胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤

1.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是谁发现并如何命名的？

我们对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的认识经历了近30年。该疾病实际早就存在，只不过没有被认识及专门的报道，往往是以模棱两可的形式混迹于其他胰腺疾病。1982年，日本人Ohashi K等首先对该疾病进行了报道，当时称之为胰腺产黏液性癌。之后曾有多种命名，如胰腺导管内乳头状瘤、胰管绒毛状腺瘤、胰腺导管内过度分泌黏液肿瘤，胰腺黏液产生性胰腺肿瘤、胰腺高分泌黏液癌、胰腺黏液性导管扩张症等。直到1996年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将其统一命名为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Tumor，IPMT）。在2000年，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）的名称被更改为更为贴切的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms，IPMN）。目前胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）已被广泛使用。

2.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是一种什么样的疾病？

总的来说，胰腺导管内乳头状黏液性瘤是一种以胰腺导管内上皮乳头状异常增生并产生大量黏液为特点，伴有主胰管和（或）支胰管扩张的一类少见疾病。该类疾病多发现于老年人，病理学上包括从腺瘤至浸润性癌的多个病理类型。临床表现多不典型，随着影像学检查技术的进展，很多患者是在常规体检时意外发现。存在临床症状的患者也多表现为上腹部非特异性症状，体征则更不明显。因此，在缺乏充分、有效的影像学检查的情况下多被漏诊或误诊为上腹部其他疾病而治疗。该类疾病根据其不同的病理学类型及治疗方式，预后多不同，但多被认为是一类预后相对较好的疾病，部分患者仅需临床密切观察而不需要手术切除。另外，胰腺导管内乳头状黏液性瘤患者中一定比例患者伴有胰腺外恶性肿瘤，此比例远高于自然人群。

3.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的发病人群有何特点？

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤多发生于老年人，发病的平均年龄为60—70岁（范围25—94岁），且随着患者年龄的增长，肿瘤为恶性的可能性越高。该疾病在男性中的发病率较女性略高，有中心曾报道男女比例达2∶1。

4.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的发病率如何？

到目前为止，我们对胰腺IPMN的自然病史和该疾病的发病率仍旧知之甚少，缺乏多中心、大样本的研究和系统全面的流行病学调查。目前可以检索到的关于胰腺IPMN发病率的文献是Reid－Lombardo KM等在2008年发表的《在1984年至2005年，在美国明尼苏达州奥姆斯特德县关于胰腺导管内乳头状黏液性瘤的发病率、患病率和处理的人口研究》，其中所描述的美国明尼苏达州奥姆斯特德县IPMN的年龄校正和性别校正累积发生率为2.04/10万人年。奥姆斯特德县（Olmsted County）是美国明尼苏达州（Minnesota）东南部的一个县，面积1 695平方公里。根据美国2000年人口普查，共有人口124 277人。由于缺乏该疾病在不同国家及不同种族中发病率的研究和报道，因此不建议将该数据推广至其他国家及种族。

5.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的形态学类型都有哪些？

在形态学上，根据导管受累部位不同及影像学检查特征一般将IPMN分为3个类型：主胰管型、支胰管型和混合型。此3种类型的诊断需要以影像学检查如CT、MRCP等为基础，结合手术切除标本做出诊断，但确定诊断需要病理学检查结果。

（1）主胰管型（main－duct IPMN，MD－IPMN）：病变累及主胰管，主要表现为主胰管弥漫性或节段性扩张（图4－9）。

（2）支胰管型（branch－duct IPMN，BD－IPMN）：病变累及分支胰管，主要表现为单个或多个分支胰管的扩张，而无主胰管的扩张。

（3）混合型（mixed－IPMN或combined－IPMN）：病变累及主胰管和（或）分支胰管，主要表现为主胰管弥漫性或节段性扩张，同时存在单个或多个分支胰管的扩张。

图4－9　主胰管型IPMN手术标本

A.行保留脾脏胰体尾切除的主胰管型IPMN手术标本，所示为胰腺体、尾部，标本已沿主胰管全程剖开，可见主胰管全程扩张，管壁增厚，胰腺萎缩。管腔内充满无色透明黏液，近胰颈部胰管管腔内可见簇状乳头样病变，无明显坏死及出血；B.所示为近胰颈部胰管管腔内可见簇状乳头样病变，无明显坏死及出血

