腹腔镜技术在胃肠外科的应用

1.腹腔镜技术的优势在哪里？

外科学本身并无“巨创”和“微创”之分，这完全却决于医生对特定疾病治疗的理解和当时科学技术发展水平。随着高新技术的介入，微创的概念逐渐升温，特别是内镜技术和现代腹腔镜的出现，极大地促进了微创外科的发展。与传统开放手术相比，腹腔镜微创手术可以显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间。大量的动物实验和临床研究表明，腹腔镜下结直肠恶性肿瘤切除术并不会增加肿瘤播散的发生率、符合肿瘤根治的原则，同时完全能够达到与传统手术治疗相同的疗效，对病人的术后生存时间和疾病预后无特殊影响，而腹腔镜手术创伤小、恢复快、住院时间短等优点在结直肠恶性肿瘤的治疗中得到了充分的体现。如今，腹腔镜结直肠恶性肿瘤切除术已经在世界范围内得到了较为广泛的应用。在此基础上，腹腔镜手术治疗早期胃癌、小肠恶性肿瘤等方面进行了研究和应用。进一步扩大了腹腔镜技术在普外科疾病诊治中的应用范围。

2.腹腔镜的应用范围如何？

（1）腹腔镜下直肠癌根治术：腹腔镜直肠癌手术始于20世纪90年代初，包括全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术两种。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。本术式用于直肠良性病变的手术目前并无太多分歧，但用于治疗癌肿则争议较多。最大的分歧是创戳部位肿瘤细胞种植的可能性及淋巴结清扫的彻底性，另外，对原发肿瘤的定位也有困难。目前许多报道认为腹腔镜下直肠癌根治术与传统剖腹手术远期疗效相当。随着腹腔镜技术的成熟、经验的积累以及新器械的不断开发问世，对腹腔镜下直肠癌根治术达成了许多共识。①使用腹腔镜早期，中转开腹率达11%～18%，近几年降至5.1%～15.7%，中转开腹的原因是肥胖、肿块较固定、位置较低等；②腹腔镜手术输尿管损伤高于开腹术，原因可能与肿瘤固定、操作者手术经验及技术有关；③吻合口瘘各家报道不一；④淋巴结清扫腹腔镜和开腹手术无差别，而且切缘长度无明显差别；⑤在局部复发率上，国内学者认为腹腔镜行经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）优于开腹术。

尽管目前对腹腔镜下直肠癌根治术还存在一些争议，但腹腔镜手术已成为结直肠癌外科的一个发展方向。

（2）经肛门内镜微创手术：TEM是一种治疗直肠肿瘤的新技术，1984年由德国学者Buess首次提出。其主要理论依据是直肠黏膜层无淋巴管，局限在黏膜层的早期直肠癌不致发生淋巴结转移，如果病变只侵及黏膜下层，淋巴转移的危险性仅为5%，另外，早期直肠癌肠壁扩散距离不超过1.0cm，因此，对早期直肠癌（T1～T2期）组织学分化为G1～G2者，施行局部切除只需肿瘤周边切除1.0cm以上，并能块状切除，则术后淋巴结转移、局部复发的危险性是很小的。TEM的特点①可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度清晰；②设备是特制的，主要部件包括特制的直肠镜和一套长柄器械以及配套装置。器械的插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜下的手术；③TEM能治疗传统器械不能完成的高位较大的良性息肉或腺瘤和早期癌，也适用于年龄较大、体质弱、低度恶性、隆起型、直径＜3cm、肛诊肿瘤活动与肌层无粘连、肠外无侵犯、盆腔淋巴结无转移者。切除后的标本必须经病理检查证实癌灶未穿破黏膜下层，且肿瘤完整切除，否则须追加根治术。

（3）经自然孔道内镜外科技术（NOTES）：经自然孔道内镜外科技术（NOTES）的概念主要是经人体自然孔道，如口腔、阴道和肛门置入内镜，通过对胃壁、肠壁和阴道后穹窿穿刺、扩张建立进入游离腹腔的通道使内镜进入游离腹腔后建立气腹，随后在内镜下进行游离腹腔探查、组织活检和器官切除等各种诊断和治疗。

