脾占位性病变

1.脾血肿的常见发生原因有哪些？

根据脾损伤的范围和程度不同可将脾破裂分为脾真性破裂、脾实质内血肿和脾包膜下血肿3种类型，其中后两种类型统称为脾血肿。脾血肿的常见发生原因有创伤性、医源性和脾自发性破裂3种。其中创伤性占绝大多数，各种开放性（如刀伤、枪弹伤等）和闭合性腹外伤（如车祸、塌方、高空坠落等）皆可导致脾血肿，多见于青壮年。医源性损伤多由胃或左半结肠手术中过分牵拉胃脾韧带或脾结肠韧带、粗暴的手法探查或牵拉器直接施压而引起，在腹部手术中其发生率约为0.5%，在左上腹部手术中发生率约为2%，其发生率在不同的医院和不同的外科医师中有较大的差别，其区别主要在于对脾作用的认知程度、手术操作的规范程度以及手术中的配合等，纤维结肠镜强行通过结肠脾曲、心肺复苏时猛烈的胸外按压、左季肋部穿刺或活检以及产科操作等偶尔也可伤及脾。脾自发性破裂是指无明确外伤史而发生的脾突发性或隐匿性破裂，其发病率很低，国内报道自发性脾破裂占脾破裂的3.16%～4.7%，多发生于病理性增大的脾，如脾肿瘤、肝硬化、疟疾、血吸虫病或造血和淋巴系统恶性疾病时，可因不易察觉的轻微外力、甚至体位转动过猛等因素而诱发，也可能由腹压骤增的诱因如打喷嚏、呕吐等，但也可能无任何诱因。

2.脾血肿的诊断依据有哪些？

（1）病史：多发于青壮年，以20—40岁多见，男性多于女性，男女之比为10∶1，有外伤史、左上腹手术史、原有脾疾病史或有引起自发性脾破裂的病因。

（2）临床表现：病情的严重程度与患者脾损伤的程度、出血速度及出血量、有无合并其他脏器损伤有关，主要表现为左季肋部疼痛（呼吸时加剧）、可有左肩放射痛，出血量较多时有急性失血症状如呕吐、口渴、尿少、心悸、冷汗、四肢无力、面色苍白、呼吸加快、血压下降等。

（3）临床体征：脾曲压痛和叩击痛，腹肌紧张不明显，脾浊音区扩大且固定，左上腹部肿块、质软、伴压痛，脾曲可听及摩擦音，无移动性浊音。

（4）实验室检查：白细胞计数和血小板计数增加，红细胞计数进行性减少，血清乳酸脱氢酶增高，尿胆红素阳性。

（5）影像学检查：超声显示脾外形有不同程度的增大、轮廓清晰、光整，损伤较轻者仅有脾实质内局限性回声不均，较重者可有单发或多发小片状无回声区，呈圆形或不规则形，边缘常不整齐，被膜下血肿处可见局限性无回声区，多呈扁长形、半月形或不规则形环抱脾实质，随呼吸上下移动，脾实质内血肿机化时可显示不规则条索状分隔样结构或多房状结构；X线平片显示腹部肿块影；脾血管造影可见孤立性脾损害；CT扫描和磁共振可显示脾血肿部位、范围等。

3.脾血肿的治疗对策是什么？

（1）无休克或者只有容易纠正的一过性休克、影像学检查（超声、CT、磁共振）证实脾损伤比较表浅和局限、无进行性出血和其他腹腔脏器合并伤者可暂不手术，同时严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容和影像学变化等。若病例选择得当，非手术治疗成功率可达80%以上，而且小儿非手术治疗的成功率显著高于成年人。

（2）观察过程中发现进行性出血（48h内需输血超过1 200ml）或有其他脏器严重合并伤者应立即中转手术。

（3）不符合非手术治疗条件的伤员应尽快剖腹探查，以防延误最佳治疗时机。

（4）彻底探查明伤情后应尽可能保留脾脏，方法有单纯缝合（可用网膜或人工材料衬垫，以防打结时缝线切割撕裂脾实质）、用可吸收网兜（如聚乙醇酸网）聚拢裂口、部分脾切除（适用于下极或上极损伤）等。

