营养支持在胃肠外科中的应用

1.如何看待胃肠外科手术患者的营养问题？

接受胃肠外科大手术的患者往往术前存在营养不良，同时手术也可以造成患者分解代谢增强，合成代谢降低，以致继发营养不良。临床研究表明，营养不良与术后并发症发生率及死亡率之间有极大的关系，围术期合理的营养支持可以改善临床结局，不恰当的营养支持也会对临床结局产生负面的影响。因此，对于接受胃肠外科大手术的患者如何进行营养支持，何时开始营养支持，采用何种营养支持方法，营养支持中热量、营养制剂、营养成分的选择等，成为了影响临床结局的重要问题。

2.营养支持的目标是什么？

（1）纠正营养物的异常代谢。

（2）提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良。

（3）通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。

（4）通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合。

3.营养支持的时机有哪些？

（1）血流动力学稳定。

（2）水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正。

（3）高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制。

（4）无出血倾向。

以上情况，应尽早营养支持。

4.如何认识肠外营养？

相对于肠内营养（enteral nutrition，EN），肠外营养（parenteral nutrition，PN）虽然是一项新的临床营养技术，自20世纪60年代末才应用于临床，但很快得到很多临床医生的推崇并被迅速广泛地开展，特别是在我国20世纪80—90年代其用量远远超过了肠内营养。在这一过程中，人们逐渐认识到肠外营养的一些弊端，诸如：对内环境稳定的不利影响，增加感染与代谢相关并发症等。在一些循证医学理念指导下的临床研究中也没有证实其具有显著的优点。Heyland等的荟萃分析包括27个随机对照研究（RCTs），共2 907例外科手术患者，比较胃肠外营养与常规处理（通常的经口进食，外加静脉输注葡萄糖）对临床结局的影响，结果表明：PN对手术病人死亡率无影响，PN可能减少并发症的发生率，在营养不良病人这种作用更加明显，但这种有益的作用主要出现在1988年以前的RCTs和低质量RCTs，作者认为：手术病人术后使用PN并没有获益，考虑到患者的治疗费用有增加的趋势，且没有明显降低死亡率或住院时间，还需要进一步的研究证实PN的作用。

高质量的循证医学证据表明，PN在围术期患者的应用应当严格掌握指征，切不可盲目甚至滥用，否则患者非但不能获益（改善临床结局），反而会发生较高的相关并发症，且显著增加治疗费用。

5.营养不良患者是否术前应用全肠外营养？

Torosian MH荟萃分析围术期营养支持的RCTs表明，营养不良患者是否术前应用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），其主要并发症发病率及死亡率无明显差别，术前TPN的患者有感染性并发症增高风险。在严重营养不良的患者术前TPN可以显著减少非感染性并发症（如吻合口瘘等）发生，以及显著地降低了死亡率；而在轻、中度营养不良的患者术前TPN并没有获益，而是增加了感染性并发症发生。

术前TPN应仅限于将接受胃肠外科大手术的严重营养不良患者，此类人群术前应用7～10dTPN可以减少约10%的术后并发症发生；术后TPN因能增加感染性并发症的发生，常规术后应用TPN是禁忌的。

Peter JV荟萃分析包括30个RCTs，比较术后早期EN与早期PN对临床结局的影响，证实应用PN有增加感染性并发症、导管相关败血症和非感染性并发症的风险，同时延长住院时间。

6.PN与EN的选择要点是什么？

近年来随着循证医学证据的积累，人们逐渐认识到肠外营养的局限性和弊端，而肠内营养更符合生理，有助于保护肠道黏膜屏障的结构和功能，明显减少肠道菌群移位的风险以及感染性并发症的发生，同时价格低廉、易于开展，且或许更加安全，近年来得到了较好地普及。然而任何营养支持方式都存在着一定的不良反应和风险，且均增加治疗费用及工作负荷，多方面因素影响着营养支持方式的选择，正确的选择有赖于对治疗获益和有害风险的评估。

