胰腺肿瘤如何确诊良性恶性

1.什么是胰腺内分泌肿瘤？

胰腺内分泌肿瘤是由朗格汉斯（Langerhan）细胞增生发展而形成的肿瘤，按照其有无分泌功能而分为两类：一类是具有分泌功能的肿瘤，占64%～85%，其命名依据其分泌的主要激素而定，最为常见的是胰岛素瘤，其次为胃泌素瘤，另外还有胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等；另一类血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤，占15%～36%，称为无功能性胰岛细胞瘤。

2.胰腺内分泌肿瘤的一般诊断思路是什么？

具有分泌功能的胰腺内分泌肿瘤产生的临床症状，通常是因为肿瘤分泌特定激素所造成的，这些激素的产生造成血清中该类激素异常升高。因此，胰腺内分泌肿瘤诊断的第一步是在了解不同激素水平升高所产生的临床表现的前提下，进行相应血清激素水平的定量测定。第二步，在确定是何种激素水平异常升高后，选择有效的影像学检查进行肿瘤的定位。影像学检查的基本原则是先无创、后有创。通常情况下，经过以上两个步骤，胰腺内分泌肿瘤往往都能定性、定位，为治疗做好相应准备。另有一部分患者，由肿瘤的分泌功能所造成的临床表现尚不典型或是没有引起患者的重视，肿瘤是在常规体检或因其他疾病检查时意外发现。发现肿瘤后才与患者不典型的临床症状相联系，或是在血清激素水平筛查时发现激素水平的升高得以定性。无功能性胰岛细胞瘤的诊断往往因为肿瘤生长到一定程度造成邻近器官的压迫症状而就诊，后经影像学检查发现。胰腺内分泌肿瘤的最终确诊是依靠手术切除标本的病理学检查，且通常需要免疫组化检查以明确病理学类型和性质，测定Ki－67有助于判断肿瘤的性质。

3.胰腺内分泌肿瘤有哪些组织病理特征？

胰腺内分泌肿瘤细胞往往有着共同的组织病理学特征，在不结合临床表现、激素测定和免疫组化染色的情况下单纯通过病理形态学检查有时很难确定其类型。胰腺内分泌肿瘤中胰岛素瘤和胃泌素瘤往往体积较小，直径通常＜2cm，而其他胰腺内分泌肿瘤体积可能较大。肿瘤包膜可能完整或不完整，边界清楚，质地较周围正常胰腺略硬韧，如果肿瘤体积较大，内部可有出血坏死。光镜下，肿瘤细胞与正常胰岛细胞相似，但常有不同程度的核异型性，核分裂象则较为罕见。肿瘤细胞呈立方、柱状或多角形，腺泡状或片状排列。在电镜下，当肿瘤细胞内含有分泌颗粒时才具有鉴别意义，但大多数胰腺内分泌肿瘤细胞的分泌颗粒并不典型可见。免疫组化染色对于肿瘤性质的确定有着重要意义。对于恶性胰腺内分泌肿瘤的确定，病理形态学方面的区别较为困难，可靠的依据为转移证据和周围器官、组织的浸润。

4.胰腺内分泌肿瘤的常用非侵入性检查方法都有哪些？

胰腺内分泌肿瘤的常用检查方法主要分为非侵入性检查方法和侵入性检查方法两大类。由于胰腺内分泌肿瘤的体积通常较小，组织密度与正常胰腺相近，故很多侵入性检查方法的敏感性都不十分满意，限制了其应用。非侵入性检查包括①B超：表现为胰腺组织内弱回声团块，而对于直径＜1.5cm的肿瘤则很难发现，因此影响了B超检查的敏感性，仅为20%～30%。②CT：对于直径＜1.5cm的肿瘤，CT扫描很难发现，而当肿瘤直径＞3cm且影响胰腺正常轮廓时才较容易观察到。增强CT扫描可以提高病变的检出率（30%～50%）。③MRI：随着MRI检查设备和技术的不断改进和提高及新型对比剂的使用，MRI检查对于胰腺内分泌肿瘤的诊断较B超和CT有着更高的敏感性。通常在T1加权像中为略低信号灶，而T2加权像中为高强度信号灶，并可加用脂肪抑制技术以使肿瘤更清晰的显示。④生长抑素受体（somatostatin receptor，SSR）核素显像：由于生长抑素受体在胰腺内分泌肿瘤细胞表面广泛分布，目前常用的放射性核素为111In－［DTPA－D－phel］－Oct－reotide，除胰岛素瘤和血管活性肠肽瘤外，核素显像的敏感性可达80%。

