胆囊结石和胆囊炎

1.急性胆囊炎的病因是什么？

急性胆囊炎的病因很多，包括①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：90%的患者合并胆囊结石。其中，结石在胆囊管或胆囊壶腹部嵌顿，提示胆囊管阻塞是最常见病因。单纯胆囊管的病变，如过长、扭曲或慢性炎症等，也可以导致胆汁排出受阻。胆囊管受阻时，存留在胆囊内的浓缩胆汁无法排入肠道，高浓度的胆盐损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变。②致病菌入侵：胆道是细菌侵入胆囊的主要途径，致病菌多为肠道菌属，其中以大肠埃希菌最为常见，其次为链球菌、梭状芽胞杆菌、沙门杆菌等。血行性感染引起的急性胆囊炎比较少见。③化学性刺激：创伤或手术后胆囊收缩功能明显降低，胆汁淤滞，胆盐浓度增高，对胆囊黏膜的刺激增大；经肝动脉行肝脏肿瘤化学栓塞时，化疗药物和碘油可经胆囊动脉进入胆囊壁，引起化学性胆囊炎；此外，胰液反流至胆道内，亦可能是原因之一。④高龄人群，特别是患有糖尿病、动脉粥样硬化等代谢性疾病，常合并胆囊壁微循环障碍，亦是重要原因。⑤其他：大创伤、大出血、重大手术等使血管痉挛胆囊局部缺血，导致胆囊水肿，胆汁淤积。

2.急性胆囊炎的病理改变有哪些？

由于胆囊管梗阻导致胆囊内压力不断增加，黏膜充血、水肿，渗出增加，胆囊肿大；胆囊壁水肿明显，炎性渗出，与周围脏器广泛粘连；如果胆囊梗阻持续时间较长，出现胆囊壁血供障碍，可发生胆囊坏疽、穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，偶可并发肝脓肿致全身炎症反应和中毒症状进一步加重；如果胆囊和十二指肠球部先发生粘连，再发生坏死和穿孔，则可形成胆囊十二指肠内瘘；胆囊管结石可直接压迫胆总管或者嵌入肝总管，发生黄疸，称Mirizzi综合征。若此时，胆囊得到有效的减压和引流，病情即可明显缓解；黏膜修复，溃疡愈合，形成纤维组织瘢痕，急性炎症消退，转变为慢性胆囊炎。

3.急性胆囊炎的临床表现有什么？

常在进食脂肪餐后或夜间发作。腹痛是主要症状，表现为右上腹部剧烈的绞痛或胀痛，一般为持续性，常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐。主要体征是右上腹压痛，或右季肋部叩痛，常可引起墨菲（Murphy）征阳性，伴有不同程度的肌紧张。如胆囊张力大，常可在右上腹或者右下腹部扪及肿大的胆囊，腹壁薄者和老年患者更加明显。肿大胆囊压迫邻近的胆总管或胆囊急性感染波及肝胆管系统导致黄疸。如果黄疸由于胆囊颈部结石压迫肝总管所致，临床上称Mirizzi综合征。合并化脓性感染，或腹膜炎较广泛时，常伴寒战、高热等中毒症状，病情迅速进展，可威胁生命。

4.急性胆囊炎的实验室检查有哪些？

急性发作期可见血常规中白细胞计数和中性粒细胞占百分比升高，当炎症对肝功能损害或胆道梗阻时，可有血清ALT、AST、TBIL等生化指标增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，提示可能合并急性胰腺炎。

5.急性胆囊炎的影像学检查表现怎样？

X线平片上显影的结石约占胆囊结石20%，有时可显示肿大的胆囊影像，它常表示为胆囊积水或积脓。B超是首选诊断方法，可提示胆囊肿大，胆囊液性腔内有强回声团伴声影，改变体位时除结石嵌顿在颈部外多可移动，胆囊壁增厚；感染严重时，显示胆囊轮廓模糊，囊内出现点状或稀疏或粗大团块状物，不伴声影；胆囊穿孔时，可见胆囊周围积液。胆囊腔内积气提示有产气菌感染，或形成十二指肠内瘘。如果见到胆总管内结石回声可明确诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段结石的可能。CT除可提示胆囊增大，胆囊壁增厚，阳性胆囊、胆管结石，胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象。当胆囊积脓时，由于炎症碎屑或黏稠脓液，使胆汁出现不均质，比正常胆汁密度高，需结合病人资料综合分析。胆囊的MRI信号强度与胆汁浓度有关，对阴性结石判断优于CT。