EN与PN比较的多组荟萃分析证实，EN伴有更低的感染性并发症发病率。PN组有增加感染性并发症、导管相关的败血症和非感染性并发症风险，伴有较高的高血糖发病率。应用EN显著地降低并发症的发生率，并不能解释成可以降低死亡率。纵观多组系统评价和荟萃分析研究，营养方式对于死亡率没有影响的结论相当普遍。诸如Heyland比较PN与常规处理的荟萃分析，Marik和Zaloga系统评价术后早期EN与延迟EN，Braunschweig比较EN和PN的荟萃分析，Peter JV比较术后早期EN与早期PN的荟萃分析，Takero Mazaki比较胃肠外科术后EN与PN系统评价，均证明了EN与PN对于死亡率没有影响。同时EN也存在着自身的问题，Peter JV的荟萃分析表明EN显著增加腹泻发生率，另外一些患者术后可能存在肠梗阻、短肠综合征或无法耐受较长时间EN，因此必须考虑选择PN。

数十年来，对营养支持方式的选择有很多的研究及争议，现在的观点较为一致，即肠外、肠内两种营养支持方式各有其优缺点，有各自的适应证，可根据不同的病人以及病人的不同病期来选择。近年来许多临床研究发现围术期营养支持与手术后并发症、手术死亡率之间并无必然联系。相反，肠外或肠内营养支持本身可引起一些并发症，围术期营养支持对大多数外科病人并无益处，只有少数严重营养不良病人才能从中获益。基本来讲，“如果肠道有功能，就使用肠道”，对于能够耐受EN的患者，应尽量尽早使用EN；但EN和PN的选择应该是以最佳化的获益和最小化的潜在危害为准。

7.EN的选择方法与时机是什么？

EN是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段，正确地为患者选择喂养途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养的需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管等。

Ho KM荟萃分析了11个RCTs，共637例危重患者，比较经胃的喂养（gastric feeding）与幽门以远的喂养（post－pyloric feeding）对临床结局的影响，结果表明：死亡率及吸入性肺炎的发生风险没有明显差异，与导管尖端的位置无关。将幽门以远的喂养分成有或没有同时胃肠减压的两组，在肺炎及误吸方面风险相同，腹泻和ICU滞留时间的风险也没有显著差异。经胃的喂养组在导管堵塞和经验性置管的困难度方面有着很低的风险。而对成年危重患者早期应用幽门以远的喂养并没有胃排空减少的证据及显著的临床获益，越过幽门的导管置入困难较大，导管易于堵塞，＞10%的患者因越过幽门的导管堵塞而需重新留置。

费用分析表明，幽门以远的喂养比经胃的喂养高出10%的费用，如果应用了内镜或X线透视检查，前者的费用或许比后者的费用更高。

对成年的危重患者，如果没有尝试经胃的喂养，并不推荐常规早期应用幽门以远的喂养方式。不过，在ICU的患者当小肠途径可行时，应使用小肠营养管的途径喂养，因其在降低肺炎的发生及改善营养摄入有着潜在的有益影响。应用幽门以远的喂养而没有同时的胃肠减压，有可能剩余胃腔内大量无法引流出的潴留物，并增加误吸的风险，这或许能够抵消其在肺炎或误吸风险的有益影响。

空肠营养管的留置也许对所有患者并不是必须及可行的，但对高危因素［卧床、镇静，和（或）较多胃潴留量］的患者或许有用。对于术后较长时间无法耐受经口进食的患者，术后必须给予营养支持，如果有可能，EN应比PN更优先使用，所有接受胃肠外科大手术患者应考虑插入肠内营养管（enteral feeding tube），术中建议放置较细的空肠造瘘管或鼻胃管，接受了近端胃肠道吻合的患者，空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，且有利于进行早期肠内营养。

总之，随着循证医学证据的积累，EN已成为外科临床营养支持的首选途径，已被人们广泛认同。幽门以远的喂养会增加治疗费用，且并非更加安全、有效，仍应注意有胃肠内容物反流和误吸的可能。