5.胰腺内分泌肿瘤的常用侵入性检查方法都有哪些？

侵入性检查方法虽然较非侵入性检查方法有着相对高的敏感性，但由于其侵入性的特点和对患者造成的创伤和痛苦，故选择应慎重。常用的侵入性检查方法如下。①超声内镜：该方法可以避免腹腔脏器回声的干扰，其敏感性可达80%，甚至可以发现直径＜1.5cm的病灶。②选择性动脉造影：选择胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉及胰背动脉插管造影，如有肿瘤可发现肿瘤充盈染色及肿瘤血管，超选插管及数字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）有助于检出率的提高，据报道可达80%。③动脉刺激静脉取血（ASVS）或选择性动脉激发实验（SALS/SAIC）：在选择性动脉插管造影后，注入钙剂（胰岛素瘤）或促胰液素（胃泌素瘤）后，在肿瘤的引流静脉分时段取血测定胰岛素或胃泌素水平，以协助诊断。依据不同激素测定浓度及解剖关系，判断肿瘤的大体位置。④经皮肝穿门静脉置管分段取血测定胰岛素或胃泌素（PTPC或PVS）：原理是胰腺静脉回流至脾静脉、肠系膜上静脉及肝门静脉，由于胰腺内分泌肿瘤不断释放激素，因此在引流静脉血内该类激素水平会升高。如测定在上述静脉血中激素浓度升高，则可协助诊断，并可分段取血以协助定位诊断。据报道，PTPC的准确性可达70%～90%。另外，在手术中进行超声检查可以提高肿瘤的检出率。⑤选择性动脉注射亚甲蓝：由于胰岛细胞肿瘤能选择性地结合生物染料亚甲蓝，通过动脉或静脉注射亚甲蓝，有助于寻找胰岛素瘤的所在部位。Edorak等报道在手术当天早上进行超选择性腹腔动脉插管，将一根5.0F动脉造影管留置在胃十二指肠动脉或脾动脉。术中将2ml消毒亚甲蓝快速注入导管，15s内整个动脉供血范围内的组织全被染成蓝色，2min后，肿瘤以外的正常胰腺组织均已褪色，而肿瘤部位的染色可持续15min以上。

6.什么是胰岛素瘤？

胰岛素瘤（insulinoma），为胰岛B细胞肿瘤，亦称为内源性高胰岛素血症，在胰岛细胞肿瘤中最为常见，为70%～75%，80%以上为良性。1902年由Nicholis首先发现并报道的。患者主要的临床表现是因高胰岛素血症而出现的反复低血糖发作。该疾病的确切发病率尚不十分清楚，国外报道0.8～0.9/百万人口。我国关于胰岛细胞瘤的文献报道已经超过500例。根据国外资料，该疾病好发于青壮年，发病年龄为20—76岁，平均45岁。该疾病男女比例为（1.4～2.1）∶1。肿瘤中约83%为单发性腺瘤，13%为多发性者，约4%见于I型多发性内分泌腺瘤（MEN－Ⅰ）。肿瘤绝大多数生长在胰腺内，异位者罕见（1%～3%），胰腺头、体、尾的发病率基本相同，但胰头及钩突部位的肿瘤不易发现。瘤体直径一般为0.5～5cm，但75%以上的肿瘤直径＜2cm，这给定位诊断造成很大困难。

7.胰岛素瘤都有哪些临床表现？

胰岛素瘤的临床表现主要源于低血糖，症状主要分为以下4组。①交感神经兴奋的表现：为低血糖引起的代偿性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。②意识障碍：因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖引起，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。③精神异常：为低血糖反复发作，大脑皮质受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病病人，或病人反复就诊于精神病院。④颞叶癫：与癫大发作相似，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。该疾病典型症状为Whipple三联征（胰岛素瘤三联征）：阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状；发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg/dl）；口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，间隔时间为数日、数周或数月发作1或数次不等。但并非所有病人都有非常典型的症状，有的表现为慢性的低血糖症状，如性格改变、记忆力减退、步态不稳、视物不清，有时出现狂躁、幻觉、行为异常，以至被误诊为精神病，甚至被作为精神病治疗很久。

8.胰岛素瘤如何定性诊断？

胰岛素瘤的定性诊断由以下方法和步骤组成。符合Whipple三联征（胰岛素瘤三联征）：①阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状；②发作时血糖低于2.78mmol/L（50ml/dl）；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。同步血清胰岛素浓度≥36pmol/L，血清胰岛素水平和血糖比值＞0.3，C反应肽浓度≥200pmol/L，胰岛素原≥5pmol/L。必要时可在密切监护下进行延长至72h的饥饿试验。建议测定血清钙、甲状旁腺素、胃泌素、催乳素等激素水平，以排除MEN。

9.胰岛素瘤的相关实验室检查都有哪些？

（1）空腹血糖测定：禁食15h，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至24～48h以上，以诱导发作。本病病人多在禁食15～36h出现低血糖症状，如果禁食60～72h仍不发作，可排除胰岛素瘤。