（5）脾中心部撕裂、脾门撕裂或有大量失活组织、合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者应行全脾切除术。需要注意的是，为防止小儿术后发生OPSI，可将1/3的正常脾组织切成薄片或小块埋入网膜袋中进行自体移植，成年人则无此必要。

野战条件下原则上都应行脾切除术，以确保能安全后送。无肠道等空腔脏器破裂者手术中可收集腹腔积血进行回输。

4.什么是脾脓肿？

脾脓肿是脾脏的化脓性感染，一般都是继发性的，可为单发或多发，是一种少见疾病。脾脏是血液中微生物的高选过滤器和吞噬活动中心，具有抵抗局部感染的免疫能力，一般不易发生感染。临床表现多不典型，常缺乏特异性症状。患者绝大多数有发热，热型不定，以后逐渐出现腹痛等症状。早期诊断不易，极易误诊为败血症或脓毒血症。晚期出现各种严重并发症，而脾脓肿的病情反被掩盖。

5.脾脓肿的常见感染病因有哪些？

（1）由其他部位的感染病灶经血行播散至脾是最常见的原因，占病例总数的75%～90%。葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌等导致的败血症或脓毒血症，心内膜炎和产褥热等是脾脓肿最常见的前驱病，但实际上几乎所有全身化脓性感染都可能作为脾脓肿的前驱病，播散一般经由动脉，但腹腔内的感染也可经由肝门静脉进入脾。

（2）脾的损伤或梗死：占脾脓肿的10%～25%，即使较小的外伤也可形成脾脏血肿，并因继发感染而导致脾脓肿。脾梗死可因脾动脉结扎、栓塞后引起，病理性血红蛋白症（异常血红蛋白血症或镰形红细胞性疾病）也可发生脾梗死，而梗死的脾是细菌沉着或繁殖的理想病灶。

（3）邻近脏器感染：邻近脏器感染也可以直接侵入脾引起脓肿，但临床较少见，占脾脓肿发病原因的10%以下。肾周脓肿、膈下脓肿、急性胰腺炎等均有可能直接侵入脾引起脾脓肿。

（4）免疫抑制或缺陷如危重症、长期使用免疫抑制药、艾滋病患者等也可能发生脾的感染与脓肿。

（5）脾囊肿：脾囊肿也可继发感染而转变为脾脓肿。

（6）寄生虫性脾脓肿：如阿米巴脾脓肿，较少见。

6.脾脓肿的诊断策略是什么？

（1）临床表现：脾脓肿临床表现多不典型，常缺乏特异性症状。绝大多数患者有消瘦、乏力、寒战、发热，热型不定，以后逐渐出现左上腹痛或左胸疼痛等症状；可有左上腹触痛、腹肌紧张、脾曲叩击痛等体征。早期诊断不易，极易误诊为败血症或脓毒血症。因此，继身体其他部位感染，特别是发生败血症现象后，如病人有左季肋部疼痛、触痛，左肩有放射痛以及左侧膈肌运动受限、脾阴影增大等表现者，应疑有脾脓肿的可能。然而因脾脓肿比较少见，有上述病症时往往被误诊为左膈下、肝左叶、左侧肾等部位的感染或脓肿，鉴别诊断也不容易。因此，临床医生应该提高对本病的认识，除了详细地了解病史，认真细致地进行体格检查外，一些辅助检查对本病的诊断有重要参考价值。

（2）实验室检查：白细胞和中性粒细胞常有显著增加，出现核左移，但也可能因长期应用抗生素而增加不明显。当合并脾功能亢进时，白细胞还可出现减少现象；脾严重感染时骨髓可产生幼稚细胞和网织细胞增多。对临床疑有脾脓肿的患者，可考虑在B超或CT引导下行包块穿刺，脾脓肿者可抽得陈旧性积血或脓液。穿刺液应作涂片染色显微镜检查、细菌培养和药敏试验，以指导进一步的抗生素应用。