8.特殊成分的营养素有哪些？

未来的营养支持组成不仅是对蛋白质和热卡的供应，也是对手术和危重患者的代谢支持的更加综合的处理。20世纪90年代以来，一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。近年来将这一新概念称之为免疫营养（immuonutrition）以明确其治疗目的。目前的特殊营养物质包括精氨酸、谷氨酰胺、核苷、ω－3脂肪酸等。生长因子、抗氧化剂也将有望成为控制手术和损伤所致的分解代谢反应的潜在因子。

谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是人体内含量最丰富的氨基酸，尤其在脑、肠道、骨骼肌以及血液等器官组织中有重要作用，它在病危患者被认为是条件必需氨基酸（conditionally essential）。Avenell A系统评价表明，在危重患者中，给予肠外或肠内谷氨酰胺没有显著降低死亡率，肠外谷氨酰胺对危重患者有更强的有利影响趋势；肠内及肠外谷氨酰胺对于危重患者可以显著的降低感染。接受手术的患者不管是否需要PN支持，均给予含有谷氨酰胺的PN，在受试者中可见明显下降的感染发生率。蒋朱明等系统评价谷氨酰胺双肽用于营养治疗对外科术后患者临床预后的影响，表明谷氨酰胺双肽用于外科术后患者的肠外营养可以降低外科患者感染风险，缩短住院时间。

在标准肠内营养配方中，加入具有免疫增强作用的特殊的营养物质（如精氨酸、核苷、ω－3脂肪酸、抗氧化剂），这些营养物质具有调节机体应对损伤、炎症和感染刺激时产生的生理反应的作用。Heyland DK系统评价包括22个RCTs，共2 419例危重病人和择期手术病人，比较免疫增强肠内营养制剂与标准肠内营养制剂对临床结局的影响，结果表明：对于择期手术病人，免疫增强肠内营养降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，对死亡率无任何不利影响；对于危重病人，免疫增强肠内营养对死亡率没有影响（高质量RCTs死亡率显著增加），对感染性并发症发生率无影响，以及可缩短住院时间（高质量RCTs和高精氨酸含量免疫增强肠内营养更为明显）。江华等系统评价了在外科术后患者应用免疫肠内营养制剂，表明可降低感染率、缩短住院时间，并可能减少住院费用，但对危重症患者应慎重使用。

总之，随着对营养支持更加深入的认识和发展，营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，达到有利于病人康复的目的。在应用免疫营养时，应区别对待不同类型的患者，对病情较重的患者，使用免疫营养可能带来更大风险。

9.如何正确看待循证医学在外科患者营养治疗中的指导意义？

（1）充分考虑患者的意愿：循证医学并不否认从古至今传统决策中亦在使用的其他方法。医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑病人的价值取向和意愿。Scolapio JS.等调查了101位住院肿瘤患者和98位门诊患者，通过标准问卷测试患者对PN和管饲EN的偏好。结果发现，患者普遍对管饲EN有不适感，希望使用PN的人明显较多。回归分析表明，年龄和接受舒适度是影响患者选择的决定性因素：年龄越大，患者越倾向于使用PN，对EN主观感受越差的患者也越倾向于PN，而性别、受教育程度以及通常认为有重要作用的医生意见都与患者的决定无关。可见只有综合考虑患者主观意愿和病情需要，制定合理的营养支持方案，才能使临床营养支持更加完善。

（2）充分认识认识试验研究的异质性与局限性：理想状态下，我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。而实际情况是不同作者间所使用的设计方案会有一定的差别，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。加上数据的重复发表，特别是自行修改数据等。

Meta分析易于出现偏倚，研究的质量能够影响治疗效应的方向及强度。在所有营养支持相关的Meta分析中常见的异质性、漏失数据、缺少双盲可以制约研究结果。同时，EN研究的脱落率相当高。技术方面或营养支持的并发症很难评估，并发症的报道多种多样，有些将高糖血症、呕吐看成是并发症，而另一些报道却不将此列为并发症。

因此，必须充分认识循证医学证据的局限性，在临床应用过程中决不能盲目照搬，应当结合医生自己的临床经验，充分考虑患者的意愿，针对患者和疾病的特定情况，理性地应用循证医学证据。

10.什么是快速康复外科？

病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。快速康复外科（fast track surgery，FTS）的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，许多措施已在临床应用，如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念。