测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊为胰岛素瘤的直接依据。正常人空腹周围血胰岛素水平为5～30μU/ml，平均低于24μU/ml。该病患者不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100～200μU/ml），为本病最特异试验。除了空腹测定外，还可在手术中经肝门静脉取血测定胰岛素，方法为手术中在输入葡萄糖溶液前用细针穿刺肝门静脉主干取血，测定血糖和胰岛素水平。如肝门静脉主干血的胰岛素＞100μU/ml时，应考虑有胰岛素瘤存在的可能，如胰岛素值＞200μU/ml，可诊断为胰岛素瘤。此法在诊断上的特异性优于周围静脉血所测定的结果；也可用于判断胰岛素瘤是否已切除完全。

（2）空腹IRI/G诊断法：即空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法。方法是病人禁食15～72h，再检测周围静脉血胰岛素和葡萄糖水平，并计算胰岛素（IRI）和葡萄糖（G）比值。正常人IRI/G＜0.3；如＞0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确。

（3）甲磺丁脲（D860）激发试验：甲磺丁脲可刺激胰岛释放胰岛素，产生持续3～5h的低血糖。①静脉法，早晨空腹抽血测血糖后，静脉注射甲磺丁脲（20～25mg/kg体重，溶于20ml生理盐水中），于注射后5min、15min、30min、45min、60min各测血糖1次，第2、3小时每半小时测血糖1次，观察血糖变化。正常人在用药后半小时血糖达最低值，1.5～2h恢复正常。胰岛素瘤病人注药后5～15min出现明显低血糖，且2～3h后低血糖仍不恢复。②口服法：口服甲磺丁脲和碳酸氢钠各2g，然后每半小时测血糖1次，连续5h。正常人于服药后1～3h内血糖达最低值；胰岛素瘤病人可早期出现血糖最低值，且持续3～5h血糖不回升，血浆胰岛素含量增高。

进行甲磺丁脲试验时应注意以下几点：①对D860不敏感者可出现假阴性；②空腹血糖低于2.78mmol/L时不宜做此试验；③肝硬化患者可能引起低血糖昏迷。

静脉注射胰高血糖素1mg，每30分钟测血糖和血浆胰岛素水平。30min内血糖迅速升高，而胰岛素浓度下降；注射后1～1.5h血糖降至正常，2h后出现低血糖，而胰岛素含量升高。如果血糖低于2.5mmol/L，胰岛素＞100μU/ml，即可明确诊断。正常人无低血糖表现。本试验阳性率达80%，且较甲磺丁脲法安全，准确性更大。

（4）胰岛素原与胰岛素比值测定：正常人胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%；而胰岛素瘤病人的比值增高；有恶性变时更加显著。

L－亮氨酸试验、钙剂激发试验、血清C－肽测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因。

10.胰岛素瘤如何治疗？

手术切除是胰岛素瘤的根本治疗方式，应在定性诊断明确后经过尽可能精确的定位诊断后进行。肿瘤摘除是主要的手术方式。对于胰腺实质内的肿瘤、胰体尾部多发肿瘤或恶性胰岛素瘤，可进行局部胰腺切除、保留脾脏的胰体尾切除和切除脾脏的胰体尾切除。对于位于胰头和钩突部的肿瘤或胰头多发肿瘤，可行保留十二指肠的胰头切除、保留幽门的胰头十二指肠切除或经典的胰头十二指肠切除术。术中应充分暴露胰腺，有条件的医院可进行腹腔镜探查切除。即使术前肿瘤定位准确，亦应进行全胰探查，以避免遗漏病变而使术后症状不缓解。可选择术中B超作为协助探查工具，不但可用于发现可能同时存在的小病灶，亦可明确肿瘤与血管的关系，必要时可在B超引导下穿刺活检。如在定性诊断明确后进行手术探查，而胰腺未发现病变，应仔细探查肝十二指肠韧带、脾门等处。对于确实未能找到肿瘤的病例，不宜盲目行胰体尾切除术，应于术中行肝门静脉和脾静脉分段采血后终止手术。术后对上述标本中胰岛素进行测定以帮助定位，或术后行ASVS定位明确肿瘤所在区域后再次手术。如反复检查仍然不能定位，则应密切随访。术中应尽可能避免对瘤体的挤压，术中、术后严密监测患者血糖水平并积极控制可能出现的高血糖。

11.胰岛素瘤的非手术治疗方法有哪些？

对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪（Diazoxide），以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。

对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮（Nitrogen Dioxide）或链脲霉素（Streptozotocin），该药对胰腺B细胞有选择性杀伤作用，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶（L－asparaginase）、链黑霉素（Streptonigrin）对恶性胰岛素瘤也有作用。