（3）其他辅助检查：超声多显示脾增大，脾内单个或多个圆形、卵圆形或不规则的无回声暗区，内壁不光滑、边缘不平整，腔壁较厚，内部有随体位改变浮动的点状及斑片状高回声。与脾囊肿相比，脾脓肿无回声区边缘回声较强、模糊，无回声区内有散在小点状回声影，可见液平，偶尔有气体回声，无回声区后方回声增强。约60%的病灶在脾上极，可伴有左胸积液。胸腹X线平片检查多表现为非特异性征象，如膈肌抬高并有运动受限、脾阴影扩大、左胸腔积液以及肺不张等。若在脾内出现液平面则为特异性征象，但此种情况较为少见。钡剂造影示胃及横结肠向右前方移位，胃大弯有受压残缺现象。CT检查诊断准确度高，敏感性和特异性均可达到90%。扫描检查发现脾脏外形向外膨隆，脾内圆形或卵圆形低密度区，密度不均匀，边缘不规则。脓肿内可见液平面或气体，脓肿壁与脾实质相等。增强扫描时脓肿壁可增强，但脓肿内容物不增强，脾内可见散在的钙化斑。脾动脉造影敏感度较高，最小能够发现2cm以内的脓肿病灶。造影显示脾增大，动脉相时脾内有一无血管的膨胀性肿块，边缘粗糙，膨胀使血管移位、变直和分开。毛细血管期，脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损，脓肿周围无染色及血管增加，无包绕血管或血管湖，脾静脉正常。放射性核素脾扫描准确性较高，可达80%～90%，但不能检出2cm以下的病灶。单发性较大脓肿表现为大片放射性缺损区，多发性小脓肿（＜3cm）呈放射性核素不均匀摄取图像。

7.脾脓肿的治疗方案有哪些？

脾脓肿的治疗包括全身治疗与局部处理两个方面。全身治疗主要包括应用广谱、高效、敏感的抗生素以及全身支持治疗，一般选择第三代头孢菌素和甲硝唑联合用药，长时间用药后应注意真菌感染问题；如有细菌学培养结果，则应及时调整用药。脾脓肿的局部治疗原则上首选脾切除，如因脾周围有过多的致密粘连而切除不易，也可以考虑行脓肿切开引流术。如粘连过于致密不易分离，脾切除困难，或者病人全身情况差不能耐受手术，则可以在粘连最多之处（一般即是脓肿最表浅部位）进行穿刺，一旦抽得脓液便可在该处切开引流，将引流物从另一腹壁戳口直接引出体外，而原切口则可以一期缝合。对部分单发脓肿、估计脓液较为稀薄者，可考虑在超声引导下经皮脓肿穿刺置管引流，并每天用生理盐水和抗生素冲洗，待症状、体征消失、脓腔闭合后，拔除引流管。如引流治疗失败，应及时转为手术治疗。

8.脾脓肿的常见并发症有哪些？

脾脓肿患者合并肝、肺、肾等其他脏器脓肿者约占25%以上，病情常较重。约34%的患者发生脾脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎，或穿入胃、结肠和小肠。此外，脾外伤血肿继发感染的脓肿破裂常合并大出血。

9.脾脓肿的预后如何？

脾脓肿预后较差，以往的资料显示总病死率可高达40%～50%，大部分是由于误诊或漏诊而延误治疗所致，死亡原因主要是脾以外的脓肿或脓肿并发症。患者年龄和脾脓肿的数量也与患者的治疗效果及预后有关，年老者预后较差，青年人预后较好。近年来由于诊断和治疗水平的提高，脾脓肿的治愈率也有所提高，若能早期诊断和及时治疗，病死率可降至7%以下。

10.脾囊肿的常见病因与分类有哪些？

根据病因可将脾囊肿分为寄生虫性和非寄生虫性脾囊肿，根据上皮的有无可分为真性脾囊肿（原发性囊肿）和假性脾囊肿（继发性囊肿）。寄生虫性囊肿约占脾囊肿的20%，主要由包虫囊组成（其发生率占所有包虫病的2%～3%），又可分为原发性包虫囊肿和继发性包虫囊肿。而非寄生虫性囊肿主要由外伤和炎症损害等原因引起，约占脾囊肿的80%。真性非寄生虫性囊肿内壁具有衬里细胞，即有内皮或上皮细胞覆盖，如皮样囊肿、表皮样囊肿、淋巴管囊肿和单纯性囊肿；这类囊肿，尤其是淋巴管囊肿和单纯性囊肿，可为单个或多个。假性继发性囊肿内壁无衬里细胞，多为损伤后脾陈旧性血肿或脾梗死灶液化后形成。真性囊肿也可因囊内压力过高或继发炎症等病变使内壁细胞被压扁或破坏，导致在病理形态上不易与假性囊肿区别。

