胃肠外科手术切口的选择与缝合方法

1.胃肠外科手术切口如何选择？

切口选择的要旨在于获得手术视野最好的显露和切口的最佳愈合。腹壁切口的选择包括许多重要因素，如：腹部病变情况的分析，手术进程的判断，病人的一般状况以及患者的个体差异性。

切口类型的选择必须满足三个条件：充分暴露、可应变性、闭合的可靠性。

应特别注意：切口的位置应选在不会影响以后手术的愈合等级；切口的位置应避免或汇入任何已存的窦道、瘘管、结肠造口处等。

切口的选择与以下因素有关：手术医师的经验、喜好，有时就是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如严重出血时；患者的体形和肥胖的程度。

（1）中线入路：紧急手术时，中线入路是最快的入路，可以很快的延长到剑突或耻骨联合。中线入路对于肋角窄的瘦的病人更适宜，分为正中、旁正中、经腹直肌切口3种。

①腹正中切口：是最快捷也是最简单的途径。几乎能为腹腔和腹膜后任何部分提供足够的暴露，且关闭也是令人满意的。

腹正中切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。通过绕脐切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足够长度。下腹的正中切口能为多数下腹部和盆腔手术提供良好的暴露。后鞘及腹膜用两把组织镊提起后切开，以避免肠壁一旦被器械夹住后，其齿牙对肠壁的损伤。不应在腹膜被提起的顶点处切开，而应在低于器械1cm左右的位置切开，同样是为了避免损伤肠管。大多数医生将腹膜及鞘膜一同缝合关闭。通常情况下，缝针距离切缘至少1.5～2.0cm。

②旁正中切口：能避免损伤神经，减少对腹直肌的创伤，可提供符合解剖且安全的闭合，功能恢复良好。切口可以从剑突延伸到耻骨，通过切口上缘斜向中间延到剑突。可以满意的用于任何腹腔内手术，但比腹正中切口花费时间要多。理论上这种切口可以降低伤口裂开和切口疝发生的危险。实际上，当这些切口被重新打开时，肌肉的内侧缘都不可避免地被瘢痕粘在后鞘的切口处，这样肌肉就没有有效的支持切口。由于腹直肌腱滑存在，上腹部分离困难。

③经腹直肌切口：腹直肌在其内侧1／3处纵行分开，然后将腹直肌后鞘和腹膜在同样位置切开。如果切口很短则操作和修复都会很快。当需要大切口时，就要避免采用这种方法，因为它会对神经和肌肉造成较大损伤，出血多。当打开既往旁正中切口的瘢痕时，由于在肌鞘内将腹直肌与瘢痕组织分开很困难，因而分开肌肉会比较好。

（2）斜切口或横切口：①切口边缘的张力就比垂直切口要小得多，侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行；②比较结实而不容易裂开或发生疝；③相对费时；④术后疼痛要比高位垂直切口轻；⑤多数沿着Langer线，这样比垂直切口美观；⑥任何神经的切断通常局限于1根神经，少数情况下是2根；⑦患者矮而腹部或肋缘宽，脐上长横切口对多数腹内手术的暴露是满意的；⑧位置合适的脐下切口对于盆腔、乙状结肠和直肠手术的暴露都是相当满意的；⑨横的腱滑将腹直肌连接到腹直肌前鞘，这样当肌肉被切开时不会明显收缩，在脐下没有腱滑，因而在该区域肌肉被切开时会收缩，但再次手术没有这种情况发生；⑩应当注意避免在耻骨联合或靠近耻骨联合的地方做横切口，因为如果发生疝，在切口的下缘没有足够的筋膜进行满意的修补。

（3）切口的选择举例

①胃癌根治术时切口选择正中切口和旁正中切口。

②直肠癌根治术时切口选择旁正中切口（左、右）和下腹横切口。

③阑尾切除切口时选择McBurney切口和Rockey－Davis切口。

（4）肿瘤患者切口的选择注意事项：①充分暴露不挤压组织；②悬吊拉钩的使用；③保护切口；④术毕冲洗切口。

（5）二次或多次手术切口选择：①二次手术时手应尽可能通过原切口，特别是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时；②特别注意切口处的肠或网膜粘连；③切忌距原切口过近做新的平行切口（＜5cm），因为这样可能导致切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死；④新切口要超过原切口3～4cm这样打开腹膜时相对粘连少些；⑤第3次切口应与前2次切口交叉。