12.什么是胃泌素瘤？

胃泌素瘤（gastrin adenoma）又称为卓－艾综合征（Zollinger－ Ellision Syndrome），1955年由Zollinger和Ellision首先报道。人们将具有高胃酸分泌、难治性消化性溃疡和胰腺内非B细胞瘤三联征特点的疾病称为卓－艾综合征。后来，人们从卓－艾综合征患者肿瘤组织中及血中监测出胃泌素水平的显著提高，从而肯定了该疾病是由于肿瘤分泌过多胃泌素而出现前述症状。胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织，少见于胰腺外其他组织，且肿瘤较小，故有时肿瘤的准确定位较为困难。国外学者有报道，该病占消化性溃疡患者的0.1%～1%，国内尚不清楚。该病可发生于7—90岁患者，主要发病年龄为30—50岁。男女比例为2∶1～3∶2。

13.胃泌素瘤的好发部位为何处？

虽然胃泌素瘤一般在胰腺内分泌肿瘤中进行讨论，但是胰外胃泌素瘤约占2/3。70%的胃泌素瘤为多发性。胰外最常见的部位为十二指肠。约90%的胃泌素瘤位于被称为“胃泌素瘤三角”的区域中。胃泌素瘤三角的构成：上起自胆囊、胆总管上部，下至十二指肠第3部，内至胰腺颈、体交界部（图4－14）。

图4－14　胃泌素三角区

14.胃泌素瘤都有哪些临床表现？

胃泌素瘤的临床表现主要源于高胃泌素引起胃酸分泌增加，导致难治性消化性溃疡。该疾病的临床表现如下。①消化性溃疡：有90%～100%的患者存在消化性溃疡。胃泌素瘤患者的溃疡常单发但也可多发。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤溃疡可位于胃、十二指肠（包括第1、2、3或第4部），甚至见于空肠上段。十二指肠溃疡较为多见，溃疡中等大小，亦可有直径超过2cm的大溃疡。溃疡可发生在十二指肠的2、3、4部，即所谓球后溃疡。胃切除术后，易于发生吻合口近端或远端溃疡，且常伴发严重并发症如出血和（或）穿孔。胃泌素瘤病人还可发生反流性食管炎、食管溃疡和食管狭窄。由胃泌素瘤引起的消化性反流疾病较多见且严重。②腹泻及脂肪泻：约有1/3以上的胃泌素瘤患者出现腹泻，约20%的患者以腹泻为首发临床表现。③贫血：在肠腔内pH较低的情况下，内因子与维生素B12的结合受到影响，从而影响维生素B12的吸收，使患者出现贫血症状。④MEN－1组成部分的胃泌素瘤：该类患者会有相应的多发性内分泌肿瘤的临床表现：如甲状旁腺功能亢进、Cushing综合征等。

15.胃泌素瘤患者出现腹泻的原因是什么？

胃泌素瘤患者出现腹泻的原因主要是：①上消化道中大量的盐酸引起。通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻。②在低pH环境中，增强了胃蛋白酶的活性，胃蛋白酶亦可损害小肠黏膜，造成肠黏膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡形成，小肠黏膜绒毛变短，固有层炎细胞浸润。③循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收，尤其是血中过高的胃泌素可增加肠道分泌K＋及减少空肠对水、钠的吸收，这些都可导致腹泻。④正常人Brunner腺仅限于十二指肠黏膜，而胃泌素瘤患者的Brunner腺不仅数量增多，而且分布变广，甚至可达空肠。⑤胃泌素瘤组织除分泌胃泌素外，还可分泌血管活性肠肽（vasoactine intrestinal peptide，VIP），可加重分泌性腹泻。

16.少数胃泌素瘤患者出现脂肪泻的原因是什么？

少数胃泌素瘤患者出现脂肪泻，引起脂肪泻的机制与下列因素有关：①pH对胰脂肪酶的活性有着显著影响，小肠肠腔内脂肪酶活性明显下降，脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成二酰甘油、单酸甘油酯和脂肪酸，造成脂肪吸收障碍。②小肠内的低pH使得某些初级胆酸不能溶解，而易于沉积，使肠道内胆酸含量不足，脂质微团形成减少，而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。另外，由于肠道内脂肪吸收发生障碍，可影响各种脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）的吸收。

17.胃泌素瘤如何定性诊断？

胃泌素瘤的定性诊断由以下方法和步骤组成：①对经正规药物或手术治疗后仍反复发生的消化性溃疡、少见部位的消化性溃疡、消化性溃疡伴腹泻和MEN－1型患者需要怀疑胃泌素瘤的可能。②血清胃泌素浓度＞1 000ng/L，胃酸pH＜2。③对血清胃泌素浓度＞200ng/L，但＜1 000ng/L者，应进行胰泌素或钙离子激发试验。即注入2μg/kg的胰泌素后30min内胃泌素水平上升幅度超过200ng/L或3h内静脉滴注54mg/（kg·h）的葡萄糖酸钙，胃泌素＞395ng/L，即可诊断胃泌素瘤。④建议测定血清钙、PTH、PRL等激素水平，以排除MEN。