6.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤都包括哪些病理类型？

IPMN并非一种单一组织类型的疾病，病理上它包括从增生到癌的整个病理谱。根据世界卫生组织（WHO）对该疾病建立的分类方法，一般将胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤分为如下4种病理类型（图4－10）。

图4－10　胰腺IPMN的4种病理类型（HE染色，×100）

A.腺瘤；B.交界性肿瘤；C.原位癌；D.浸润癌

（1）腺瘤（intraductal papillary mucinous adenoma，IPMA）：IPMN伴有轻微的或无发育异常。

（2）交界性肿瘤（intraductal papillary mucinous borderline，IPMB）：IPMN伴有中度发育异常。

（3）原位癌（intraductal papillary mucinous carcinoma in situ，IPMCIS）：IPMN伴有重度上皮发育异常改变而无浸润。

（4）浸润性癌（invasive intraductal papillary mucinous carcinoma，invasive IPMC）：IPMN伴有IPMN起源的浸润性癌。

需要说明的是，如果一个手术切除标本中包含多种病理类型，那么以级别最高的（最严重的）为最终确定诊断类型。

7.基于免疫组化研究，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤都包括哪些病理类型？

近年来随着免疫组化研究的进展，胰腺IPMN的病理类型除了前面所述的腺瘤、交界性肿瘤、原位癌和浸润癌外，根据胰腺IPMN被覆上皮形态及免疫组化染色特点，Furukawa等将IPMN分类为如下4种类型（图4－11），各类型可同时出现，且都有MUC5AC（＋）。

（1）胃型（gastric Type）：具有类似胃小凹的上皮细胞，细胞异型性小，通常是低级别发育不良，常为良性小囊性肿物。胃型IPMN均有MUC5AC表达，但是MUC1和MUC2阴性。

（2）肠型（Intestinal Type）：细胞高柱状假复层排列，类似于肠道绒毛肿瘤并中度或严重/高度细胞异形性，多为位于主胰管或分支胰管的大的囊性肿物。肠型IPMN的高柱状上皮细胞一致表达MUC2和MUC5AC，但是MUC1阴性。

（3）胰胆型（Pancreatobiliary Type）：赘生细胞模仿胰胆肿瘤，表现出复杂的分支乳头状隆起，常为重度不典型增生，多为原位癌。胰胆型IPMN的细胞至少局部MUC1阳性，并且一般表达MUC5AC，但是不表达MUC2。

（4）嗜酸细胞型（oncocytic type）：组成细胞充足，含有丰富的嗜酸性胞质和圆形核，重度不典型增生。嗜酸细胞型IPMN一致表达MUC5AC，并且MUC1局灶性表达，但是MUC2阴性。

注：黏蛋白（mucin）是由体内多种上皮细胞分泌的一组高度糖基化的糖蛋白的总称。现已发现的黏蛋白亚型有MUC1～MUC19，其生理功能包括构成黏液、识别和保护细胞等。在肿瘤组织中MUC常有异常表达。

图4－11　胰腺IPMN不同病理学亚型的MUC表达（HE染色，MUC免疫组化染色，×100）

A、B.胃型，MUC5AC（＋）；C、D.肠型，MUC2（＋）；E、F.胰胆型，MUC1（＋）；G、H.嗜酸细胞型，MUC5AC（＋）

8.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤都有哪些临床表现？

胰腺导管内乳头状黏液性瘤的临床表现缺乏特异性。65%～70%的患者无任何症状，而其发现是因为其他疾病或在常规体检时通过影像学检查发现。最常出现的症状是上腹部疼痛，主要为与进食相关的持续性疼痛，性质为隐痛、胀痛、钝痛等，并可有向背部的放射痛。部分患者可有与IPMN相关的体重减轻，其主要原因可能有2个：第1是由于进食诱发的腹痛造成患者不敢进食，进而长期摄入不足造成体重减轻。第2是由于IPMN已进展为恶性而导致恶病质的出现。有些患者因胰管排泌不畅而导致反复胰腺炎发作，出现相应腹痛症状。黄疸在IPMN患者中的发病率为10%～25%，主要原因为胆总管受压，但有部分患者为良性或恶性肿瘤进展累及胆总管或Vater壶腹部所致。黄疸和体重减轻这两种症状在恶性IPMN更为常见。由于IPMN患者常同时存在胰腺内、外分泌功能受损，因此患者可出现脂肪泻和糖尿病。IPMN可有不同的病变位置和大小，如肿瘤较大则可引起压迫症状，如上消化道梗阻，亦可有一些少见症状如发热、上腹饱胀、便秘或胰腺－胃瘘。根据报道，大约有1/3的IPMN患者有着其他器官的恶性肿瘤病史或并存有其他器官的恶性肿瘤，尤其是胃癌和结、直肠癌，其相应的临床表现在诊断和治疗中不能忽视。