注意：切口方向与筋膜纤维方向平行，缝合和打结的方向与筋膜纤维纹理方向不同。肌肉收缩时的张力方向与切口方向一致，因而切缘不易分离。

2.腹部切口的修复应注意什么？

（1）中线切口可不关闭腹膜，特别是有严重胀气的病人，这种情况下腹膜很容易撕裂。大量研究表明剖腹手术的伤口愈合与腹膜是否关闭无关。

（2）绝对不可以将引流管或造瘘口直接通过腹部主要切口。

（3）慎重选择腹壁全层的减张缝合：会导致疼痛和留下明显的瘢痕。

（4）当需要单层缝合腹壁全层时，不仅要包括腹膜和筋膜，还要包括所有的层次，以及皮肤，通过改良的Gambee缝合可以极好地关闭伤口。使用双股或粗的单股尼龙线或聚丙烯缝线，进针深度应距离伤口边缘有足够的距离，通常2.5～3.0cm，如果不缝合皮肤，距离可以稍微近一些。然后将缝针穿过腹膜和后鞘后穿出，将缝针调转方向，按同样方式缝合对侧，从腹腔缝至鞘膜上方，或从皮肤穿出。

3.关闭腹膜及后鞘时应注意什么？

（1）进针应距离切缘＞7mm。

（2）缝合针距＜1cm。

（3）尽量采用连续缝合。

（4）不要加针加固，容易产生侧向切割力。

（5）缝线严禁钳夹。

（6）尽可能使用可吸收缝线。

（7）感染伤口可使用prolene线缝合。

（8）严重污染切口可不缝合皮肤及皮下，便于引流，皮肤速奇拉合。

（9）可能积液较多的切口应留置引流条。

4.腹部切口的常见并发症有哪些？

（1）感染：①疼痛时最先的表现；②红肿时已严重；③早期发现处理积液是关键；④必要时果断插线引流；⑤早期给予物理治疗；⑥严禁术前换药；⑦特殊感染换药，主管医师应停手术。

（2）切口裂开：①及时处理患者咳嗽、便秘、呃逆等因素；②重视腹带的捆绑；③告知患者双手按压腹部切口后咳嗽；④切口出现淡血性渗液多是存在不同程度裂开；⑤明确全层裂开，用金属碗盘覆盖，打腹带送手术室，严禁使用纱布。

（3）切口疝：①重视缝合技巧，特别是上腹正中切口；②重视老年患者术后的腹带固定；③重视与患者的沟通；④术后切口疝手术治疗。

5.如何解决缝合问题？

（1）皮下脂肪层缝合

①传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔。传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。

②缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血。脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态。

③克氏外科学（Sabiston Textbook of Surgery）等图书、文献表明，脂肪不缝合是切实可行的。

（2）皮下脂肪层不缝合

①有部分文献表明，患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好。

②理论基础：按照原解剖层次愈合；消除缝线异物，防止缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微。

③优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐。

④脂肪层不缝合实际操作：更应彻底止血，保持伤口干燥；多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合。

（3）皮肤缝合

①传统方法：单纯结节缝合。

②优点：皮肤对合良好，省钱。

③缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观。

（4）皮肤缝合方法改进：①纤维蛋白黏合剂，生物黏合剂；②皮内缝合；③皮肤缝合器；④创口贴拉合伤口。

（5）缝皮注意事项

①缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程。

②各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加，不是真正意义的伤口愈合。

③每种改进方法都有其优缺点和适应证。

④切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此，建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练。

⑤纤维蛋白黏合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀。

⑥切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；瘢痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合。

⑦皮肤缝合器：缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率；缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合瘢痕小。

（6）腹部手术切口与胃肠功能

①腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹时间越长。

②机制：可能与体神经／交感神经反射激活和α2－肾上腺素受体有关。

③研究发现：5cm的腹部皮肤切口和背部肌肉切口对胃肠排空功能无影响，但是，5cm的腹肌筋膜切口和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。