18.上消化道造影和胃镜检查在胃泌素瘤诊断中的意义？

虽然该两种检查方法不能对胃泌素瘤进行结论性的诊断，但是可以提供重要的线索，明确有无消化性溃疡以及溃疡的大小、部位、数量。还可以显示空腹胃液量及胃黏膜的形态学有无异常。胃泌素瘤患者的十二指肠和小肠黏膜皱襞往往增宽增粗，肠腔扩张及液体积聚。如造影或内镜发现胃及十二指肠黏膜存在结节或隆起时，可通过超声内镜检查进一步明确是否为肿瘤。

19.胃泌素瘤都有哪些实验室检查？

（1）胃酸分泌量测定：胃泌素瘤患者的胃酸量和胃酸排出量通常明显增多。约90%以上的胃泌素瘤患者的基础胃酸分泌量（BAO）超过15mmol/h，有些患者甚至可高达150mmol/h。即使在胃大部切除后，患者的BAO仍然可超过5mmol/h。正常人与普通十二指肠溃疡患者的基础胃酸分泌量/最大胃酸分泌量（BAO/MAO）比值通常＜0.6，而胃泌素瘤患者则常＞0.6。但也有约半数胃泌素瘤患者的BAO/MAO比值＜0.6，普通十二指肠溃疡患者也有BAO超过15mmol/h者。胃泌素瘤患者经五肽胃泌素刺激后最大胃酸分泌量的增加幅度不如正常人和普通十二指肠溃疡患者的高，这是因为胃泌素瘤患者的壁细胞在大量胃泌素持续刺激下，其基础胃酸分泌量已接近最大胃酸分泌量。

（2）血清胃泌素测定：诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml，高限为100～150pg/ml，而胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1 000pg/ml，有时可高达450 000pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时（＞1 000pg/ml），胃泌素瘤的诊断即可成立。

（3）胃泌素激发试验：临床上常用的激发试验有3种。①促胰液素试验是判断胃泌素瘤病人最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡病人，静脉注射促胰液素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反，胃泌素瘤病人，静脉注射促胰液素则常诱发血清胃泌素浓度极度增加。目前采用纯猪促胰液素2U/kg于30min内静脉注射，血清标本采用放射免疫分析法测量，胃泌素瘤病人静脉注射促胰液素后血清胃泌素浓度迅速增加200pg/L，然后逐渐恢复到注射前水平。②钙刺激试验，在钙剂激发试验中，注射钙剂前30min抽血测定血样中放射免疫标记的胃泌素，实验开始后每隔30min测定血样中放射免疫标记的胃泌素，共测9次。80%的胃泌素瘤病人在输注钙剂后表现胃泌素释放增多，且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著（增加量＞400pg/L），而正常人或普通溃疡者则只有少许增高，最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。③标准餐刺激试验，标准餐包括20g脂肪，30g蛋白质，25g糖类。摄食前15min、0min以及摄食后每隔1min分别抽血测定胃泌素值直至摄食后90min。约50%的胃泌素瘤患者血清胃泌素的特征包括空腹胃泌素水平升高（超过150pg/L）。需要说明的是，胃窦G细胞增生的患者进餐后血清胃泌素水平也会升高。因此，该试验的敏感性和特异性均不理想。

20.胃泌素瘤的外科治疗方法都有哪些？

对于胃泌素瘤，首选手术切除。术中探查应全面而有重点，对于十二指肠、胰腺、胃、大小网膜均应仔细探查触摸，结合术中超声检查尽可能避免病灶遗漏。具体手术方式应根据病变涉及部位及数量进行选择。胰头部肿瘤，直径≤5cm，为非浸润性，可行肿瘤剜除；如肿瘤直径＞5cm或为浸润性，则应考虑行胰头十二指肠切除术。胰体尾部肿瘤可行肿瘤剜除或远端胰腺切除术。如肿瘤位于十二指肠，则以十二指肠降部多见，且常为多发性，则应切开十二指肠并逐个摘除肿瘤；如肿瘤位于壶腹部，则应行胰头十二指肠切除术。以上各种术式，均需清扫胃泌素三角区的淋巴脂肪组织。切除标本均需行快速冷冻病理检查以确定其良恶性。胃泌素瘤的姑息性治疗术式为全胃切除术。