6.急性胆囊炎的并发症有哪些？

急性胆囊炎的持续进展使胆囊壁出现局限性缺血，在短期内发生坏死、穿孔。感染性胆汁很快扩散到全腹腔而形成弥漫性腹膜炎。如果胆囊在穿孔前已被附近器官严密包裹，形成胆囊周围脓肿，这些患者部分经非手术治疗病情稳定，部分患者继续恶化。除少数脓肿向腹腔溃破，多数因脓肿与周围脏器粘连，局部腐蚀溃破而发生内瘘，其中以十二指肠与胆总管为多见。部分结石随脓性胆汁流入胆总管或肠道。进入胆总管或十二指肠的结石如体积较大可形成胆道梗阻、急性胰腺炎、急性肠梗阻。个别可因腐蚀周围相关血管而出现上消化道大出血。

7.急性胆囊炎的非手术治疗有哪些？

急性胆囊炎患者首次发作，无明显胆道系统或全身感染症状，病情不太严重，可在严密观察下先进行非手术治疗；合并急性非梗阻性胰腺炎，也宜采取非手术治疗，以免加重急性胰腺炎；对于年老、体弱者，可先行非手术治疗，并严密观察；同时伴高血压、糖尿病、肺部感染、心功能不全等其他疾病者等可采取非手术治疗，包括静脉补液、应用抗生素、胃肠减压、禁食、解痉、镇痛、静脉营养支持等措施，同时，对糖尿病、高血压等基础病进行全面评价和初步治疗，密切观察胆囊炎症的转归。补液治疗的原则是纠正水、电解质紊乱，维持水、电解质平衡，注意发热、出汗、高渗性利尿等液体丢失因素，防止液体过量或不足。应用抗生素的原则是联合应用，以求覆盖肠道菌群。

8.急性胆囊炎的介入治疗有哪些

介入治疗主要是指经皮经肝穿刺胆囊造瘘术，对于不能耐受手术的高龄患者，或有其他重症伴发病的年轻患者，可以考虑采用经皮穿刺胆囊造瘘术，通常采用超声引导，可动态监测穿刺针进入胆囊的过程，以最大程度地避免并发症。如果炎症症状较重，经非手术治疗效果不佳，均可考虑急诊手术，以免发生胆囊坏疽、穿孔等严重并发症。

9.急性胆囊炎的手术治疗有哪些？

手术治疗中经典术式为急诊胆囊切除术，从操作顺序上可分为顺行、逆行以及顺逆结合切除法。顺行切除法是先解剖胆囊三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，分别予以切断和妥善结扎，再自胆囊颈部开始，逐渐将胆囊剥离于胆囊床。而逆行切除法是先自胆囊底向胆囊颈方向剥离胆囊，在剥离的过程中分离出胆囊动脉并予以妥善结扎、切断，最后结扎、切断胆囊管。顺逆结合切除法是上述两种方法的结合运用。如胆囊三角炎症重，解剖困难，可行胆囊大部切除。随着腹腔镜技术的日趋成熟和经验的不断积累，在有条件的医院可考虑实施腹腔镜手术。而高龄或恶性肿瘤患者，预期生存时间较短以及病人全身状况不佳，不能耐受较长时间的手术和麻醉者，可行胆囊造瘘术。

10.急性胆囊炎并发症的治疗有哪些？

胆囊穿孔引起的弥漫性腹膜炎多见于老年患者，死亡率高，治疗应首先清理腹腔，处理胆囊后充分引流，以免腹腔残余脓肿。胆囊周围脓肿主要是局部引流，根据病情及引流情况拔除引流管。继发性胆总管结石及急性胰腺炎的处理与原发该病的处理相同。胆囊内瘘多在慢性胆囊炎阶段处理。

11.老年急性胆囊炎的治疗有哪些？

老年急性胆囊炎患者病史较长，病变复杂，并发胆总管结石、胆囊癌等病变的可能性大；免疫力低下，对感染的应激反应差，病情发展快，易发生胆囊穿孔、休克等严重并发症；合并症多，治疗风险大，病死率高。因此，应根据患者的全身状况及局部情况选择治疗时机，制订方案。针对老年患者年龄本身不是手术禁忌，如需要手术治疗，则应在良好的术前准备及严密监护下进行，手术方式力求简单易行、安全有效，尽量避免或尽量减轻由于治疗措施本身对患者造成新的打击；如全身情况允许，仍以胆囊切除为主，对一般情况差，胆囊周围炎症明显，局部粘连严重，渗血较多者，也可先行胆囊切开取石造瘘术或经皮胆囊穿刺引流术，待3～6个月后，再依情况考虑择期手术切除。

12.儿童急性胆囊炎的治疗有哪些？

在儿童期很少出现急性胆囊炎。其原因可能与急性全身性疾病、胆囊结石、溶血性疾病、胆囊管或胆总管畸形有关。儿童期胆囊炎症状与成年人相似，可有发热、右上腹压痛，甚至可触及压痛包块。治疗主要采用手术切除，必要时行胆道探查。