9.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤在CT中有何表现？

CT扫描是IPMN影像学诊断过程中的一个常用方法。如条件允许，应选择3期增强高分辨CT进行检查，通常可以得到满意的成像效果，以指导术前诊断、分型、选择手术方式及确定手术切除范围。在不同类型的胰腺IPMN，CT扫描有着不同的影像学表现，现分述如下。

（1）主胰管型：主要表现为主胰管的节段性或全程不同程度的扩张，可伴有胰腺实质不同程度的萎缩，通常情况下当主胰管最小直径超过5mm被放射学上定义为主胰管型。在扩张的胰管内可见单个或多个乳头状突起的软组织密度影像，并可有一定强化。如已进展为恶性，则可有更为明显的软组织团块，胰腺实质受侵、胰周软组织受侵、胰周淋巴结肿大等影像学表现。

（2）支胰管型：主要表现为分支胰管的不同程度扩张，可单支或多支，其内或可见单个或多个乳头状突起的软组织密度影像，并可有一定强化。当分支胰管极度扩张，在形态学上可表现为葡萄样串珠状扩张，囊性病变团中可见分隔，囊壁可有增厚及钙化。有时，极度扩张的分支胰管在胰腺实质内造成解剖结构紊乱，与胰腺囊性肿瘤鉴别困难。在这种情况下，有一个影像学特点可供参考，那就是在囊性病变与主胰管间存在沟通管道。

（3）混合型：混合型胰腺IPMN的CT影像学表现是主胰管性与支胰管型IPMN的表现同时存在，但是混合型胰腺IPMN同主胰管型胰腺IPMN一样，较支胰管型胰腺IPMN有着更高的恶性可能，因此在CT阅片中应注意恶性特征的识别，如软组织团块、胰腺实质的侵犯、胰周软组织侵犯及胰周淋巴结的肿大等（图4－12）。

10.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤MRCP检查的优势及典型表现都有哪些？

MRCP作为一种非侵入性的检查方法，在胰腺IPMN的诊断中有着独特的优势和重要的意义，很多报道都提出MRCP的敏感性优于内镜下逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和CT扫描，特别是在识别细小分支胰管型病变中。ERCP在逆行造影过程中，由于胰管内填充有黏液栓而导致造影剂不能有效灌注于胰管的各个分支，使得最终造影成像胰管分支显示不全，特别是存在病变的扩张胰管，导致混合型胰腺IPMN被误诊为主胰管型胰腺IPMN。而且，MRCP检查无ERCP操作的相关风险及并发症的出现，如插管失败，患者不耐受，急性胰腺炎，甚至出现消化道穿孔等严重并发症。特别是急性胰腺炎的出现将导致手术推迟及手术困难。MRCP的长T2信号额状位成像和三维重建成像将胰管系统清晰显示，同时也可显示胆管是否受累。胰腺IPMN的MRCP表现依据其不同分型而有不同。①主胰管型：主要表现为主胰管的节段性或全程不同程度的扩张，在扩张的胰管内可见单个或多个乳头状的缺损。②支胰管型：分支胰管的不同程度扩张，可单支或多只，其内或可见单个或多个乳头状突起的充盈缺损。有时因为极度扩张而失去常规分支形态而表现为葡萄串珠样，但常可见串珠结构与主胰管间的沟通管道显影。③混合型：主要表现具有主胰管性和支胰管型的共同特点，即在主胰管不同程度节段性或全程扩张的情况下同时存在分支胰管单发或多发不同程度的扩张，乳头状充盈缺损可在主胰管中，也可同时或单独存在于扩张的分支胰管中（图4－13）。