21.胃泌素瘤的内科治疗方法都有哪些？

内科药物治疗的目的是控制胃酸分泌，主要用于无法手术或手术后复发的患者。常用药物为①H2受体拮抗药；②质子泵抑制药；③中长效生长抑素类似物。对于恶性胃泌素瘤患者可进行化疗，常用药物为链脲霉素、氟尿嘧啶（fluorouracil）和阿霉素（adriamycin）等。

22.什么是胰高血糖素瘤？

胰高血糖素瘤（glucagonoma）是胰岛A细胞的内分泌肿瘤，分泌过量的胰高血糖素。1963年Unger采用放射免疫法测定病人血清中的胰高血糖素诊断本病。1966年Mc Gavran应用电子显微镜技术发现肿瘤细胞有A细胞颗粒的特征，并用放射免疫方法测定出切除的肿瘤组织中含有大量胰高血糖素，为本病的首次确定性诊断。胰高血糖素瘤女性多于男性，男女比为1∶（2～3），平均年龄52岁（19—73岁），合并MEN－1少见（约5%）。

23.哪里是胰高血糖素瘤的好发部位，恶性率为多少？

根据报道，胰高血糖素瘤的平均直径为5～10cm（0.4～35cm），绝大多数肿瘤均位于胰腺，50%～80%的肿瘤位于胰尾，50%～80%的肿瘤为恶性，90%的肿瘤为单发。

24.胰高血糖素瘤都有哪些临床表现？

胰高血糖素瘤的主要临床表现如下①糖尿病：95%以上的患者都有糖尿病症状，且症状多较轻，经饮食节制或口服药物即可得到控制。血中胰高血糖素水平升高是引起糖尿病的主要原因。②皮疹：该病特有的皮疹为表皮坏死性游走性红斑，最初多发生于下腹部和会阴部，口腔周围及下肢也常受累。早期多表现为红色丘疹，2～3d内向外扩展形成水疱。表皮脱落后皮肤可有渗出，易发生感染。皮疹可进一步向外扩展，中心坏死约2周愈合。2～3周后皮疹愈合的部位可有色素沉着。上述皮疹的演变过程为迁徙性的，复发常见。③贫血：一般为正细胞正色素性贫血。骨髓穿刺检查一般无明显红细胞生成异常。血清铁、维生素B12和叶酸水平均正常。目前，对于该疾病贫血原因尚不清楚，在进展期恶性高血糖素瘤和出现肝转移的患者贫血尤为严重。④低氨基酸血症及体重减轻：由于胰高血糖素可增加氨基酸分解代谢，胰高血糖素瘤患者均有不同程度的低氨基酸血症。氨基酸分解代谢增加，负氮平衡，患者往往有体重下降。⑤其他：患者可有抑郁、口角炎及舌炎、阴道炎、静脉血栓、腹泻等症状。

25.胰岛素瘤有哪些实验室检查？

（1）血清胰高血糖素放射免疫测定：①基础胰高血糖素多显著增高，甚至可超过1 000pg/ml，为正常值5～10倍（正常值为50～100pg/ml）。有文献报道，胰高血糖素瘤患者血清胰高血糖素可达380～9 600pg/ml，口服或静脉注入葡萄糖往往不能抑制高血糖素的分泌。②血清胰高血糖素激发试验，在难于确定诊断的病例可使用胰腺A细胞促分泌药，如精氨酸丙氨酸。注射后血清胰高血糖素增高。但此种反应也见于原发性或继发性的胰岛A细胞增生，因此该试验并非胰高血糖素瘤的特异性诊断方法。③甲磺丁脲（D860）试验正常人静脉注射甲苯磺丁脲可刺激胰岛素的分泌而抑制胰高血糖素，因而使血糖降低。相反，在胰高血糖素瘤的患者中静脉注射甲苯磺丁脲，可引起胰高血糖素明显升高，胰岛素也缓慢升高，但血糖下降不明显或只缓慢下降。这一试验提示有胰高血糖素瘤的可能性。

（2）对外源性胰高血糖素的反应：正常人静脉注射0.25～0.5mg胰高血糖素后血清胰岛素及血糖浓度明显升高，但在胰高血糖素瘤患者中，因长期血中内源性胰高血糖素增高，则对外源性胰高血糖素不敏感。

（3）血中氨基酸水平测定：糖原性氨基酸浓度低于正常的25%即有诊断意义。

26.胰高血糖素瘤如何定性诊断？

胰高血糖素瘤的定性诊断由以下方法和步骤组成：①对发生坏死性游走性红斑的糖尿病患者需怀疑胰高血糖素瘤可能。②血清胰高血糖素浓度＞800ng/L。③建议进行红斑处皮肤活组织检查。④建议测定血清钙、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除MEN。

