胆囊良性病变

1.什么是胆囊息肉样病变？

胆囊息肉样病变系指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，又称“胆囊隆起样病变”，是形态学的名称。可以是球形或半球形，有蒂或无蒂。

2.胆囊息肉样病变的临床分型有哪些？

胆囊息肉样病变的临床分型为①胆固醇性息肉：是胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大部分多发，外观黄色分叶状，桑椹样，柔软易脱落。组织学显示息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。②炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发或多发，一般3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近黏膜相似或稍红。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞浸润。③胆囊腺肌病、腺肌瘤：是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为局限型、阶段型、弥漫型。上皮的增生在病变的中心最明显，周围的腺体常呈囊状扩张，并充满黏液，扩张的腺体内有钙质沉积。④腺瘤性息肉：即胆囊腺瘤，是真性胆囊良性肿瘤，一般有粗短的蒂，表面光滑或分叶状。腺瘤多为单发，好发于胆囊体、底部。可分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。⑤增生性息肉：来源于胆囊上皮，形似腺瘤样隆起状。表面光滑，通常无蒂，单发或多发，以胆囊底、体部多见。组织学改变为伴有黏液腺化生的上皮细胞增生，纤维间质中可见与肌层相连的平滑肌纤维，并可见杯状细胞。也可见有类似肠上皮化生改变。

3.胆囊息肉样病变的病理分型有哪些？

胆囊息肉样病变的病理分型为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌、其他较少见的有脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等。

4.胆囊息肉样病变与结石及胆囊癌的关系如何？

胆固醇息肉的发生主要与胆固醇的代谢有关，胆固醇的代谢异常使泡沫细胞将其吞噬后聚集而成，好发于颈部，表面分叶似草莓，体小质脆，易脱落，不癌变。腺瘤可多发，多数有蒂，发生部位多变，目前认为极易癌变。腺肌增生症多发生于胆囊底，无蒂，或局限性增厚，为发育异常所致。炎性息肉为慢性炎症刺激所致，发生部位多变，无蒂，表面成粉红色，可癌变。而早期胆囊癌表现多变，不易与上述病变鉴别。

5.胆囊息肉样病变的临床表现有哪些？

一般多无典型的临床表现，多在体检时B超检查发现。一些合并有胆囊结石的病人也可能有明显的临床症状，如右上腹胀痛、饱胀不适等，多数症状较轻。但体积较大的胆囊息肉，特别是位于胆囊颈部的息肉，可引起胆囊管阻塞导致典型胆绞痛，或者急性胆囊炎。少数可有发热、黄疸等症状。阳性体征主要为右上腹压痛。

6.胆囊息肉样病变的B超特点是什么？

胆囊形态规则，透声性好，特别适于超声检查。B超检查可以了解病变的大小、形态、数量以及所在部位，对明确诊断有重要的指导意义。非肿瘤性息肉一般呈球形，基底窄，部分有蒂，病变处胆囊壁光滑，不增厚。肿瘤性病变的特征包括单发，＞10mm，基底宽或无蒂，瘤体进行性增大，合并结石，半球形、类圆形或乳头状，B超下表现为高回声。

7.胆囊息肉样病变的内镜超声特点是什么？

内镜超声的准确性明显高于普通超声，将胆囊壁分为三层：内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中间为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。胆固醇样病变呈现高回声或等回声光点组成的多粒子状结构，表面呈颗粒状，有蒂，并可见清晰的三层囊壁。而胆囊癌则为乳头状，明显低回声或等回声团块，且囊壁层次消失，有蒂或无蒂，内镜超声可判明胆囊癌的浸润层次并优于普通B超。内镜超声所显示的轮廓能够准确地反映其大体外形，在鉴别肿瘤性与非肿瘤性胆囊息肉样病变时，其轮廓是一个可靠的征象，当轮廓光滑或结节状，内部为低回声时可认为是肿瘤性的，而当轮廓呈颗粒状，而内部点状高回声时，病变为非肿瘤性。

8.胆囊息肉样病变的CT特点是什么？

CT能无重叠地显示胆囊和胆道局部解剖关系，能清晰显示肝、肝门及邻近器官的关系，对PLG的检查出率40%～77.8%。增强CT行5mm薄层切片时，能提高检出率。对于＜1.0cm的检出率较低，CT主要用于评估恶性胆囊息肉样病变的周围组织侵犯情况及淋巴结转移。而不同病变性质的胆囊息肉样病变在CT平扫中CT值并无明显差异。

9.胆囊息肉样病变的诊断有什么？

由于临床表现上无特异性。所以目前诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT和胆囊造影术等。由于本组疾病良性恶性混杂，术前明确诊断就显得尤为重要，需结合影像学检查来确定病变的性质。

10.胆囊息肉样病变的治疗有哪些？

由于部分胆囊息肉样病变有恶变可能性，多年来，临床上多采用胆囊切除术。目前认为，胆囊切除术后不仅可以引起胆囊功能消失、胆道压力紊乱、胆汁反流、脂肪泻、腹胀等消化不良症状，而且使大肠癌发病的危险性增加。故需要严格把握胆囊切除的手术指征。

对于胆固醇性息肉，大多数病人无临床症状或症状轻微，而且胆囊功能良好。目前尚未发现恶性变的病例。因此，对该类息肉应以非手术治疗为主：对年轻无症状者，可不做任何处理，仅需定期B超检查；对症状轻微者，可给予利胆、消炎等对症治疗，但需注意定期（3～6个月）复查B超观察病情变化；对那些临床症状明显甚至影响日常生活或者年纪较大（＞50岁）的病人，则需考虑手术治疗。

对良性非胆固醇性息肉样病变的病人，需根据病变性质不同而分别对待：腺瘤是目前公认的癌前病变，其癌变率在10%左右。越来越多的证据表明腺肌增生症也有潜在癌变的危险。因此，对这些病变，尤其是腺瘤，手术应采取积极的态度。对其他良性病变的病人，可密切观察或给予利胆、消炎等对症治疗。但对于年龄较大，症状明显、基底部较宽或合并有结石的病人，需积极手术治疗。

对息肉型早期胆囊癌的治疗：一旦怀疑，即应限期行根治性胆囊切除术，而非传统的胆囊切除术。要将胆囊管上下的疏松结缔组织与肝床上的纤维脂肪组织一并清除。术后根据具体情况给予化疗及跟踪随访。

11.胆囊息肉样病变的保胆治疗有什么？

有学者提出对良性胆囊息肉样病变采用切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，包括经腹腔镜胆囊一期缝合治疗，B超辅助经皮胆镜摘除术，经皮胆囊镜微波切除术和经皮摘除术，术后随访未见胆囊息肉复发，胆囊功能良好。切除息肉并保留胆囊的适应证包括：单发或多发息肉、最大直径＜10mm，胆囊大小正常，功能良好；息肉为良性或非肿瘤性；近期无急性炎症，胆囊内无出血；息肉或结石可摘除完全或取净；患者年老体弱，不能耐受大手术者。术中将切除的息肉送快速病理检查，息肉为恶性或癌前病变时，行胆囊癌根治术或胆囊切除术。