图4－12　上腹部增强CT

A.主胰管型IPMN，可见主胰管全程扩张，以胰体尾部为著，未见明显壁结节；B.混合型IPMN，可见主胰管全程扩张，并分支胰管扩张，主胰管内可见壁结节

11.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤ERCP表现？

内镜下逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胰腺IPMN诊断的重要方法，有其他辅助检查不可替代的优势，但也因为其自身原理的缺陷在某些方面的应用受到影响。在内镜下，部分患者可见黏液自突出的十二指肠乳头开口处溢出，这种发现对诊断有重要意义，约发现在30%的患者中。胰管插管后造影可见主胰管和（或）分支胰管不同程度扩张，主要因为不同分型而有不同表现。在扩张的胰腺管道系统中可见单发或多发充盈缺损。造影下充盈缺损的产生有两个原因：其一是乳头状病变；其二是管道内的黏液栓。正是因为第2个原因造成部分分支胰管及胰管远端显示不佳，可造成混合型IPMN误诊为主胰管型IPMN。ERCP下还可以留取胰液用作细胞学检查或直接进行胰管的上皮细胞刷检，细胞学检查有助于明确病变的良、恶性质。

12.超声内镜在胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊断中的价值如何？

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年来逐渐兴起的检查方法，较传统超声检查，EUS有其自身的优势。传统超声检查，由于受到空腔脏器内气体的干扰而使邻近脏器和深部脏器显示不满意。EUS的出现彻底克服了这些缺点，从空腔脏器内部探查，对于邻近脏器和消化道结构的探查有着不可比拟的优势。在胰腺IPMN的检查中，恰好使EUS的优势得以发挥。在EUS下胰腺IPMN可表现为：①实性病变。②多囊性病变，并与扩张的主胰管相通。③胰管充盈缺损。④低回声囊肿，怀疑内部充满黏液。

图4－13　MRCP影像学表现

A.主胰管型IPMN，可见主胰管全程扩张，以胰体尾部为著，未见明显管腔充盈缺损；B.混合型IPMN，可见主胰管全程扩张，并分支胰管扩张，管腔形态不规则

EUS下尚无明确良恶性IPMN的区分标准，Kubo等在2001年提出超声内镜下恶性IPMN诊断标准①主胰管型。IPMN主胰管扩张（≥10mm）。②支胰管型。IPMN肿瘤直径＞40mm并伴不规则厚分隔。③主胰管型或支胰管型。IPMN中发现大的腔内壁结节（＞10mm）。Aso等报道据此标准，诊断率可达79%，并可发现全部侵袭性胰腺癌。Aso等认为超声内镜下恶性IPMN的诊断标准可以有效鉴别良恶性IPMN，指导外科决策的制定。Maire等对40名IPMN患者进行了术前EUS，发现在主胰管型IPMN中，主胰管直径＜5mm时IPMN患病率为8%，直径5～10mm时IPMN患病率为57%，恶性率为33%，直径≥10mm时恶性率为100%，且管壁结节为恶性IPMN所独有；主胰管型IPMN中，胰管直径≥10mm则IPMN患病率为100%，有管壁结节者恶性率为62%。并且78%的IPMN患者并发胰腺导管上皮内瘤变（pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN），恶性IPMN更易并发PanIN。

13.超声内镜下细针穿刺抽吸活检在胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊断中的价值如何？

前一个问题已经探讨了EUS在胰腺IPMN的诊断中有着很高价值，如果与超声内镜下细针穿刺抽吸活检（endoscopic ultrasound－guided fine－needle aspiration，EUS－FNA）联合应用，则能进一步发挥EUS的优势，并且通过活检使一些术前难以明确良恶性的病变得到病理学诊断证据，对是否手术及手术方式的选择有指导性意义。但EUS－FNA有其自身的操作风险与并发症，在临床上的应有受到一定限制。主要并发症为出血、消化道穿孔、感染、肿瘤针道转移及穿刺失败等，穿刺组织活检亦有假阴性可能。EUS－FNA可对囊液进行细胞学、生化及肿瘤标志物检查，以区分IPMN良恶性。如果囊液CEA＞200ng/ml，则区分良恶性IPMN的敏感性为47%；如果囊液CA19－9＞10 000U/ml，则区分良恶性IPMN的敏感性为80%。Maire F等发现囊液CEA和CA72－4水平可作为良好的恶性IPMN阴性预测指标，囊液CEA＞200ng/ ml诊断恶性IPMN的敏感性为90%、特异性为71%、阳性预测值为50%、阴性预测值为96%；囊液CA72－4＞40U/ml诊断恶性IPMN的敏感性为87.5%，特异性为73%，阳性预测值为47%，阴性预测值为96%。