④5cm的进腹切口较1cm显著增加胃肠排空时间。

6.什么是理想的缝合材料？

（1）通用性，即能适用于任何外科手术（当然还应顾及缝线型号和抗张强度上的差异）。

（2）无菌性。

（3）无电解性、无毛细作用性、无过敏性及无致癌性。

（4）如用不锈钢缝线，须无磁性。

（5）易于操作。

（6）组织反应轻微，不利于细菌生长。

（7）打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开。

（8）不致在组织内收缩。

（9）缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应。

然而，由于这种理想的通用性缝线目前还不存在，所以外科医生必须选用尽可能接近理想而且具备以下特性的缝线：①抗张强度均匀，以利使用较细型号的缝线；②缝线的直径均匀而恒定；③无菌性；④柔韧性强，使操作方便、结扎安全；⑤不含刺激性物质或杂质，以利组织相容；⑥缝合结果可信任。

7.可吸收性与不可吸收性缝线各有什么特点？

可吸收性缝线是由健康哺乳动物的胶原或人工合成的多聚体制备而成。天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维。而合成的可吸收性缝线则先是通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内而引起多聚体链的分解；与天然的可吸收性缝线相比，合成的可吸收性缝线植入后的水解作用仅引起较轻的组织反应。

在缝线吸收过程的第一阶段，抗张强度呈线性渐进性减弱，此现象出现在术后开始几周内。第二阶段常与第一阶段相重叠，最终缝线基本消失。

不可吸收性缝线体内不受酶的消化，也不被水解。

其适用范围如下：①皮肤缝合，伤口愈合后即应拆除；②体腔内的缝合，将长留于组织内；③适用于对可吸收性缝线有过敏、瘢痕体质或有组织肥大的患者；④用于固定除颤器、起搏器、药物释放器等暂时性装置。

8.各种缝合材料有什么优缺点？

（1）天然可吸收性缝线：外科羊肠线，可分为普通肠线和铬化肠线。两者均由高度纯化的胶原加工而成。外科肠线的吸收速率取决于线的类型、组织类型、组织状况以及患者的全身状态等。外科肠线可用于感染伤口的缝合，但此时其吸收速率明显加快。

普通外科肠线吸收迅速。术后抗张强度仅能维持7～10d，并在70d内被完全吸收。肠线经铬盐溶液处理后称为铬化肠线，可对抗机体内各种酶的消化作用，使吸收时间延长至90d以上。

（2）合成的可吸收性缝钱：由于天然肠线有抗原性、组织反应较强以及收速率难测等缺点，人们乃致力于研制人工合成的可吸收性缝线。后者的应用范围广泛，从胸腹部伤口缝合以至眼科手术中的应用等。

①涂层Vicryl（Polyglactin 910）缝线，其优点为：穿过组织流畅；打结平稳，定位准确；减少箝闭组织的倾向；可用于感染伤口的缝合。

涂层是丙交脂和乙交脂（Polyglactin 370）共聚物的混合剂，加上硬脂酸钙所制成。这种涂料具有显著的可吸收性、黏附性及不致剥脱的润滑性。

缝合后第14天时，涂层Vicryl缝线的抗张强度约保留65%。缝合后第21天时，6－0或更粗型号缝线的抗张强度约保留40%，而7－0或更细缝线则仅保留30%左右。40d以内，缝线几乎不被吸收，56～70d时则被吸收殆尽。涂料的吸收亦非常迅速，为56～70d。

②Polydioxanone（PDSⅡ）缝线：这种单纤维缝线代表缝合材料的重大进展。它集松软、柔韧和单纤维结构等特征于一体，吸收性能良好，能维持伤口抗张强度6周以上（为其他合成的可吸收性缝线的2倍），组织反应轻微以及对细菌的亲和性低。适用于多种软组织的缝合，可用于小儿心血管、产科、眼科、整形外科、消化道和结肠手术等。

与其他合成的可吸收缝线相似，PDSⅡ逢线在体内是通过水解作用而被吸收的。缝合后第14天保留约70%的抗张强度，第28天时为50%，第42天时为25%。术后90d内缝线几乎不被吸收；6个月后被完全吸收。

③MonocryI（PoIiglecaprone 25）缝线：这种单纤维缝线柔韧性强、操作方便、易于打结、组织内不起化学作用、可如期吸收。外科医生常用之于术后2周内需要较高抗张强度的组织缝合，即适用于除神经、血管、眼科及显微外科手术以外的皮下缝合、软组织对合及结扎等。第7天时可保留原强度的50%～60%，第14天时降低到20%～30%，第21天时强度消失。第91～119天时被完全吸收。