作为一项新兴微创技术，NOTES具有多项优点，因为没有通过腹壁的穿刺，所以接受NOTES的病人无腹壁损伤、体表无手术瘢痕，彻底消除了腹壁损伤后引起的术后疼痛及由穿刺点所引起的切口感染、切口疝等相关并发症；减轻了术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生率；减少了术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量；由于手术创伤性小，加快了病人术后恢复过程，缩短了住院时间，减少了住院费用。自从NOTES技术产生以来，学者们对NOTES的安全性、可行性及NOTES的手术指征、应用范围、并发症等各方面做了大量的研究工作。在动物模型上，研究者采用NOTES技术成功地进行了腹腔探查、组织活检、胆囊切除、胃肠道吻合和乙状结肠切除等多种手术。

目前，由于受到手术设备和器械研发滞后和相关理论的认识尚不完善的影响，NOTES操作都显得非常复杂、掌握困难，往往无法达到有效诊治疾病的要求，这也使研究者纷纷采用现有的微创技术，如传统腹腔镜技术、经脐单孔腹腔镜手术（ENOTES）与NOTES结合以完成手术，在一定程度上降低了手术操作的难度，弥补了单一使用内镜操作而造成的众多问题，而完全采用NOTES完成手术的报道甚为少见。对于NOTES这一项充满希望的新兴微创技术来说，现在仍处于技术研发的初级阶段，在其能够成为一项成熟的临床诊治技术之前还有许多基础研究工作要做。可以预见，内镜在设备、器械和技术方面取得的长足进步，将为进一步开展NOTES和双镜联合手术起到更大的推动作用。

（4）经脐单孔腹腔镜手术（E－NOTES）：随着微创技术在普外科领域内应用的发展，在保证安全、达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的诊治手段已成为人所共识的目标。由于传统腹腔镜手术均需在体表进行多点穿刺并置入照明系统和手术器械后完成，所以在体表会留下多个手术瘢痕，为进一步减少创伤，减少相关并发症的发生，经脐单孔腹腔镜手术（E－NOTES）应运而生。简而言之，E－NOTES是经过脐孔穿刺引入气腹后，置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道引入手术器械和照明设备以完成手术操作，手术标本经脐孔取出。因为手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，所以病人体表无明显手术瘢痕。自E－NOTES应用于腹部外科临床以来已经成功开展了多项手术，如胆囊切除术、阑尾切除术、小肠憩室切除术等，结果显示E－NOTES与传统腹腔镜手术相比，体表手术切口少、术后并发症发生率低、术后疼痛轻和住院时间短。

E－NOTES的临床意义在于将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔道汇集于一个操作孔道上，从而减少对腹壁的创伤，减轻术后的疼痛、降低与穿刺相关的并发症的发生率、减少手术瘢痕，使体表更加美观。但是，与传统腹腔镜比较，E－NOTES仍存在某些需要解决的问题。第一，由于置入手术器械的部位集中，器械之间的相互妨碍对于手术部位的暴露、解剖和照明均有不同程度的影响；第二，由于操作孔道数目的限制，手术部位或周围邻近脏器的牵引是无法通过脐孔穿刺而完成的，常需要经体表另行穿刺置入器械或缝线牵引；第三，操作空间的限制使得目前E－NOTES的手术器械结构复杂、种类繁多，操作较为困难且容易损坏，从而增加手术操作的难度；第四，E－NOTES的体表穿刺点固定，而对于体型肥胖、身材较高的病人和手术部位距脐孔较远的手术都会增加手术操作的困难。从现阶段E－NOTES的应用现状来看，无论是在治疗疾病应用范围，还是在手术器械和设备的完备、手术操作规范等方面都与传统腹腔镜技术有一定的差距。作为一项创伤更小的微创技术，E－NOTES使得临床医师在治疗某些疾病时又有了更多的选择。