14.如何预测恶性或浸润性胰腺IPMN？

对于胰腺IPMN，诊断并不困难，但难点在于术前预测其良恶性。该类疾病的患者往往高龄，身体状况差，手术风险高，因此对于手术的决策应更为慎重。该类疾病的进展较慢，很多病变均为良性，有些只需定期随访而并不需要手术治疗。很多医疗中心都在尝试总结哪些症状、体征或辅助检查可以预测胰腺IPMN的良恶性与浸润性。目前达成共识的有以下几点，可供参考：①临床症状对于预测恶性或浸润性胰腺IPMN有意义。黄疸是恶性IPMN最为重要的征象，其次是体重减轻和糖尿病。脂肪泻在恶性胰腺IPMN中更为常见。而腹痛症状、急性胰腺炎发作及血清CA19－9水平升高等情况的出现不能作为鉴别良性与恶性的特异性指标。②主胰管型IPMN和混合型IPMN均提示主胰管受累，较支胰管型IPMN有着更高的恶性危险性。③显著的主胰管扩张与恶性IPMN相关。主胰管的扩张程度是通过各种影像学检查方法测量获得。有学者报道，通过螺旋CT扫描，主胰管扩张直径超过10mm，对于恶性IPMN有着92%的特异性和78%的敏感性。④囊性病变囊壁增厚、大的壁结节或实性团块均提示恶性可能。据报道壁结节高度达到3mm以上，有80%的患者存在浸润性癌。对于支胰管型IPMN，囊性病变直径超过30mm，则提示恶性可能。而一些学者认为，肿瘤的尺寸与恶性之间并没有显著的相关性。⑤胰腺IPMN出现梗阻性黄疸，提示浸润性癌可能。约有一半患者的黄疸是由于恶性肿瘤侵犯胆总管而引起胆道梗阻，约有1/3患者是因为黏液栓堵塞胆道引起黄疸。⑥其他征象。在影像学检查中，发现与IPMN相关的实性团块侵及邻近器官如十二指肠、主要血管等，或是发现淋巴结转移、肝脏转移或腹腔种植转移，这些均提示IPMN为恶性。少数患者可出现胰腺IPMN形成至邻近器官的瘘，如胆总管、十二指肠、胃等，均提示恶性可能。另外需要说明的是，恶性胰腺IPMN患病的中位年龄为61—68岁，且有报道患有恶性IPMN患者的年龄较良性IPMN患者约大5岁，对于高龄患者，应警惕恶性IPMN的可能。对于术前能够进行内镜下留取胰液检查及细针穿刺抽吸细胞学检查的患者，如果胰液细胞学检查发现恶性细胞则提示恶性IPMN，如果细胞的免疫组化检查提示MUC1表达，应高度怀疑恶性IPMN可能。