11.脾囊肿的主要致病机制是什么？

（1）寄生虫性脾囊肿：包囊虫被人体吞食后可存活和发育，并经肠壁进入肠系膜小静脉或经毛细血管到达门脉系统，大多数包虫囊被阻于肝，少数可通过中央静脉、下腔静脉至右心室，最终经肺至心、脑、肾、脾等器官，引起各器官包虫性囊肿。

（2）非寄生虫性脾囊肿：①脾外伤后引起的脾包膜下血肿；②脾动脉分支梗死后在脾被膜下引起的局限性液化和囊肿；③炎症、血清病等引起的脾脏被膜炎症、液化坏死。

12.请描述脾囊肿的常见临床症状和体征是什么？

小的脾囊肿多无临床症状，有时可有发热、腹部胀满等症状；巨大囊肿表现为脾大或因牵引压迫消化道而引起左上腹不适、嗳气、腹胀、食欲缺乏等消化道症状；如囊肿破裂或伴有感染，可有腹膜炎症状；如囊肿破裂出血过多，可出现低血容量症状。体检可见左上腹膨隆，可触及圆形囊性肿物，固定，边界清，有波动感，随呼吸上下移动。

13.如何诊断脾囊肿？

（1）病史和临床症状、体征：有左上腹外伤史、全身炎症或全身包虫病病史等，结合上述临床症状和体征可作出初步判断。

（2）实验室检查：常规检查多表现为贫血、嗜酸性粒细胞增多，血小板减少或正常。囊肿穿刺可抽出黄色清亮液体或者酱紫色稀薄液体，可查见包虫卵，Casoni皮内试验多阳性。

（3）影像学检查：①腹部X线平片显示脾增大，左上腹软组织密度影增高，边界不明显，有时可见环形钙化影；②超声可见左上腹呈大小不等的圆形无回声区，合并出血、感染时内部可有点状回声，囊壁锐利清晰，脾增大，左肾、胃和结肠等受肿物推移，囊肿较大时脾外形可不规则或有明显畸变；③CT可见脾内有局限性低密度阴影，边界清晰，增强扫描病灶无强化。

14.脾囊肿的鉴别诊断有哪些？

因脾脏良、恶性肿瘤多为实质性肿瘤，故较容易鉴别。而脾脏动脉瘤多无症状，少数可有腹痛，瘤体破裂后腹腔穿刺可抽出不凝固的血液，影像学检查有助于鉴别。

15.脾囊肿的治疗原则和措施是什么？

（1）较小的且无症状的囊肿一般无需治疗。

（2）脾门处囊肿、较大囊肿并发感染或破裂可能、有明显压迫症状者可根据情况行囊肿切除术、部分脾切除术（脾节段切除术）或全脾切除术，寄生虫性脾囊肿手术时应避免囊肿破裂（可引起过敏性休克或腹腔种植等并发症），必要时可在切除前先用吸引器吸尽囊肿内容物（不应穿刺抽液进行诊断和治疗）。

（3）包虫性脾囊肿：可先采用甲苯达唑治疗。

（4）伴有感染：可选择全身应用抗生素。

（5）其他：国内有报道在超声引导下穿刺抽液注射乙醇硬化治疗脾囊肿的。

16.什么是脾结核？

脾结核是一种临床上较少见的腹内脏器结核，常被误诊，由结核杆菌经血行播散所致，常继发于肠结核、腹膜结核或肺结核，为全身粟粒性结核的一种表现，一般诊断较为困难。

17.脾结核的发病机制是什么？

当肺结核的原发病灶恶化或者肺门淋巴结干酪样坏死灶进行性扩大并侵蚀肺静脉分支时，大量结核杆菌可由肺静脉经左心进入体循环，进而播散至全身各器官如肝、肾、脾、脑等处，形成粟粒性结核（全身粟粒性结核病）。

18.脾结核都有哪些病理变化？

脾轻微增大，结节多时可在切面或者透过脾被膜看到无数大小一致、均匀分布、呈灰白色略带黄色、境界分明的粟粒样圆形结节，当发生干酪样坏死时脾可显著增大。脾偶尔可发生大的肿瘤样结核瘤，常为单个，直径数厘米，多见于慢性结核病。结核病灶可发生于白髓和红髓，连续切片发现最早的病变开始于脾白髓动脉周围的淋巴组织内。粟粒结节的中心为干酪样坏死，周围为上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。如肉芽组织中央未见干酪样坏死，则可能为增殖性结核。陈旧性脾结核多表现为中央坏死、液化形成囊腔，周边有纤维包裹和钙化，称假性囊肿，是机体抗病能力增强和病灶被局限的结果。

