脾胃韧带近脾蒂处一束胃短动静脉或脾血管，切除大部分脾脏，在脾蒂处保留脾组织约5cm× 3cm×1cm，然后包埋于左肾上方的腹膜后。据报道术后移植脾能成活，维持脾脏的免疫功能，并在保留脾的周围建立广泛的侧支循环。

在这里仍有三个问题需要思考：第一，保留胃短血管就难以做到彻底断流；第二，在保留脾周围建立广泛侧支循环，提示术后胃底静脉仍处于高压状态，同样其他部位的侧支循环也会很快建立；第三，仍处于高压系统的脾组织其远期形态、结构和功能有无变化？脾功能亢进是否能够得到纠正？再出血率又如何？此外，称“自体脾移植”是否合适？这种手术方法不同于通常意义上将脾切成薄片移植于大网膜囊中或重建脾动静脉的脾移植术。目前，保留与反对保留巨脾的两种观念共存，如何解决上述问题？因此，首先要深化脾功能的基础研究，任何情况下的保脾手术均应以保留脾的功能尤其是免疫功能为基础；其次应该从循证医学的角度出发，严格按照脾纤维化程度分组，研究不同程度纤维化脾的保留与否对肝纤维化的影响，从而得出更有意义的结论。此外，对肝硬化门静脉高压症治疗而言，还需深入研究保留脾脏的断流术的远期疗效以及脾脏功能状况。

13.门静脉高压症合并顽固性腹水如何治疗？

门静脉高压症合并顽固性腹水的治疗前应先抽腹水做下列检查。①细菌培养和白细胞计数：腹水常合并自发性细菌性腹膜炎，临床表现较隐匿，白细胞计数＞250/μl则高度怀疑感染。②LDH值测定：腹水和血清中的比值超过0.6表明合并有肿瘤或感染。③血清淀粉酶测定：若增高提示合并胰腺疾病。④清蛋白：血清与腹水清蛋白浓度的比值＞1.1则提示为肝疾病，＜1.1为恶性腹水。

（1）药物治疗：根据治疗前24h尿钠排泄量选择利尿药用量，尿钠排泄量＜5mmol/24h需强利尿：5～25mmol/24h轻度利尿；＞25mmol/24h不需利尿。应首选螺内酯（安体舒通），200mg/d，使体重下降0.5～0.75kg/d为准。

（2）手术治疗：①门腔分流，严重腹水患者可行侧侧门腔分流术、H－肠腔分流术、脾肾分流术，可以降低肝窦压和内脏静脉压。因侧侧门腔静脉分流术可发生严重的肝性脑病，目前已很少采用。②腹腔－静脉转流术（LeVeen分流），大剂量利尿药治疗无效的患者可行LeVeen分流，即螺内酯400mg/d，呋塞米400mg/d，或利尿治疗期间反复发生脑病或氮质血症者。LeVeen分流可用于布－加综合征腹水的治疗，但乳糜腹水无效。因分流管易栓塞，所以腹水含大量血细胞、恶性细胞或蛋白浓度超过45g/dl者应禁用LeVeen分流。严重的肝肾综合征或血清胆红素＞4mg/dl可发生严重并发症或死亡。LeVeen分流后可降低肝门静脉压力，所以并不会增加曲张静脉破裂出血的发生率。弥散性血管内凝血（DIC）和致死性脓毒血症是主要的并发症。

14.肝门静脉高压性胃病和胃静脉曲张出血的临床诊治原则是什么？

引起肝门静脉高压症发生上消化道大出血的原因除了食管曲张静脉破裂以外，还有肝门静脉高压症相关的各种胃病。它包括三个方面：胃静脉曲张、肝门静脉高压性胃病、肝源性溃疡。重要的是，肝硬化患者发生上消化道出血，以及手术后复发出血，应做内镜检查，以明确出血的原因和部位，不急于盲目地进行手术治疗。若诊断为肝门静脉高压性胃病出血或肝源性溃疡出血，首先应采用药物治疗和非手术治疗。应严格掌握外科治疗的适应证，采取恰当措施，提高各种治疗的效果。胃静脉血张破裂出血可采用经内镜注射组织黏合剂Histaacryl（一种快速固化的水样物质），尤其适用于胃底静脉曲张出血，止血率可达100%，再出血率为6.1%～12.5%，偶尔可并发肺和肝门静脉栓塞。手术治疗可采用门体分流术，但有引起肝性脑病的危险。孤立性胃底静脉曲张多属于节段性（胰源性）门静脉高压症，可行单纯脾切除术，疗效较满意。分流术可改善或治愈门静脉高压性胃病，降低再出血的危险，特别是重症肝门静脉高压性胃病的患者可行分流术。