15.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的手术指征是什么？

胰腺IPMN在其进展为恶性之前及时手术切除，则有着极高的可治愈性。即使是恶性胰腺IPMN，在没有远处转移的情况下，尽早实施根治性切除，其手术治疗效果较好，1年、3年和5年生存率均较胰腺癌要好得多。目前，对于胰腺IPMN的手术指征尚存在争议。根据2006年发表的《国际共识指南》，所有主胰管型和混合型IPMN均应该积极手术切除。而在实际临床工作中所遇到的困难是术前通过各种影像学检查进行胰腺IPMN的分型诊断，需要将主胰管型和混合型IPMN与支胰管型IPMN区别开，但对于一部分支胰管型IPMN来说已经有主胰管的受累而术前影像学检查发现困难。该情况是在术前作为支胰管型IPMN行手术切除而术后病理证实为混合型IPMN。而术前病理学检查标本获取困难。支胰管型IPMN手术治疗的确定较主胰管型和混合型IPMN更为复杂和困难。对于支胰管型IPMN，主要的手术指征为有临床症状。该类患者之所以积极选择手术治疗，不仅仅是为了缓解症状，更主要的原因是这些患者中很大可能为恶性，特别是对于囊性病变直径超过30mm或有壁结节的患者。根据《国际共识指南》，对于支胰管型IPMN的治疗策略主要基于病变尺寸，如果尺寸＜30mm，则其恶性可能性较小，如果患者无症状且影像学或细胞学检查无任何潜在恶性征象，可考虑暂不手术而采用一系列影像学检查手段严密观察随访。如果在观察随访期间出现病变增大、主胰管受累、出现壁结节、囊壁增厚、细胞学检查恶性提示等情况时，应积极考虑手术治疗。

16.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤手术都有哪些术式？如何选择？

对于胰腺IPMN的手术切除，主要目的是切除全部的肿瘤，且切缘应为阴性，因此在术前需要尽可能准确的评估IPMN病变累及的范围以指导手术。对于非浸润性IPMN，我们可以根据病变的主要部位及累及范围选择尽可能保留更多胰腺实质，进而保护胰腺内、外分泌功能的手术方式。特别是对于支胰管型IPMN，可以选择病变局部剜除、中段胰腺切除；保留器官的术式，如保留十二指肠胰头切除、节段性十二指肠切除的胰头切除等；对于病变位于胰腺钩突部的患者，可以选择腹侧胰腺切除；对于病变位于胰腺体部，可以选择背侧胰腺切除或保留脾脏的远端胰腺切除。以上这些术式都是在完整切除病灶的基础上尽可能缩小切除范围及减少切除器官，因此只有在术前评估过程中没有任何恶性征象提示时才可以初步选择。如果在实施手术过程中有任何征象提示恶性可能，均应进一步采取措施证实，并积极扩大切除范围或更改手术方式以达到根治效果。对于浸润性IPMN，术前IPMN累及范围及程度的评估同样重要。当考虑存在侵袭性IPMN时，一般根据病变的位置和范围选择“标准”的胰腺切除术式。如病变位于胰头部，则可选择胰十二指肠切除；如病变位于胰体或胰尾部，则可选择左侧胰腺切除；如病变累及全部胰腺，则可选择全胰切除。在以上术式的基础上，同时必须进行区域淋巴结清扫以达到根治效果。手术切缘需要进行快速冷冻病理检查以确定其是否切净，如切缘阳性，则应扩大切除范围。

17.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的术后复发应如何处理？

非浸润性IPMN的总体复发率较低，为1.3%～9.3%，其中包括在残余胰腺的复发（1.3%～6.3%）和肿瘤播散（0～ 4.7%）。对于孤立的残余胰腺复发，可以考虑通过再次手术切除而治愈。浸润性IPMN的行为与胰腺导管腺癌非常相似，但较后者预后好。即使在R0切除术后，复发仍然常见。浸润性IPMN的总体复发率为12%～68%，而肿瘤播散较残余胰腺复发更为多见。

18.对于多中心性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤应如何治疗？

支胰管型IPMN经常为多中心性病变并列可累及胰腺多个节段。在这种情况下，可参考以下几点：①如果手术指征存在［有症状、病变＞3cm和（或）壁结节等］，可考虑全胰切除术以切除全部病变，但应衡量全胰切除术后的代谢和消化功能紊乱给患者造成的影响。②如果手术指征存在，应尽可能选择局限性切除以尽可能的保存胰腺功能。③对于高龄或有多种伴随疾病的患者，可考虑切除主要病变后定期观察其余病变，直到再次出现症状或病变明显增大。④在无症状的支胰管型IPMN患者中，对于非手术患者的严密观察随诊是安全的。