（3）不可吸收性缝线：美国药典把不吸收性外科缝线分成以下几类。

Ⅰ类：捻搓、编织或单纤维结构的丝线或合成纤维。

Ⅱ类：棉花或亚麻纤维，有涂层的天然或合成纤维，所用涂料使缝线变粗而不增加强度者。

Ⅲ类：单股或多股结构的金属线。

具体分为以下几种。

①外科丝线：由于外科丝线优越的可操作性特点，它已成为外科医生据以评价新合成材料性能的标准。天然的单纤维蚕丝可用捻搓或编织两种工艺加工成丝线，其中以编织型外科丝线操作性能最佳。

②合金缝线：外科不锈钢缝线，基本特性包括无毒、易弯、纤细等。单纤维和捻搓型多纤维两类缝线都具有抗张强度大、组织反应低、打结便利等优点。只要缝线不断裂，组织的抗张强度就极少改变。不锈钢缝线可用于腹壁、胸骨缝合、皮肤缝合、减张缝合，以及各种矫形外科和神经外科手术。

③合成的不吸收缝线：分以下几种。

尼龙缝线：是一种化学合成的聚酰胺聚合物。由于其弹性较佳，特别适用于做减张缝合和皮肤缝合。在体内，尼龙缝线每年以15%～20%的速度水解。单股尼龙缝线有恢复其原来的直线状态的倾向（“记忆”特性），因此，与编织的尼龙缝线相比，结扎时应多打几次结，以确保安全可靠。ETHILON为高强度而极少组织反应的尼龙缝线，其中非常纤细的型号（9－0，10－0）染成黑色后常用于眼科和显微外科手术。NUROLON由尼龙纤维细丝精密编织而成，外加涂层以改善其可操作性。外观、手感和操作均如丝线，但强度更大，组织反应更轻微。可用于适用多股不吸收性缝线的任何组织。

聚酯纤维缝线：是由未经处理的聚酯纤维（poly ethylene terephthalate）紧密编织而成的多纤维缝线，较天然纤维更强韧，使用前湿化也不致削弱其强度，组织反应轻微。聚酯纤维缝线是缝合人造血管的最佳材料。MERSILENE聚酯纤维缝线能持久地保留在体内，提供精确而均一的张力，极少破损，术后无需因刺激性而考虑去除缝线残端。眼科手术后，MERSlLENE缝线几乎不引起烧灼痛和瘙痒。由于未经涂层，MERSlLENE缝线穿过组织时的摩擦系数较高。ETHlBOND优质聚酯纤维缝线是由polybutilate均匀涂层而成，后者是第一种专门用作外科缝线润滑剂的涂料，它能与编织型聚酯纤维缝线相黏附。这种涂料能使编织型缝线易于穿越组织，具有优越的柔韧性和可操作性，能平稳地结扎系紧。缝合材料和涂料的药理学特性均不活跃，组织反应轻微，可在体内长时间地维持其强度。ETHIBOND优质缝线主要用于心血管外科，如血管吻合、人造血管或瓣膜的缝置等。ETHIBOND优质聚酯缝线也可与TEFLON或聚酯衬垫片配套使用。小垫片作为缝线下面的支撑物能防止邻近脆弱组织的撕脱。小垫片常规应用于瓣膜手术，在瓣膜环极度畸形、扭曲或遭破坏的情况下使用。

聚丙烯（POLYPROPYLENE）缝线：聚丙烯缝线是一种线性羟基聚合物的立体异构体。用专利工艺生产的聚丙烯缝线柔韧性增加，使用方便。不易被组织酶类降解、削弱。在组织内活性极弱，组织反应轻微，抗张强度可在体内维持达2年之久。与其他类型的单纤维缝线相比，打结更为平稳、牢固。PROLENE聚丙烯缝线已被广泛应用于普外科、心血管外科、整形外科及眼科。这种缝线生物学活性较弱，不易黏滞于组织，易于拆除。PROLENE缝线可用于污染和感染伤口，使后期窦道形成和缝线排出得以减少到最低程度。