19.脾结核的诊断要点有哪些？

（1）好发年龄：好发于20—40岁的中青年。

（2）症状、体征：多数伴有高热、寒战、盗汗、虚弱、乏力、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安、脉搏细速、呼吸困难、腹胀、腹痛等结核毒血症状和体征，严重者可有发绀，咳嗽常不明显，肝脾多增大，常有脑膜刺激征。

（3）伴发症：多伴脾外其他脏器结核，如肠结核、腹膜结核和肺结核等，常伴腹膜后、肝脾门区等淋巴结肿大。

（4）实验室检查：结核菌素试验＋＋～＋＋＋或结核抗体阳性，伴贫血及血沉增快，痰涂片直接镜检有时可找到抗酸杆菌，痰、血、组织PCR可检测出结核杆菌核酸。

（5）影像学检查：X线检查可发现肺部或肺外器官的纤维硬结或钙化灶、浸润性或球形结核病灶，CT扫描可发现纵隔淋巴结肿大、脾增大、脾内多发圆形或椭圆形结节状低密度灶，无强化或边缘有轻度强化。

（6）对治疗的效果：试验性抗结核治疗有效。

（7）其他：经临床各项检查后仍不能确诊的脾疾病，进行剖腹探查、腹腔镜检或经皮抽吸活检往往是确诊脾结核的最后手段。

20.脾结核需与哪些疾病进行鉴别？

（1）脾囊肿：多有外伤或寄生虫感染史，可有发热、腹部胀满等症状，超声显示左上腹液性暗区、脾增大，CT可见脾内有局限性低密度阴影，增强扫描病灶无强化。

（2）脾脓肿：多先有全身感染症状和发热等，实验室检查白细胞增高，影像学检查可见脾内液性暗区，抗炎治疗有效。

（3）脾肿瘤：脾良性肿瘤早期多无明显临床症状，影像学检查和脾恶性肿瘤类似，脾原发性恶性肿瘤病程多发展迅速，往往有明显的恶病质表现，脾转移性肿瘤多有原发脏器肿瘤及相关症状、体征，影像学检查可资鉴别。

21.脾结核的治疗策略是什么？

所有患者均应加强营养、适当休息和进行对症治疗。既往认为，脾结核的治疗原则是确诊后应尽早行脾切除术，术后抗结核治疗，以避免脾内的结核灶向其他脏器播散或结核性脓肿破裂。有结核性脾脓肿形成、诊断不明、脾有占位病变时，均应考虑手术治疗。抗结核治疗在术前、术后是必需的，其原则是联合用药（二联或三联）、适量、规律和全程用药。此外，有人提出应根据脾结核不同的病理类型而采取不同的治疗措施，其认为粟粒型患者常规抗结核治疗即可达到目的；而干酪坏死型患者，因脾实质部分或大部分被干酪坏死组织代替，抗结核药难以奏效，应及早行手术治疗切除脾；对以钙化为主的脾结核患者，可以实施短期的抗结核治疗并进行临床观察。

22.脾良性肿瘤主要分几种类型？

根据组织起源，脾良性肿瘤主要分脾错构瘤、脾海绵状血管瘤和脾淋巴管瘤三种类型。

23.什么是脾错构瘤？

脾错构瘤是一种罕见的局限性良性肿瘤，也有人将其称之为瘤性病变、增殖性结节、瘤样先天性畸形等，1861年Rokitansky首次描述本病，其组织发生的基础是脾胚基的早期发育异常。脾错构瘤是一种边界清楚、大小不等的瘤性结节，呈散在分布，在异常的组织内有正常的脾组织分布为本病之特征。