19.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的术后生存率如何？

据报道，非浸润性IPMN在手术切除后的5年生存率为90%。浸润性IPMN在根治性手术后的5年生存率为40%。

20.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的患者随访的必要性及应如何随访？

仔细和密切的随访对于非手术和手术后的胰腺IPMN患者均非常重要。一方面，对于非手术患者应严密监测其有无症状、肿瘤有无进展增大，是否达到手术指征，必要时选择手术治疗；对于手术后的患者，应严密监测肿瘤有无复发及转移征象，如出现残余胰腺复发，可考虑再次手术切除。另一方面，胰腺导管内乳头状黏液性瘤患者常合并存在胰外恶性肿瘤（extrapancreatic malignant neoplasms，EPM），有些为同时存在，有些为异时存在，随访中应及时发现、及时处理。特别是胰腺IPMN腺瘤和交界性肿瘤，较恶性IPMN更可能出现EPM，相比胰腺IPMN腺瘤和交界性肿瘤，对患者生命威胁更大。随访尤其重要。对于非侵袭性和侵袭性IPMN，术后均存在复发的危险。非侵袭性IPMN复发是因为在手术切缘残余发育不良组织，或因为在残余胰腺同时存在的多中心病变，或因为异时存在并发展的病变（由于全部腺体均有瘤样增生趋势）。在浸润性IPMN中，肿瘤播散较残余胰腺复发更为多见，而肝是最常见的复发部位。非手术的支胰管型IPMN患者应关注病变的增大、主胰管受累、出现壁结节、囊壁增厚等征象，当达到前述手术指征时应及时选择手术治疗。随访的方法应尽可能选择无创的患者可耐受的方法，如腹部增强CT、腹部增强MRI及MRCP检查。对于有条件的患者可进一步选用EUS－FNA检查，如细胞学检查有恶性提示，则更应积极手术。随访密度为6个月至1年，如有症状，随时就诊。对于手术切除的良性IPMN患者，建议每年行腹部CT或MRI检查，如果病变无明显变化，随访间隔可适当延长。对于手术切除的浸润性IPMN患者，应有更为严密的肿瘤监测流程，建议每6个月随访1次。

21.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤患者合并存在胰外恶性肿瘤的普遍性如何？诊疗过程中应注意什么？

胰外恶性肿瘤（EPM）是近来发现的胰腺IPMN的一个特殊现象。有报道EPM的发生率为16.8%～38%，有些为同时的，即发现胰腺IPMN的过程中一起发现EPM，有些为异时的，即发现EPM在发现胰腺IPMN之前或在发现胰腺IPMN之后。目前IPMN合并EPN的原因尚不十分清楚，考虑主要与基因相关。胰腺IPMN常见的EPM主要为结肠癌、直肠癌、胃癌、胆管癌、食管癌、乳腺癌、肺癌及前列腺癌等。笔者曾接诊过1例80岁男性患者，就诊原因是急性胰腺炎，结合其影像学检查考虑诊断为主胰管型IPMN。追问病史，该患者28年前因喉癌行手术治疗，2年前因膀胱癌行手术治疗。且有研究表明，胰腺IPMN腺瘤和交界性肿瘤，较恶性IPMN更可能出现EPM。鉴于此，对于首次就诊胰腺IPMN患者，应进行全面细致的病史询问及全面系统的全身检查，避免漏诊同时存在的恶性肿瘤。对于术后随访的IPMN患者和非手术治疗的支胰管型IPMN患者，随访中注意有无EPM可能，及早发现，及早处理。

参考文献

［1］Ohashi K，Murakami Y，Takekoshi T，et al.Four cases of mucin－secreting cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater.Prog Dig Endosc，1982，20：348

［2］Kloppel G，Solcia E，Longnecker DS，et al.International histological typing of tumors of the exocrine pancreas.Berlin：Springer，1996

［3］Longnecker DS，Adler G，Hruban RH，et al.Intraductal papillary－mucinous neoplasms.In：Hamilton SR，Aaltonen LA，Eds.World Health Organization classification of tumours：Pathology and genetics of tumors of the digestive system.Lyon（France）：IARC Press，2000：237－241

［4］Reid－Lombardo KM，St Sauver J，Li Z，et al.Incidence，prevalence，and management of intraductal papillary mucinous neoplasm in Olmsted County，Minnesota，1984－2005－apopulation study.Pancreas，2008，37：139－144

［5］Toylor A Sohn，Charles J Yeo，John L Cameron，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：an updated experience.Annals of Surgery，2004，239：788－799