15.肝癌合并门静脉高压症的治疗原则是什么？

肝癌除了肝硬化本身可造成合并门静脉高压症外，肝癌压迫肝门静脉主要分支、肝静脉主干以段门静脉干、肝静脉干癌栓形成均可导致合并门静脉高压症。肝门静脉高压又常伴发食管胃底静脉曲张，而上消化道曲张静脉破裂出血又是肝癌患者死亡的主要原因。原发性肝癌合并门静脉高压症的治疗，重点是有效的治疗肝癌，同时再选择简单有效的方法处理门静脉高压症，以确保治疗肝癌的顺利进行和降低肝癌治疗中的并发症。肝功能处于Child A级：如肿瘤较小，局限于某一肝段，可考虑行肝段切除；如果肿瘤较大而位于肝脏边缘，亦可行肝段切除，以获得根治性切除的效果，肝段切除后附加脾切除再加门奇断流术。肝功能Child C级：应避免手术治疗和TACE。可根据患者情况分别对肝癌或门静脉高压症采用射频消融，介入治疗（肝动脉栓塞）加断流手术，或者行肝切除加食管曲张静脉硬化治疗或套扎治疗，以降低手术风险，应该是一种较好的选择。

16.胆道疾病合并门静脉高压症手术适应证是什么？

（1）胆道结石并发急性感染时，原则上不行同期手术，行非手术治疗无效后考虑行简单有效的胆道引流术。对门静脉高压症较轻、肝功能Child A、B级的肝硬化患者，腹腔镜胆道手术也是安全可行的。

（2）对有症状的胆囊或胆管结石患者，如行分流或断流术过程顺利且估计胆道手术无困难时可同期行胆囊切除和（或）胆总管探查引流术。

（3）对于胆道症状轻微而术中发现行胆道手术困难时，可仅行针对门静脉高压症的手术，而不处理胆道病变，术后随访以决定是否要做进一步处理。

（4）对于较复杂的胆道良性病变，如肝内外胆道结石、取石困难或需行胆肠内引流术者，如患者的症状较轻、无急性感染表现，原则上应先行门体静脉分流术以降低肝门静脉压力，待术后3～6个月患者恢复后再行彻底的胆道手术。

（5）当有结石或胆管炎性狭窄引起阻塞性黄疸，而药物治疗症状不能缓解时，可用PTCD使黄疸消退、肝功能恢复后再行分流手术，术后3～6个月再行胆道手术，如此可增加手术的安全性。

（6）对胆道病变必须手术治疗且同时肝功能严重失代偿者，可以考虑肝移植术。

17.什么是门静脉高压症的肝移植治疗指征？

当门静脉高压症病人有下列表现时则有肝移植的指征：①严重的肝性黄疸，或胆红素持续升高，内科治疗无效；②凝血酶原时间（PT）延长超过正常对照10s或APTT＞80s；③顽同性的大量腹水，利尿药无效，或需反复腹腔穿刺放腹水者；④反复发生肝性脑病；⑤多次发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血；⑥肝肾综合征，尤其伴有氮质血症；⑦严重肝病导致的营养不良，高龄并不是绝对禁忌证，但对年龄＞60岁者应予慎重考虑。毕竟肝移植是一大手术，对心、肺功能有很高的要求。