24.试述脾错构瘤的形态学表现？

由于脾错构瘤很少为多发性或广泛分布，多无明显症状，临床难以发现，多为尸检时发现。肉眼观察多为圆形、单发、边界清楚、多无包膜，一般体积较小，最小者直径仅数毫米，大者直径可超过10cm；血液循环良好，切面根据血液含量、纤维化程度和含铁血黄素沉着量的不同而呈现灰白色或棕红色。镜下脾错构瘤多由红髓构成，窦腔内含血量往往多于周围正常脾组织；结缔组织小梁减少或缺如，部分可见淋巴细胞聚集；白髓较少见，脾索有不同程度纤维化。病变与正常脾组织分界较清但无明显包膜，偶见髓外造血或含铁血黄素沉着。

25.什么是脾海绵状血管瘤？

脾海绵状血管瘤是脾最常见的原发性良性肿瘤，由海绵样血管扩张构成的脾良性肿瘤或肿瘤样错构瘤，又称脾血管瘤、脾海绵状错构瘤、脾末梢血管扩张性血管瘤等，其发生基础是脾血管组织的胚胎发育异常。

26.脾海绵状血管瘤都有哪些常见的病理改变？

脾海绵状血管瘤可分为结节型和和弥漫型，结节型又分单结节型和多结节型。单结节型直径多在2cm以下，呈暗红色海绵状，位于脾包膜之下或深部脾组织内，无明显包膜。多结节型常伴有脾增大，故又称脾血管瘤症。巨大的弥漫型脾血管瘤可侵犯整个脾，脾呈现海绵样甚至囊性外观；镜下见瘤体由被覆扁平内皮细胞的扩大的血管腔构成，常无内皮细胞的蕾样增生；血管腔彼此间可见少量纤维组织构成的薄壁间隔，与周围组织的界限往往不清楚，缺乏真正的包膜；如果扩大的血管腔内蕾样增生和内皮细胞增生特别明显，要警惕恶性变的可能。

27.什么是脾淋巴瘤？

脾淋巴瘤是由囊性扩张的淋巴管构成的脾良性肿瘤或者错构瘤，又称脾海绵状淋巴管瘤或脾囊性淋巴管瘤。其发生基础是先天性局部淋巴管发育异常，淋巴液阻塞使包膜下小梁和小动脉周围的淋巴管腔不断扩张，可呈毛细血管状、海绵状或囊状。

28.脾淋巴管瘤的常见病理改变是什么？

脾淋巴管瘤可呈单结节型或多结节型，多位于脾被膜下，有时可累及脾的大部分，呈现脾增大，弥漫性多结节型可引起巨脾症。肉眼观察肿瘤呈结节状，无包膜，小梁和小动脉旁的血管及淋巴管同时高度扩张，囊腔与囊腔之间可有萎缩的脾组织。镜下可见囊内含淋巴液和（或）红细胞，囊内壁衬以扁平内皮细胞，可有内皮增生呈花蕾样向囊内突出。

29.脾良性肿瘤的诊断依据是什么？

（1）临床症状和体征：脾良性肿瘤大多为单发，大小和形态各异，早期多无明显临床症状，部分患者可有左上腹不适或疼痛。脾增大压迫附近器官时可出现相应器官的受压症状，如食欲缺乏、呼吸困难、心悸和便秘等。伴发脾功能亢进时可出现贫血和出血倾向。

（2）实验室检查：病变为单结节或局限于部分脾时实验室检查可无异常，当病变累及全脾时可能出现白细胞和血小板减少，当伴发脾功能亢进时可有红细胞减少和（或）凝血功能下降。

（3）影像学检查：X线平片可见脾脏影增大，左膈肌上抬、胃底和大弯侧受压、结肠脾曲受压右移等；肾盂造影可见左肾下移；选择性脾动脉造影可显示脾周围组织受压征象和（或）脾实质缺损；超声、CT和磁共振可显示脾实质不均匀或结节状低回声、低密度或低信号改变，结节内显示小圆形或短管状的无回声，有时结节内可见点状或斑块样强回声伴声影；核素扫描多可直观显现肿瘤大小和位置。

30.脾良性肿瘤需与哪些疾病进行鉴别诊断？

（1）寄生虫性脾囊肿：多有全身包虫病史；常规检查多表现为贫血、嗜酸性粒细胞增多，血小板减少或正常，囊肿穿刺可抽出黄色清亮液体或者酱紫色稀薄液体，可查见包虫卵，Casoni皮内实验多阳性；X线检查可见囊壁钙化。