［6］Furukawa T，Kloppel G，Volkan Adsay N，et al.Classification of types of intradutal papillary－mucinous neoplasm of the pancreas：a consensus study.Virchows Arch，2005，447：794－799

［7］Gourgiotis S，Ridolfini MP，Germanos S.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.EUR J Surg.Surg Oncol Clin N Am，2008，17：587－606

［8］Honda K，Kume K，Yamasaki M，et al.Pancreatico－gastric fistulas due to intraductal papillary mucinous neoplasm.Inter Med，2008，47：557－558

［9］Adsay NV，Merati K，Basturk O，et al.Pathologically and biologically distinct types of epithelium in intraductal papillary mucinous neoplasms Delineatoin of an intestinal pathway of carcinogenesis in the pancreas.Am J Surg Pathol，2004，28：839－848

［10］Tanaka M，Chari S，Adsay V，et al.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas.Pancreatology，2006，6：17－32

［11］Kawamoto S，Lawler LP，Horton KM，et al.MDCT of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：evaluation of features predictive of invasive carcinoma.Am J Roentgenol，2006，186：687－695

［12］Waters JA，Schmidt CM，Pinchot JW，et al.CT vs.MRCP：optimal classification of IPMN type and extent.J Gastrointest Surg，2008，12：101－109

［13］D Angelica M，Brennan MF，Suriawinata AA，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：an analysis of clinicopathologic features and outcome.Ann Surg，2004，239：400－408

［14］Charitini Salla，Paschalis Chatzipantelis，Panagiotis Konstantinou，et al.Endoscopic Ultrasound－Guided Fine－Needle Aspiration Cytology in the Diagnosis of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas.A Study of 8Cases.JOP.J Pancreas（Online），2007，8（6）：715－724

［15］Aso，H Kubo，S Itaba.Preoperative evaluation of benign or malignant intraductal papillary－mucinous neoplasms of the pancreas by endoscopic ultrasonography.Endoscopy，2010，42（Suppl I）

［16］F.Maire，A.Couvelard，L.Palazzo，et al.From pancreatic intraepithelial neoplasia（PanIN）to intraductal papillary mucinous neoplasms（IPMN）：what is the significance of endoscopic ultrasound findings？Gut，2010，59（SupplⅢ）：34

［17］Maire F，Voitot H，Aubert A，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：performance of pancreatic fluid analysis for positive diagnosis and the prediction of malignancy.Am J Gastroenterol，2008，103（11）：2871－2877

［18］Imaizumi T，Harada T，Harada N，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas；resection and cancer prevention.Am J Surg，2007，194：s4－s9

［19］Kimura W，Sasahira N，Yoshikawa T，et al.Duct－ectatic type of mucin producing tumor of the pancreas：new concept of pancreatic neoplasia.Hepatogastroenterology，1996，43：692－709

［20］Baiocchi GL，Portolani N，Bertagna F，et al.Possible additional value of 18FDG－PET in managing pancreas intraductal papillary mucinous neoplasms：preliminary results.J Exp Clin Cancer Res，2008，27：10

［21］Hruban RH，Pitman MB，Klimstra DS.Tumors of the pan－creas.Atlas of tumor pathology，4th series，fascicle 6.Wash－ington：American Registry of Pathology，2007

［22］Sohn TA，Yeo CJ，Cameron JL，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：an updated experience.Ann Surg，2004，239：788－797，797－799

［23］D′Angelica M，Brennan MF，Suriawinata AA，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：an analysis of clinicopathologic features and out－come.Ann Surg，2004，239：400－408

［24］Raut CP，Cleary KR，Staerkel GA，et al.Intra－ductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：effect of invasion and pancreatic margin status on recurrence and survival.Ann Surg Oncol，2006，13：582－594

［25］Salvia R，Crippa S，Falconi M，et al.Branch－duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：to operate or not to operate？Gut，2007，56：1086－1090

［26］Eguchi H，Ishikawa O，Ohigashi H，et al.Patients with pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm are at high risk of colorectal cancer development.Surgery，2006，139：749－754

［27］Baumgaertner I，Corcos O，Couvelard A，et al.Prevalence of extrapancreatic cancer in patients with histologically proven intarductal papilalry mucinous neoplasm of the pancreas：a case control study.Am J Gastroenterol，2008，103：2878－2882