13.肝硬化合并急性胆囊炎的治疗有哪些？

肝硬化患者胆囊结石的发病率是非肝硬化患者的2倍，加之免疫状态低下，感染易感性增加，胆囊壁水肿等病理改变，急性胆囊炎的发病率也明显增高，应采取积极的处理。如果肝功能为B级或以上，首选腹腔镜胆囊切除术。肝硬化患者常伴有不同程度的门静脉高压症，胆囊周围侧支循环较为丰富，局部静脉压力明显增加，手术治疗易发生难以控制的大出血，诱发肝功能不全等严重并发症。围术期应给予凝血、止血药，并予以严密监护。

14.妊娠合并急性胆囊炎的治疗有哪些？

娠期患者雌激素、黄体酮水平升高，对胆囊的收缩功能及胆汁成分和分泌有明显影响，除非非手术治疗无效，否则应尽量避免在分娩前进行外科干预。而严重的急性胆囊炎对胎儿有潜在危险，另外，一旦发生胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸、脓毒血症等并发症，则孕妇和胎儿的病死率将大大增加，此时积极地外科干预是更好的选择。

15.慢性胆囊炎的病因是什么？

慢性胆囊炎多继发于急性胆囊炎，其病因包括①机械刺激性因素，绝大多数慢性胆囊炎患者伴胆囊结石，结石本身机械刺激以及细菌毒素、胆汁成分改变等均可刺激胆囊壁形成炎症；②感染性因素，胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失；③梗阻性因素，当胆囊管阻塞时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成分改变，刺激胆囊发生炎症；④代谢性因素，由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。

16.慢性胆囊炎的病理改变是什么？

胆囊的急性炎症好转后，部分被破坏的黏膜修复或溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维组织增生而变厚，亦即进入慢性胆囊炎阶段。多数发作周期引起组织改变，胆囊可能表现为肿大、积液、或直至萎缩成一炎症瘢痕组织。此时，胆囊的吸收浓缩功能多告减退或完全丧失；口服法胆囊造影多不显影，静脉法胆道造影时，若胆囊管仍通畅，可以显示胆囊内的结石和胆囊形态上的改变，有时胆囊腔可以被结石所占据，只余胆囊的颈部显影。

17.慢性胆囊炎的临床表现有哪些？

慢性胆囊炎在非发作期的症状、体征不典型。可无症状或表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、消化不良等，与溃疡病近似；亦或右上腹及中上腹隐痛，伴右肩背放射。查体胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。急性发作时同急性胆囊炎的表现，部分病人可无阳性体征。

18.慢性胆囊炎的辅助检查有哪些？

急性发作时与急性胆囊炎的实验室检查相同，无急性发作时可无异常改变。B超和CT检查可探知胆囊的大小、壁厚薄、有无结石等，服用脂肪餐后可以了解胆囊的收缩功能，伴发其他胆囊疾病如息肉样病变、肿瘤等亦可有较高的识别能力。口服胆囊造影检查可观察胆囊收缩功能是否存在、胆囊内有无结石等。

19.慢性胆囊炎的治疗方法有哪些？

非结石性慢性胆囊炎若无明显临床症状或临床症状较轻者，一般不作为手术指征。慢性胆囊炎伴有胆石者，反复发作胆绞痛、胆囊无功能，无其他严重疾病，可行外科手术治疗，80%的胆囊癌并有慢性胆囊炎胆石症，手术可起到预防胆囊癌的作用；如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科非手术治疗，内科治疗主要是消炎利胆的方法，如消炎利胆片、熊脱氧胆酸等，有些病人有效，但难根治。病人平时应低脂饮食，即根据病情给予低脂肪、低胆固醇的半流质食物或低脂肪，低胆固醇的软食；如病人急性发作时，按急性胆囊炎处理。

20.胆囊内瘘的处理方法有哪些？

胆囊胆管瘘诊断明确后，应积极手术治疗。可切开胆囊底或体部，取出结石，置管行胆道造影，了解病变情况，在切开胆总管后做胆囊切除，避免胆管缺损。胆总管壁上小瘘容易缝合，大瘘口修补困难，有时需要被迫做各类胆肠吻合。

胆囊肠道瘘多以胆囊十二指肠瘘多见，若胆囊肠道瘘发生在年龄较大的患者，全身情况较差，但在没有严重的并发症，亦没有结石者，则可以采取观察治疗；对于胆囊结肠瘘，即使暂时没有症状亦应积极手术治疗，术中应注意预防手术切口污染。手术原则主要是切除病变的胆囊和修补肠瘘。