（2）脾原发性恶性肿瘤：病程多发展迅速，往往有明显的恶病质体质。

（3）脾转移性肿瘤：有原发脏器肿瘤及相关症状、体征。

31.脾良性肿瘤的治疗策略是什么？

由于脾良性肿瘤和脾恶性肿瘤在临床上难以鉴别，因此一旦发现应尽早进行全脾切除术。对于无症状的脾良性肿瘤也可在密切观察下暂不手术治疗，但需定期检查。对于诊断明确的脾良性肿瘤，可根据肿瘤所居位置及脾的血管分布进行脾段切除术、脾部分切除术和全脾切除术；全脾切除术后应仔细检查有无正常脾组织，如有应尽量行自体脾组织网膜囊内移植术，尽可能保留脾功能以防止OPSI的发生。

32.脾原发性恶性肿瘤通常分为哪几类？

根据其组织起源不同，脾原发性恶性肿瘤通常可分为三类：脾血管肉瘤、脾原发性纤维肉瘤和脾原发性恶性淋巴瘤。

33.脾血管肉瘤的病理改变是怎样的？

脾血管肉瘤较为罕见，系脾突内皮细胞呈恶性增生所形成的肉瘤，也可是脾内的转移病灶或者是血管肉瘤的组成部分，又称脾恶性血管内皮瘤。肉眼观察见脾增大，脾组织大部分甚至全部被大量肉瘤结节破坏，肉瘤结节呈灰白色或者紫红色，质地坚硬，常伴有出血、坏死和（或）囊性变。镜下可见大量高度异型性内皮细胞，显著间变，主要沿脾血窦壁增生和扩展。肉瘤细胞核大深染，核分裂现象多见；往往有花蕾样多核瘤巨细胞突向腔内，有的窦腔呈囊性扩大，或形成乳头状增生，侵入脾被膜和脾小梁的肉瘤细胞往往仍显示血管形成构象。

34.脾原发性恶性淋巴瘤的病理改变是怎样？

脾原发性恶性淋巴瘤是指原发于脾淋巴组织的恶性淋巴瘤，包括脾原发性霍奇金病和脾原发性非霍奇金病。早期病变以累及小动脉周围淋巴细胞鞘为主，晚期形成大量结节，整个脾可被呈结节状的淋巴母细胞团或网状细胞团所充满，由白髓扩张到红髓。肉眼观察脾增大，依病程早晚脾重悬殊较大。脾切面可分为四型。①均匀弥漫型：脾均匀肿大，肉眼观察无结节，呈暗红色；②粟粒结节型：脾切面散布着无数直径1～5mm的灰白色小结节，状如粟粒结核；③多肿块型：脾切面呈现多数大结节，直径在2～10cm，部分结节可相互融合成肿块；④巨块型：脾切面呈现巨块状大结节，直径超过10cm。

35.原发性脾恶性肿瘤都有哪些临床表现？

原发性脾恶性肿瘤尤其少见，常伴有贫血、体重减轻、消瘦、恶病质、发热及轻度黄疸等症状；也可见异形红细胞症、白细胞减少、血小板减少等异常；脾迅速增大，表面有时可呈硬结状，可有压痛、左上腹闷胀不适或疼痛；胃肠等邻近内脏受压可引起恶心、呕吐、腹胀、消化不良等症状。

36.脾转移性肿瘤的主要来源有哪些？

脾转移性肿瘤大多来源于全身性疾病（如霍奇金病、白血病等）和（或）全身各个器官的恶性肿瘤的转移，皮肤、乳腺、卵巢和肺等恶性肿瘤容易发生脾转移，其他系统器官如胃、胰腺、胆道、心脏、肾上腺、结肠、腹膜等不常见的恶性肿瘤也可发生脾转移。通常当患者出现脾转移时多已有全身广泛的脏器转移，但在少数患者中脾也可是乳腺癌、卵巢癌等原发肿瘤的唯一继发性转移器官。