在等待肝移植期间应做好下列工作。①积极的保肝治疗，防止肝功能进一步恶化，可减少术后各种并发症的发生，从而提高术后生存率。如果肝炎病毒处于复制期，则应予抗病毒治疗，如拉米夫定、恩替卡韦等，使病毒拷贝量＜1×103/ml，可减少术后肝炎的复发。②对门静脉高压症者而言，最严重的并发症是曲张静脉破裂大出血，故应积极应对。如术前无出血史而在等待肝移植期间发生曲张静脉破裂大出血时，首先是非手术治疗，如生长抑素、三腔管压迫等。但这些方法疗效短暂，故血止后近期内应做食管曲张静脉的硬化剂注射或曲张静脉套扎，以巩固止血疗效。如疗效不佳可行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）。由于TIPS无需开腹、不破坏肝门部解剖，对病人的肝动脉要求低而备受推崇。但操作时需注意支架不能进入肝上、下腔静脉过多，否则会增加肝移植的难度，术后应持续抗凝治疗，并密切观察分流道的通畅情况，如有狭窄应及时扩张。

18.腹腔镜治疗门静脉高压症的应用有哪些？

随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新，其应用范同不断扩大，腹腔镜为治疗肝硬化门静脉高压症提供了新的治疗手段。腹腔镜手术与开腹术比较，腹腔镜手术对机体有较轻的创伤、炎症和免疫反应等优点，这对肝硬化患者是有利的。但由于肝硬化门静脉高压症患者术前肝功能较差，代偿能力不足，术中易出血，且多伴有巨脾，完全腹腔镜下行脾切除加贲门周围血管离断术，操作和显露困难，不易止血，且很难将巨脾从腹腔拉出体外，增大了手术的风险和难度，也限制了此手术的应用。随着手助装置的出现，术中操作困难的问题得到相应的解决，术者的手可通过腹壁小切口进入腹腔触诊，鉴别组织，进行分离、牵引以及控制出血，缩短了手术时间，减少了术中出血量，降低了手术操作难度和风险。随着经验的积累和器械的改进，腹腔镜脾切除术加贲门周围血管离断术将会进一步推广和完善。

目前腹腔镜治疗门静脉高压症的手术适应证和禁忌证与传统开腹手术无明显差别。适应证：①肝硬化门静脉高压症伴有脾功能亢进，伴不同程度的食管胃底静脉曲张；②无腹部手术史；③无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病；④无难以纠正的凝血功能障碍。禁忌证：①明显的脾周围炎及脾周围粘连；②食管胃底血管明显扩张；③Child C级；④顽固性腹水。

19.对门静脉高压症外科治疗争论的循证医学思考有哪些？

随着循证医学的理念和方法逐渐被临床医生所接受，使我们能够以客观的科学依据为证据审视关于门静脉高压症外科治疗的诸多争论。长期以来对于门静脉高压症的外科治疗的争论主要表现在手术方式的选择，手术指征以及手术时机的掌握，是否应当进行预防性手术，切脾还是保脾等方面。出现这种局面的原因主要是缺乏关于上述问题的高质量的多中心、前瞻性、随机对照的临床研究报道，因此，这些没有高质量证据的争论既显得苍白无力，也不会产生有说服力的结果。对于肝硬化门静脉高压症的治疗，现阶段应当鼓励和推动随机对照的临床研究，在积累高质量证据的基础上制订治疗指南，指导和规范肝硬化门静脉高压症的治疗。治疗指南是在循证医学理念指导下，应用循证医学的方法制定的针对某一特定疾病的指导性意见，这种指导性意见是群体性研究的结果，具有普遍性。遗憾的是到目前为止由于缺乏随机对照的临床研究报道，还不可能建立有说服力的治疗指南。近年来，国内的一些学者特别愿意强调个体化治疗。个体化治疗固然有它的实践意义，因为我们治疗的每一个病人都有其特殊性，但是过分强调个体化治疗，会使我们的视野变得狭窄，也是造成上述争论的原因之一。事实上强调个体化治疗应当在建立和深刻领会治疗指南的基础上，也就是说先有治疗指南然后才有个体化治疗。总之，关于门静脉高压症的外科治疗，传统的手术方式都是为了控制曲张静脉出血，对于肝原发疾病没有任何治疗作用，不能改善存活率。肝移植在现阶段和将来一段很长的时间内有它的局限性。展望未来，人类最终战胜肝硬化门静脉高压症有赖于多种途径解决供体来源，使肝移植造福于更多的肝硬化门静脉高压症患者，同时加强基础研究，探索延缓甚至逆转肝硬化进程、预防和治愈肝原发疾病的有效治疗手段。

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