近年来，对围术期病理生理系列研究揭示了与术后并发症、住院时间、康复相关的一些因素，包括：疼痛、应激反应、器官功能障碍、低氧血症、睡眠不足、疲劳、术后制动及禁食、引流、胃肠减压等，都可影响手术患者的顺利康复。

FTS是一种新的外科理念，其实质是利用现有手段将围术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。FTS的内容涉及多学科领域，并非外科学的独立分支，而是对传统外科学的重要补充与完善。FTS的宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。虽然外科界关于FTS的内涵和延伸仍然存在着分歧，但正是争议和讨论才使得FTS能够不断地被重视以及丰富与发展。

11.影响手术患者恢复的主要因素有哪些？

影响手术患者恢复的主要因素有：应激反应、疼痛、恶心、呕吐、术后肠梗阻、低氧血症、睡眠障碍、疲劳、饥饿、引流管和鼻胃管应用及限制活动等，这些均加重机体的应激反应。应激反应是机体受到物理性创伤、机械性破损、化学性侵害或情绪因素而引起机体神经、内分泌和内稳态等的改变。

12.快速康复外科一般包括的重要内容有哪些？

（1）术前准备方法的改进。

（2）术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激。

（3）强化术后康复治疗，包括镇痛、早期下床活动及早进食等。

（4）术前病人教育。

（5）更好的麻醉、镇痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。

（6）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提，快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。

13.快速康复外科患者的手术前指导有哪些？

为了发挥快速康复外科的优势，在实施之前应向病人介绍围术期治疗的相关知识。包括：①详细地告知康复各阶段可能的时间。②对促进康复的各种建议。③鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。因为在快速康复外科中，一些围术期的处理措施可能与传统的方法有很大的不同，如术前2h口服糖类、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等，因此，这些均须向病人及家属介绍并取得配合。

14.快速康复外科患者的术前胃肠道准备有哪些？

（1）传统的做法是：非结直肠手术者需术前禁食12h，术前8h禁饮。结直肠手术者要求更高，包括术前3d严格流质饮食，口服抗生素，术前12h禁食，口服泻药洗肠，术前8h禁饮，术前晚及术晨再分别予清洁灌肠。目的是保证肠道清洁，预防吻合口瘘和腹腔感染的发生。但研究结果显示这样做不仅没有益处，相反还可能增加吻合口瘘的发生。口服强泻药和灌肠可导致或加重术前脱水及电解质平衡紊乱，机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移。

（2）快速康复外科不主张严格限制饮食、废除机械性肠道准备或仅在术前1d口服肠道缓泻药及肠道抗生素。有研究证实在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6h胃可排空，液体2h内即可排空。因此推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h才禁清流质。术前2h可饮糖水300～500ml，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生。

15.快速康复外科患者如何进行术前用药？

术前用药：预防性抗生素的使用及麻醉术前用药。传统观念认为，预防性抗生素通常会在术后使用3～5d；术前也一般给予麻醉前用药，如苯巴比妥、东莨菪碱等。但现代观念认为，腹部外科择期手术，在没有感染症状时，预防性抗生素的使用原则是术前30min给予头孢二代抗生素联合抗厌氧菌抗生素甲硝唑1次；如手术时间超过4h，再给予1次抗生素治疗；不应长时间地使用预防性抗生素。术前麻醉用药也无需常规给予。除非术前病人高度紧张，可在手术前夜给予地西泮等，以帮助病人睡眠休息。根据循证医学的证据来预防性地使用抗生素及术前麻醉用药，有利于降低治疗费用及减少护理工作量。

16.快速康复外科如何选择优化麻醉方法？

在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外镇痛不仅可以镇痛，而且还有其他的优点，包括有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地镇痛等。神经阻滞是术后最有效的镇痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24～72h的硬膜外镇痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。有荟萃分析研究表明，使用硬膜外麻醉与全麻相比，可以使下肢手术术后并发症的发生率下降30%。