37.原发性肿瘤侵犯脾造成继发性脾恶性肿瘤的方式有哪些？

（1）直接侵犯：即脾的邻近器官如胃、胰、结肠等部位的肿瘤直接浸润或者通过淋巴管经脾小梁侵犯或转移至门脉系统后经脾静脉逆行进入脾。

（2）血行转移：其他系统或器官的肿瘤细胞或瘤栓经脾动脉进入脾，导致脾转移性肿瘤。

38.脾原发性恶性肿瘤和脾继发性恶性肿瘤的主要症状和临床表现有什么？

（1）脾原发性恶性肿瘤早期多无特异性症状，确诊时往往已是晚期；脾继发性恶性肿瘤多半亦无特殊症状或者仅有原发病症状。

（2）脾脏恶性肿瘤多伴脾增大，脾表面有时可呈硬结状，伴有左上腹不适、疼痛和（或）左上腹压痛；增大的脾有时可引起压迫症状，如胃肠受压可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化不良症状。

（3）脾肿瘤或者脾发生破裂时，可出现腹痛、面色苍白、冷汗、血压下降等低血容量休克症状。

（4）肿瘤晚期可导致全身症状，如消瘦、体重减轻、贫血、发热及恶病质；脾血管肉瘤早期常发生肝转移或者通过血液循环、淋巴循环转移至肺、骨髓、胸膜和淋巴结等。

（5）少数患者可出现弥散性血管内凝血，其发生机制为异常红细胞与组织接触受到损伤，或因瘤细胞激活凝血酶使凝血因子消耗而发生溶血。

39.脾恶性肿瘤的诊断策略有什么？

（1）临床表现：早期多无特异性症状，晚期可有脾增大、全身恶病质表现等。

（2）实验室检查：①贫血或白细胞增高，根据肿瘤类型不同其周围血象白细胞分类也有不同改变；②骨髓穿刺、淋巴结穿刺根据肿瘤类型不同而有相应的改变；③免疫球蛋白可升高。

（3）影像学检查：胸透显示左膈肌抬高、运动受限和胸腔积液等；胃肠钡剂检查可见脾增大，胃和横结肠脾曲移位；肾盂造影可发现左肾受压下移；超声、CT、磁共振和核素扫描可显示脾大小、脾肿块大小、形状（囊性或实性、有无包膜、边界是否清楚）、肿块与邻近组织及血管的关系等，CT与磁共振对脾肿瘤的诊断符合率可达90%以上；选择性脾动脉造影显示脾实质缺损、边缘不清、脾动脉分支受压呈弧形，可出现病理性脾动脉分支。

（4）经皮脾穿刺组织活检：确诊率较高，并可明确脾肿瘤的组织学，但危险性较大（出血、肿瘤破裂等），且可能造成肿瘤腹腔种植等，应慎用。

40.脾恶性肿瘤需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

（1）伴有脾大的全身性疾病（如淤血性脾大、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等侵犯脾脏）：多先有全身性疾病的症状和临床表现，实验室检查三系改变明显，超声、CT、磁共振和核素扫描仅显示脾大、无占位征象，选择性脾动脉造影无脾实质缺损。

（2）脾本身疾病：①脾脓肿，多先有全身感染症状和发热等，实验室检查白细胞增高，影像学检查可见脾内液性暗区，抗炎治疗有效；②脾囊肿，多有外伤或寄生虫感染史，可有发热、腹部胀满等症状，超声可见左上腹液性暗区、脾大，CT可见脾内有局限性低密度阴影，增强扫描病灶无强化；③脾结核，多有全身结核感染史和临床表现，结核菌素试验＋＋～＋＋＋，抗结核治疗有效；④脾良性肿瘤，早期多无明显临床症状，影像学检查和脾恶性肿瘤类似，但脾原发性恶性肿瘤病程多发展迅速，往往有明显的恶病质表现，脾转移性肿瘤多有原发脏器肿瘤及相关症状、体征。

（3）腹膜后及肾胰腺肿瘤：多有相应的脏器和系统的症状及实验室检查改变，影像学检查有助于鉴别。

41.脾恶性肿瘤的治疗策略是什么？

（1）脾切除术：脾恶性肿瘤一旦明确诊断，早期首选手术治疗，如发生肿瘤破裂更应该尽快行脾切除术；脾切除时应避免损及脾被膜或造成脾肿瘤破裂，并注意勿遗留组织碎片以免种植，同时清扫脾门淋巴结。

（2）综合治疗：脾恶性肿瘤进行全脾切除术后应进行正规化疗或放疗，以延缓复发和延长生存期；如肿瘤有浸润和转移难以手术切除时更应进行正规长疗程放疗或化疗。

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