27.胰高血糖素瘤如何治疗？

胰高血糖素的治疗包括手术治疗和内科治疗。该疾病的手术治疗是治愈胰高血糖素瘤的唯一手段。因肿瘤多巨大或为恶性，建议开腹手术。由于该疾病发现时多已有广泛转移，故手术根治性切除率不高。手术原则和方式同胰岛素瘤相同。胰高血糖素瘤的内科治疗主要为对症治疗和化疗。对症治疗主要是：①针对患者营养状况差而给予营养支持。②针对皮疹，给予输注氨基酸，给予甲氨蝶呤（methotrexate）、肾上腺皮质激素、双碘喹啉（iodoquinol）等。③皮疹出现感染应给予抗生素。④生长抑素长效类似物：据报道可以使67%的患者皮疹好转，75%的患者血高血糖素水平下降。常用的化疗药物有：氮烯咪胺（dacarbazine）和阿霉素等。

28.什么是胰血管活性肠肽瘤？

血管活性肠肽瘤（VIP瘤，VIPoma）是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）而引起严重水泻、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少，故又称为WDHA综合征（Watery－Diarrhea－Hypokalemia－Achlorhydria Syndrome），也有人称其为胰性霍乱。此综合征由Verner和Morrison于1958年首先描述，因此还被命名为Verner－Morrison综合征。国外报道，该疾病的年发病率为1/1千万，国内只有10余例报道。成人发病的平均年龄为49—50岁（32—81岁），女性略多。儿童发病的平均年龄为2—4岁（10个月至9岁）。VIP瘤合并MEN－1的概率较小。胰外VIP瘤约占总数的16%，主要发生于交感神经。胰内VIP瘤的恶性率较高，可达50%～70%，胰外VIP瘤的恶性率相对较低，为10%左右。

29.胰血管活性肠肽瘤都有哪些临床表现？

（1）腹泻：为该病最突出的表现，为伴有重度低血钾的大量分泌性腹泻。有80%的患者每天的腹泻量在3L以上，即使在禁食48～72h后，腹泻仍然持续发生，每日仍可达500ml以上。粪便稀薄如水样，外观如茶色。腹泻初期可为发作性或间歇性，后可发展为持续性。由于持续性腹泻存在，患者可出现严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱。主要为脱水、循环血容量下降、低钾血症、低氯血症，严重病人甚至可进一步导致心律失常、低钾性肾病或肾衰竭等并发症，甚至死亡。

（2）低胃酸或无胃酸：有70%的患者胃液酸度降低，甚至无胃酸。其发生机制是，VIP能抑制五肽胃泌素刺激的胃酸分泌，从而使胃酸降低，其中部分病人可导致无胃酸。对病人行胃黏膜活检，发现壁细胞数量正常，进一步表明胃酸减少与壁细胞本身的变化无关。

（3）低磷血症和高钙血钙。

（4）葡萄糖耐量降低和血糖升高。

其他：消瘦、腹部绞痛、阵发性皮肤潮红等。

30.胰血管活性肠肽瘤的实验室检查都有哪些？

主要为VIP测定。正常人空腹血清VIP在0～170pg/ml，平均（62±22）pg/ml；VIP瘤患者血清VIP均显著升高，平均为（956 ±285）pg/ml，亦有高达2 400pg/ml者。另外，对于考虑该疾病患者，应注意监测患者水、电解质及酸碱平衡。

31.胰血管活性肠肽瘤如何定性诊断？

胰血管活性肠肽瘤的定性诊断由以下方法和步骤组成：①对于发生VIP瘤三联征，即水样泻、低钾和无（低）胃酸的患者需怀疑VIP瘤可能。②血清VIP浓度＞200ng/L。③建议测定血清钙、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除MEN。

32.胰血管活性肠肽瘤如何治疗？

首选手术切除，手术方式与其他胰腺内分泌肿瘤相同。手术能使33%的患者全部症状缓解，30%的患者可治愈。非手术治疗主要是对症处理，纠正水、电解质及酸碱平衡，生长抑素类似物可抑制肿瘤激素分泌以控制症状。针对恶性VIP瘤，可考虑化疗，药物可选用链脲霉素和氟尿嘧啶。

33.什么是生长抑素瘤？

生长抑素瘤是（somatostatinoma）起源于胰腺胰岛和小肠D细胞的内分泌肿瘤。由于肿瘤释放大量的生长抑素，引起脂肪泻、糖尿病、胃酸过少和胆石症等一系列临床症候群，又称为生长抑素瘤综合征。1977年，Ganda和Larsson首先在自己的报道中独立地描述了生长抑素瘤。1979年Krejs全面描述了本病的临床特征。该疾病罕见，全世界报道数量有限，国内罕有报道。该肿瘤56%～75%位于胰腺，大多数位于胰头，胰外可位于十二指肠、壶腹部等。生长抑素瘤的恶性率较高，可达84%，而胰内肿瘤更高。该病平均发病年龄50岁（30—84岁），男女比例为1∶2。