优化麻醉方案：快速康复外科要求的麻醉不仅仅只是加速患者在手术期间，还包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的不良反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分镇痛消除不适、加速术后功能重建等。研究结果显示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率而快速康复。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂（如地氟醚、七氟醚、芬太尼等），可使患者快速复苏，尽早进食及下床活动。大手术时采用全麻加硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，能减少术后相关的并发症，促进快速康复。因此优化麻醉方法是快速康复外科的重要组成部分之一。

17.快速康复外科如何减少手术应激？

手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活，将增加对器官功能的需求，可能导致术后器官功能的障碍。目前，最重要的减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗（如皮质激素、β受体阻滞药或促合成药物）。

使用局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失，然而局麻对炎性反应的抑制作用不大。微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应，但对控制神经内分泌代谢反应及分解代谢的优势较小。

在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素（常用地塞米松），可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有不良反应，可以促进病人从小手术中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。

有研究显示，围术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。围术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。

如果病人属高龄或营养不良，应通过营养支持、使用促合成药（氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等）以增加瘦组织的合成。已有不少的研究观察了危重高分解状态病人使用促合成药物的作用，如在烧伤儿童中使用生长激素，发现其具有可以间接发挥促进氮平衡，直接促进伤口愈合，以及减少住院日的作用。在危重病人中使用胰岛素可以降低病死率。

术后胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的一个重要原因，有证据表明术前口服或静脉使用糖类可以降低术后胰岛素抵抗的发生率。这一方法产生的临床益处仍有待于进一步地证实及阐明机制。由于这一方法简便、符合生理、价格低廉，是一个很有潜力的措施。

18.快速康复外科手术后处理有哪些注意点？

（1）合理地使用鼻胃管、引流管及导尿管：许多研究已证实，在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流。随机研究表明，在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中，常规使用引流管没有好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。乳腺切除术后放置的引流不应影响病人的出院，可以在院外进行观察治疗。

一般情况下，结肠切除术后24h不建议再使用导尿管，除非是直肠低位前切除，一般须置放3～4d。

（2）鼻胃管减压：以往腹部手术术前放置鼻胃管减压可以避免麻醉后术中术后呕吐物误吸，缓解腹胀，减轻吻合口张力，待胃肠功能完全恢复后（肛门排气排便后）才可拔除鼻胃管，一般都在术后3～5d才开始进流质饮食。而现有研究表明：腹部手术后肠麻痹过程短暂，术后6h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24h胃蠕动恢复正常。所以，依靠鼻胃管进行胃肠减压不是必须；相反，由于鼻胃管的放置可降低食管下段括约肌的张力，促进消化液反流，容易误吸而导致肺部并发症；而且因鼻胃管的压迫可致咽喉炎，患者会感到紧张、恐惧，还可影响咳嗽、咳痰，间接诱发肺部感染。快速康复外科不主张常规放置鼻胃管，除非术前有胃肠道梗阻。如果要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除（一般为1d），不必留置太久。

（3）导尿管：放置导尿管不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%。快速康复外科不主张常规放置导尿管，除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术。放置导尿管者术后也应尽早拔除，不宜留置太久。快速康复外科主张各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用。即使根据术中情况需放置引流管者，也应根据引流液的量、性质的改变而尽早给予拔除。避免放置时间过长引起相关的并发症或不适反应而延迟康复。

尽管腹腔或术野放置各种引流管对术后产生吻合口漏、术口积液积血等并发症的防治有很好的作用，但其可引起疼痛、增加患者术后心理障碍、影响患者早期活动和进食，从而延缓术后康复。如果手术技术精细、微创（显微外科、腔镜外科等技术的应用），缝合、止血技术可靠，大多数患者可以避免上述并发症的发生。

尽管各类导管仅在长期使用时才会发生并发症，但其明显地影响病人术后的活动，增加病人术后康复的心理障碍，因此，各类导管应选择性地使用，而不应作为常规使用。

（4）快速康复外科术后充分地镇痛治疗：充分镇痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法。尽管术后镇痛治疗已有很大的发展，如持续硬膜外镇痛、病人自控镇痛、多模式镇痛及使用NSAID类药等多种方法，但术后仍未能达到完全无痛，因此，术后镇痛的研究仍是一个重要课题。