21.什么是黄色肉芽肿性胆囊炎？

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴胆囊肉芽肿、重度增生纤维化及泡沫样组织细胞为特征的炎性病变，临床上发病率低，仅占所有胆囊炎性疾病总数的1.46%～9.44%，以中老年人为多见。临床上诊断困难，无特征性临床表现。

22.黄色肉芽肿性胆囊炎的发病机制是什么？

目前认为是由长期反复发作的胆囊慢性炎症缓慢进展而来，其确切的发病机制还不是很明确。包括①胆囊结石及胆总管下端结石导致胆汁引流受阻，胆囊内胆汁淤积；②慢性胆囊炎长期反复发作，缓慢进展；③胆囊内胆汁通过Rokitansky－Aschoff窦或黏膜的溃疡性病灶渗透进入胆囊壁，巨噬细胞聚集，吞噬胆汁中的胆固醇和磷脂，形成富含脂质的泡沫样组织细胞。随着病程发展，病灶扩大，纤维组织大量增生，形成炎性肉芽肿块，使胆囊壁不断增厚，并与肝脏或邻近器官粘连、浸润。

23.黄色肉芽肿性胆囊炎的临床表现是什么？

与急性或慢性胆囊炎相似，常表现为反复发作的慢性右上腹隐痛，急性发作时可有恶心、呕吐、腰背部放射痛及发热等典型胆囊炎的表现。当胆囊壁肉芽肿压迫胆总管时还可有黄疸的表现，类似于Mirizzi综合征的症状，肿块巨大时在右上腹可触及包块。由于其临床表现缺乏特异性，因此临床表现对本病的确诊意义不大。黄色肉芽肿性胆囊炎的并发症主要有邻近器官的累及（如肝、十二指肠及结肠）、内瘘形成、炎性狭窄和胆囊穿孔。

24.黄色肉芽肿性胆囊炎的实验室检查有哪些？

急性发作时可表现为白细胞计数及中性粒细胞比值增高，产生Mirrzi综合征时可有直接胆红素及总胆红素升高的表现，侵犯肝组织时可有轻微的肝功能异常的表现。由于上述表现缺乏特异性，因此诊断价值不大，但在判断黄色肉芽肿性胆囊炎是否急性发作及选择合适时机方面有一定意义。血清CA19－9升高主要见于胆道及胰腺恶性肿瘤，但在一些良性疾病也可轻度升高。因此对于CA19－9升高的胆囊疾病患者，不能轻易诊断为胆囊癌。

25.黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学表现有哪些？

B超表现为病变部位的胆囊壁增厚，一般边界清楚，内部可有较均质的稍强回声，对于胆囊内局部肿块形成者可见边界清晰的肿块，形态一般较规整，基底部宽，肿块内可见均质的稍强回声，肿块内通常无血流信号出现。

CT特征主要表现为有胆囊壁的弥漫性增厚、胆囊壁内低密度结节影、黏膜线、胆囊结石影等。黏膜线在CT上显示为密度较高的线状影，黏膜线的存在提示病变位于胆囊壁内，被黏膜覆盖，未破坏黏膜，为本病区别于胆囊癌的特异性表现，后者以侵犯胆囊黏膜为特征。MRI检查用于诊断黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学意义与CT类似。而其他检查应用较少。

26.黄色肉芽肿性胆囊炎的病理表现有哪些？

大体可见胆囊壁不均匀增厚，浆膜与周围组织有致密的纤维粘连，常伴有胆囊结石，胆囊壁切面可见散在的大小不等的草黄色结节、界限不清的棕黄色斑块或肿块，黏膜可有浅溃疡或出血灶；镜下病变为成片的泡沫细胞、组织细胞杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构，类似于黄色肉芽肿性肾盂肾炎的改变，还可见多核巨噬细胞、胆固醇沉积、含铁血黄素和外溢的胆汁，病灶周围为增生的纤维组织和平滑肌组织。电镜下显示病灶的组织细胞质内有许多形态和大小不一的有膜包绕的电子致密包含物，包含物内为脂褐素颗粒和脂质空泡。

27.黄色肉芽肿性胆囊炎的治疗有哪些？

首选治疗是胆囊切除术，包括完全和部分胆囊切除术，有内瘘者兼行内瘘修补术，如胆囊向肝面浸润或与周围脏器粘连致密不易剥离者，可尽量切除胆囊壁，残壁黏膜用电刀烧灼或碘酒涂搽使之失活，不宜强行分离或盲目扩大切除，以免造成肝外胆管及周围脏器损伤。由于黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌难以鉴别，故特别强调术中冷冻切片检查的重要性。