34.生长抑素瘤都有哪些临床症状？

（1）糖尿病：该疾病患者中超过90%会发生糖尿病或糖耐量减低，其严重程度从血糖轻微升高到显著的酮症酸中毒。引起糖尿病的原因为肿瘤组织分泌大量生长抑素，抑制了胰岛素的释放，而有些患者则因为胰腺被肿瘤组织替代，致使胰岛素的合成能力受损引起。

（2）胆石症：有26%～65%的病人会发生胆石症。其可能原因是生长抑素抑制了胆囊收缩素（Cholecystokinin，CCK）的释放，影响了胆道运动功能，加之脂类代谢紊乱。

（3）腹泻：大多数患者均有腹泻，主要原因是消化道对糖、脂肪和氨基酸的吸收障碍导致粪便中的渗透压增高，甚至可出现脂肪泻。

（4）胃酸过少：患者表现为消化不良症状和进食后上腹部饱胀。主要原因是生长抑素抑制了胃泌素的分泌，影响了胃的泌酸功能。

（5）体重下降：主要为消化吸收障碍，营养不良，加之恶性肿瘤可导致恶病质。

（6）腹痛：多数为非特异性腹痛，部分为肿瘤增大，压迫邻近脏器引起。

总之，生长抑素瘤的临床表现复杂，且这些症状与其他许多疾病，特别是其他胰腺内分泌肿瘤的症状存在重叠、交叉。有人把同时有糖尿病、胆石症和脂肪泻称为生长抑素瘤“三联症”。

35.生长抑素瘤的实验室检查都有哪些？

（1）基础血浆生长抑素测定：为诊断本病的主要依据，任何被怀疑有生长抑素瘤可能的病人，都应测定其血浆生长抑素水平。在清晨空腹状态下，正常人的生长抑素水平＜100pg/ml，生长抑素瘤病人为0.16～107ng/ml，平均15.5ng/ml。

（2）激发试验：对于临床上怀疑有生长抑素瘤可能，而血浆生长抑素水平又不升高的病人，可通过激发试验来进一步明确诊断①甲磺丁脲（D860）激发试验。②钙－五肽胃泌素试验。

（3）胃液分析：患者可出现胃酸过少甚至无胃酸。

（4）血糖测定：患者可有血糖升高或葡萄糖耐量下降。

36.生长抑素瘤如何诊断与治疗？

生长抑素瘤的诊断主要依靠典型的临床表现，特别是生长抑素瘤“三联症”的出现，结合实验室检查（基础血浆生长抑素测定结果明显升高）和影像学检查肿瘤定位可诊断。该肿瘤的治疗方法中，手术是唯一可治愈的手段，但由于该肿瘤发现时多已有广泛转移而失去手术机会。内科治疗以对症及支持治疗为主。

37.无功能性胰岛细胞瘤如何诊断及治疗？

由于该类肿瘤并无明显内分泌功能，因此患者常在常规体检时经影像学检查发现。或有患者因肿瘤巨大产生压迫症状而就诊，主要压迫症状为胆道梗阻和消化道梗阻，也可仅为上腹部非特异性症状。发现前病程通常较长。由于该类肿瘤血供丰富，因此在增强CT和MRI中可有明显强化，借此可与胰腺癌或其他胰腺肿瘤相鉴别。建议测定血清钙、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以除外MEN。该类肿瘤的治疗主要依据其位置、大小及是否为恶性而确定手术方式，如肿瘤局部切除、保留十二指肠的胰头切除、胰头十二指肠切除、胰体尾切除等。术中应行快速冷冻病理检查以明确其良恶性，根据结果决定手术切除范围。如果患者全身状况较差，可选用创伤较小的方法解除胆道梗阻或消化道梗阻。

38.伴有肝转移的恶性胰岛细胞瘤如何处理？

手术应尽可能切除原发病灶、周围转移淋巴结及肝表面可见转移灶。对于已知的肝内转移灶，可选择超声引导下射频消融、无水乙醇注射等方法使其灭活。术后可应用介入方法肝动脉插管灌注化疗及栓塞。术后可辅助使用生长抑素及其类似物治疗。常用化疗药物有链脲霉素、氟尿嘧啶、氯脲霉素和阿霉素等。对于术后复发的恶性胰岛细胞瘤，如患者身体情况允许，应再次手术切除。

39.恶性胰腺内分泌肿瘤合并MEN－1的发病率如何？

由于恶性胰腺内分泌肿瘤常合并MEN－1，恶性胰腺内分泌肿瘤合并MEN－1的发病率见表4－2。

表4－2　恶性胰腺内分泌肿瘤合并MEN－1发病率

注：＊亦可发生于十二指肠

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