FT要求必须有术后有效的疼痛管理。在硬膜外镇痛效果不足或移除硬膜管后患者仍需要镇痛时，要求尽量给予非甾体类镇痛药如布洛芬、痛立克等。研究表明，阿片类镇痛药除本身具有作用于消化道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外，还可以放大麻醉药物抑制肠蠕动的效应，使用非甾体类镇痛药的目的，一是取代部分阿片类镇痛药；二是取其减轻术后炎症反应的药理作用。

Wilmore等认为，大多数术后器官功能障碍及并发症与手术诱发的应激状态有关；而其中最常见的术后器官功能障碍就是术后肠麻痹。Kehlet的研究发现，通过持续阻断传入神经纤维可以阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应，减轻术后器官功能障碍；使用硬膜外腔给药或利用局部麻醉技术施行区域麻醉能够减弱垂体－肾上腺皮质－交感神经链对手术打击的反应，神经阻断可以改善术后氮平衡和葡萄糖不耐受的状况，促进早期康复。此外，胸段持续硬膜外镇痛阻断了来自腹腔脏器的抑制信号，减少交感神经输入，从而增加了消化道的血流量，相信这种机制与FT术后肠麻痹持续时间缩短有关；而且，局部或区域镇痛对抗应激的全身效应在下半身手术（下肢和盆腔）中的表现要比在上腹部和胸部手术中的表现明显；区域镇痛效果也通过肺功能改善、心血管并发症减少和疼痛缓解表现出来。Rodgers等通过Meta分析发现，区域镇痛与普通麻醉比较减少了30%的术后并发症。

（5）控制恶心呕吐及肠麻痹：不论是小手术或大手术，在快速康复计划中术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。为了达到这一目的，必须控制术后的恶心、呕吐及肠麻痹。使用5－羟色胺受体拮抗药、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用甲氧氯普胺（胃复安）常无效。研究表明，多途径地控制比单一使用止吐药更有效。

在镇痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生。

肠麻痹仍是导致术后恢复延迟的一个重要因素，并可以导致术后不适及腹胀、腹痛。在许多处理肠麻痹的方法中，持续硬膜外镇痛是最有效的措施，它除了提供很好的镇痛效果外，而且可以帮助控制肠麻痹。在2001年的一个研究中，腹部手术术后使用外周吗啡受体拮抗药可以减少恶心、呕吐及肠麻痹。进一步的研究也证实，使用作用于外周的阿片类受体拮抗药是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法，此方法简便有效且没有严重的不良反应。

（6）尽早活动和进食，防治术后肠麻痹：术后肠麻痹可导致恶心呕吐及腹胀、腹痛等不适反应，是术后康复延迟的一个重要因素。以往认为腹腔内手术后肠麻痹不可避免，需通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠道功能完全恢复时（肛门排气排便后），才经口进食，这通常已是术后3～5d。有研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已不是肠麻痹必需的处理方法，术后充分镇痛、术后早活动和早进食可取得更好效果。

术后充分镇痛（应尽量减少阿片类镇痛药的使用）可明显减少术后的应激反应，促进胃肠道蠕动恢复。

术后早期下床活动减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓的形成。

术后4h就允许口服适量的清流质营养辅助品，这不仅不增加患者的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复。有荟萃分析显示，早期恢复口服饮食（术后4h即可进清流质）可以减少腹胀、腹腔感染等并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率

（7）快速康复外科术后补液问题：手术日及术后的控制太多的液体输入是快速康复外科中需要重视的又一个问题。传统的方法中在手术当天一般输入3.5～5.0L液体，在随后的3～4d输入约2L／d，可能导致围术期体重增加3～6kg。组织水肿可引起胃肠道吻合口及切口的愈合。最近，证据表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。

全身麻醉时肌松药的使用或硬膜外麻醉时均可引起外周容量血管扩张，导致血管内容量相对不足及低血压，处理不当可产生不良影响。合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。

（8）护理、营养及下床活动：护理在快速康复外科具有重要地位，包括早期康复手术的心理护理，重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。有荟萃分析研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率。

另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持。

术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，其中充分地镇痛是早期下床活动的重要前提保证。术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。